estudio de los patrones circadianos de la presiÓn arterial en la enfermedad vascular cerebral...

ESTUDIO DE LOS PATRONES CIRCADIANOS DE LA PRESIÓN

ARTERIAL EN LA ENFERMEDAD

VASCULAR CEREBRAL

Departamento de Biología Molecular. Universidad de León

Tesis doctoral de Beatriz Ballesteros Del Río

INTRODUCCIÓN

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Importancia sociosanitaria.

* Prevalencia: 30%.

* Factor de riesgo cardiovascular.

* Modificable.

Kearny PM. Lancet.2005

Joint National Committee 7 Report. JAMA.2003

2003 WHO/ ISH.J Hypertens.2003

INTRODUCCIÓN

HTA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

- Prevalencia: 35-70%.

- Ictus isquémico / hemorrágico.- Primer evento / la recurrencia.

- El tratamiento reduce el riesgo de ictus.

MacMahon S. Lancet.1990

Staessen JA. Lancet.2001

Klungel OH. Stroke.2000

INTRODUCCIÓN

P.A. - FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL

Curvas idealizadas de autorregulación de FSC en normotensos e hipertensos. Adaptado de Strandgaard S, et al. Autorregulation of brain circulation in severe arterial hypertension.

BMJ 1973;1:507-510.  

INTRODUCCIÓN

RITMOS CIRCADIANOS

- Variabilidad de la PA. - Variabilidad circadiana.

* Dipper: > 10 mm Hg.

* Nodipper: 0-10 mm Hg.

* Dipper inverso, dipper extremo.

- Progresión de la lesión a órgano diana.

O’Brien E. Lancet. 1988

INTRODUCCIÓN

MONITORIZACIÓN AMBULATORIA DE P.A.

- Dispositivos MAPA. - PA ambulatoria y riesgo cardiovascular.

* Enfermedad cerebrovascular.

- Cohorte Ohasama- Ohkubo T. J Hypertension.2000

- PIUMA- Verdechia P. Hypertension.2000

- Syst-Eur- Staessen JA. JAMA.1999

INTRODUCCIÓN

SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO

- Sistema de regulación.

* HTA: Reajuste de receptores.

- Localización anatómica.

Cechetto DF. Brain Ress.1989

Sander D. Arch Neurol.1996

Kario K. Am J Hypertens.2002

OBJETIVOS

OBJETIVO PRINCIPAL

Estudio del comportamiento del ritmo circadiano de la PA tras una lesión isquémica cerