etiopatogenia, diagnóstico y clasificación de la diabetes mellitus dr. jesús zacarías villarreal...

DIABETES MELLITUS Definición

Es un grupo de enfermedades metabólicas

caracterizadas por hiperglicemia la cual

es resultado de defectos en la secrecìón de

insulina, en la acción de la misma o en

ambos.

DIABETES MELLITUSDefinición

La Hiperglicemia crónica de la Diabetes

Mellitus se asocia a largo plazo con daño,

disfunción e insuficiencia de varios

órganos, especialmente los ojos, riñones,

nervios, corazón y vasos sanguíneos.

300 Millones

366 Millones

2025

2030*

135 Millones1995

30 Millones1985

EPIDEMIOLOGÍGA DE LA DIABETES MELLITUSEPIDEMIOLOGÍGA DE LA DIABETES MELLITUS

Prevalencia de la Diabetes Mellitus en el MundoPrevalencia de la Diabetes Mellitus en el Mundo

* DIABETES CARE 27:1047, 2004.

EPIDEMIOLOGÍA DE LA DIABETES MELLITUS

•En 1999 1.4% de las defunciones en el

mundo (56 millones) fueron debidas a

Diabetes Mellitus.

•En América se estima que este

porcentaje es de 5.1% (300,000

defunciones por año).

EPIDEMIOLOGÍA DE DIABETES MELLITUS

ENEC 1993Nacional: 8.2%

9.0%

6.9%

6.6%

6.4%

140 mg/dl

ENEC 2000Nacional: 10.9%

11.6%

9.8%

12.7%

11.2%126 mg/dl

Fuente: ENEC 1993 / ENSA 2000 / CNVE /SSA

Comparación regional de prevalencias de diabetes según ENEC 1993 ENSA 2000

PREVALENCIA DE

DIABETES MELLITUS

EN MÉXICO

EPIDEMIOLOGÍA DE LA

DIABETES MELLITUS

El riesgo de mortalidad es 3-4

veces mayor en hombres y

mujeres con Diabetes Mellitus.

Fuente: INEGI/DGEI-DG. EPID SSA.

*Datos preliminares.

1950Diarreas

Neumonías

Enf. 1ª Infancia

Diabetes

Accidentesy violencias

Cáncer

Enf.Corazón

%

Defunciones Defunciones

1999

051020 15

Paludismo

Accidentes

Cirrosis%

0 5 10 2015

TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE LAS CINCO TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE LAS CINCO PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE EN MÉXICOPRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE EN MÉXICO

COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES MELLITUS

Primera causa de:

• Amputaciones no traumáticas en Ms Is

• Ceguera en el adulto

• Insuficiencia renal crónica

PATOGENIA DE LA D.M.

Destrucción autoinmunede células (Deficiencia de insulina)

Resistencia tisular a laAcción de la insulina

Acción deficiente de la insulinaen los tejidos blanco

Metabolismo deficiente

Carbohidratos Grasas Proteínas

SÍNTOMAS DE LA HIPERGLICEMIA“MARCADA”

Poliuria

Polidipsia

Polifagia

Pérdida de peso

Visión Borrosa

Disminución del crecimiento

Susceptibilidad a ciertas infecciones

COMPLICACIONES AGUDAS DE D.M.

Cetoacidosis Diabética

Síndrome Hiperosmolar no Cetócico

COMPLICACIONES CRÓNICAS DE D.M.

MICROVASCULARES

Retinopatía Ceguera

Nefropatía I.R.C.

Neuropatía Periférica Úlceras en piesAmputacionesArt. Charcot

Autonómica Alt. G-IAlt. C.V.Alt. G-U (D.S.)

MACROVASCULARES Arteriosclerosis

CardiopatíaIsquémica

Enf. VascularPeriférica

A.C.V.

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE D.M.

• D.M. Tipo 1 (Destrucción células Deficiencia absoluta de

insulina)• Autoinmune• Idiopática

I. D.M. Tipo 2 (Resistencia a insulina Deficiencia en la secreción

de insulina)

(5 – 10 %)

(90 – 95 %)

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE D.M.

I. Otros tipos específicos• Defectos genéticos en la función de la célula

• Defectos genéticos en la acción de la insulina

• Enfermedades del páncreas exócrino

• Endocrinopatías

• Inducida por medicamentos o químicos

• Infecciones

• Formas raras de D.M. Inmunológica

• Síndromes genéticos asociados a D.M

II. D.M. Gestacional

MARCADORES DE LA D.M. Tipo 1

85-90% de los pacientes con hiperglicemia de ayuno

Anticuerpos Anti-Islote

Anticuerpos Anti-Insulina

Anticuerpos Anti-GAD 65

Anticuerpos Anti-Fosfatasas

de Tirosina (IA-2, IA-2

HLA DQA DQB DRB

GENÉTICA DE LA D.M. 1

– Relación antígenos clase II de histocompatibilidad mayor o HLA en Mexicanos del Noreste de

México:

• DR3, DR4, DR3/4: 90 %

• DR3/DR4 OR 12.42

• DQß no Asp codon 57: 77 %

• DQß*0201 OR 2.54

• DR3 asociado a DQß*0201 DR4 asociado a

DQß*0302

• DQß*0302 OR 9.01J.L. Ampudia, F.J. Lavalle, L. Cardenas XXXIV Reunión SMNE Ixtapa 1994

350

300

250

200

150

100

50

ICAIAA

MCB

GA

Respuesta de Insulina a la glucosa normal

Pérdida progresivade la respuestade insulina a glucosa

DiabetesFranca

Péptido-Cpresente

No Péptido-C

Años

¿Eventos precipitantes?

ICA +IAA +

CTGanormal

Mas

a cé

lula

s

(MC

B)

Glu

cosa

de

ayu

no

(GA

)

ETIOPATOGENIA D.M. 1

FACTORES PRECIPITANTES DE D.M. Tipo 1

• Virus: Parotiditis RetrovirusRubéola ReovirusCMV EMVCoxsackie B4,B5

A.Toxinas de la célula beta:Compuestos Nitrosos

VACOROtros?

CARACTERISTICAS DE LA Hx NATURAL DE LA D.M. Tipo 1

• La velocidad de destrucción de la célula es variable

Rápida: Niños y adolescentes

Lenta: Adultos

A. La cetoacidosis puede ser la primera

manifestación clínica

B. Más frecuente en niños y adolescentes, pero puede presentarse en cualquier edad.

C. La mayoría son delgados

CARACTERÍSTICAS DE LA Hx NATURAL DE D.M. Tipo 1

A. Son susceptibles a otras enfermedades autoinmunes

•Enf. Graves

•Tiroiditis de Hashimoto

•Enf. Addison

•Vitiligo

•Enf. Celíaca

•Hepatitis Autoinmune

•Miastenia Gravis

•Anemia Perniciosa

CARACTERISTICAS CLÍNICAS DE DIABETES MELLITUS Tipo 1 “Idiopática”

• No se conoce la etiología

• Tendencia a la Cetoacidosis

• Hereditaria

• La mayoría son de origen africano o asiático

• Ausencia de marcadores inmunológicos

• No asociada con antígenos HLA

PATOGENIA DE LA D.M. 2

Obesidad Factores Genéticos

Resistencia a insulina

D.M. 2

Disminución en lasecreción de insulina

RESISTENCIA A INSULINA EN D.M. 2

• Defectos del receptor

• Defectos post-receptor

• Defectos en el metabolismo de la glucosa

• Acúmulo de lípidos intracelulares

• Disfunción mitocondrial

DISFUNCIÓN MITOCONDRIAL

LÍPIDOS INTRACELULARES

Musculo Esqueletico CÉLULA

INSULINA

DM 2

R.I.

¿CUÁL ES EL ORIGEN DE LA

DISFUNCIÓN MITOCONDRIAL?

En la actividad del receptor PPAR-

Defecto -oxidación

Acúmulo de lípidos Intracelulares

( coactivador PGC-1)

HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES

GenéticaFactores adquiridos:

EnvejecimientoNutrición inadecuadaSedentarismo

ObesidadDislipidemiaHipertensiónDisfunción Endotelial

Normoglucemia HiperglucemiaIGAITC

AteroesclerosisECV

Retinopatía CegueraNefropatía IRCNeuropatía Amputación

Resistencia a la InsulinaDisfunción de la Célula

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA D.M. 2

A. Se asocia con una fuerte predisposición

genética (Poligénica).

B. La mayoría de los pacientes son obesos.

C. La Cetoacidosis es rara (infecciones,

stress).

D. Suele ser asintomática por varios años.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA D.M. 2

A. El riesgo para la enfermedad aumenta

con la edad, obesidad y sedentarismo

B. Ocurre con mayor frecuencia en

mujeres que tuvieron diabetes

gestacional, pacientes hipertensos o

con dislipidemias

C. Los marcadores inmunológicos son

negativos

III.- TIPOS ESPECÍFICOS DE D.M.

• DEFECTOS GENÉTICOS DE LA CÉLULA :

• MODY 3 (FNH-1. Cromosoma 12)• MODY 2 (Glucocinasa. Cromosoma 7)• MODY 1 (FNH-4. Cromosoma 20)• MODY 4 (Factor Promotor de Insulina-1

Comosoma 13)• MODY 5 (FNH-1. Cromosoma 17)• MODY 6 (Neuro D1. Cromosoma 2)• DNA Mitocondrial (Sordera)• Otros

•Inicio a edad temprana (< 25 años)•Se deben a disminución en la secreción de insulina•Herencia autosómica dominante•Se comportan como la D.M. Tipo 2

III.- TIPOS ESPECÍFICOS DE D.M.

A. DEFECTOS GENÉTICOS EN LA ACCIÓN DE INSULINA:

1. Resistencia a insulina tipo A

2. Leprecaunismo (fatal en la infancia)

3. Síndrome de Rabson-Mendenhall

(dientes, uñas, pineal)

4. Diabetes lipoatrófica (Post-receptor)

5. Otros

III.- TIPOS ESPECÍFICOS DE D.M.

• ENFERMEDADES DEL PÁNCREAS EXÓCRINO

1. Pancreatitis

2. Trauma / Pancreatectomía

3. Neoplasia

4. Fibrosis Quística

5. Hemocromatosis

6. Pancreatopatía Fribrocalculosa

A. ENDOCRINOPATÍAS

III.- TIPOS ESPECÍFICOS DE D.M.

1. Acromegalia

2. Síndrome de Cushing

3. Glucagonoma

4. Feocromocitoma

1. Hipertiroidismo

2. Somatostatinoma

3. Aldosteronoma

4. Otros

1. VACOR

2. Pentamidina

3. Ácido Nicotinico

4. Glucocorticoides

5. Hormona tiroidea

6. Diazóxido

III.- TIPOS ESPECÍFICOS DE D.M.

E. MEDICAMENTOS Y QUÍMICOS

• Agonistas adrenérgicos

• Tiazidas

• Hidantoinatos

-Interferon

• Otros

A. INFECCIONES

1. Rubéola

• CMV

• Otros (Parotiditis, Adenovirus)

III.- TIPOS ESPECÍFICOS DE D.M.

A. FORMAS INMUNOLÓGICAS “RARAS”.

1. Síndrome del hombre rígido

2. ACS Anti-receptor de la insulina

(Tipo B)

3. Otras

III.- TIPOS ESPECÍFICOS DE D.M.

A. OTROS SÍNDROMES GENÉTICOS ASOCIADOS CON D.M.

TIPOS ESPECÍFICOS DE D.M.

1. S. Down

2. S. Klinefelter

3. S. Turner

4. S. Wolfram

5. Ataxia de Friedreich

6. Corea de Huntington

1. S. Laurence Moon Biedl

2. Distrofia Miotónica

3. Porfiria

4. Prader – Willi

5. Otros

IV.- DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

Cualquier grado de intolerancia a la glucosa que inicia o se diagnostica por primera vez en el embarazo.

Prevalencia 1 – 14%

En México 7 – 10 %

PREDIABETES

• Glucosa en ayuno anormal (IGA)

• Intolerancia a la glucosa (ITG)

100 – 126 mg/dl (5.6 – 7.0 mmol/l)

Glucosa a 2 hr. >140 mg/dl (7.8 mmol/l)

pero < 200 mg/dl (11.1 mmol/l)

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA D.M.

1. Síntomas clásicos de D.M. más glucosa casual > 200 mg/dl (11.1 mmol/l)

1. Glucosa plasmática en ayuno >126.0 mg/dl (7 mmol/l)

1. Glucosa plasmática 2h después de *carga de

glucosa > 200 mg/dl (11.1 mmol/l)

*75 gm de glucosa anhídrica disuelta en agua

2 y 3 deben repetirse en otro día diferente para confirmar el diagnóstico de D.M.

CATEGORIAS DE ACUERDO A LA GLUCOSA DE AYUNO

Glucosa ayuno normal: <100 mg/dl

(5.6 mmol/l)

Glucosa ayuno anormal: 100–125 mg/dl

(5.6 – 6.9 mmol/l)

*Diabetes mellitus: > 126 mg/dl

(7.0 mmol/l)

* En dos días diferentes

(IGA)

CATEGORIAS DE ACUERDO A LA CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA

Normal: Glicemia 2 Hr post-carga <140 mg/dl (7.8 mmol/l)

Intolerancia a la Glucosa: Glicemia 2 hr. post-carga 140 – 199 mg/dl (7.8 – 11.1 mmol/l)

*Diabetes Mellitus: Glicemia 2 hr. post-carga >200 mg/dl (11.1 mmol/l)

*En dos ocasiones diferentes

DIAGNÓSTICO DE D.M. GESTACIONAL

DETECCIÓN: Glicemia >140 mg/dl 1 hr. Después de carga de glucosa

De 50 mg.

CONFIRMACIÓN:

Curva de Tolerancia a la Glucosa de 3 hrs. con 100 mg. de glucosa anhídrica

El diagnóstico se establece con 2 ó más valores anormales

Riesgo alto: en la primera visita prenatalRiesgo promedio: 24 – 28 semanas de gestación 6-8mes

Ayuno 951 hr. 1802 hr. 1553 hr. 140

Diabetes gestacional**

Tipo 1*

Tipo 2

Tipos específicos

Diabetes MellitusITGo

IGA

Regulación de glucosa normal

HiperglicemiaNormoglicemiaEstadios

Tipos No se requiereinsulina

Se requiereInsulina para

control

Se requiereInsulina para

vivir

TIPOS Y ESTADIOS DE LA D.M.

(Prediabetes)

**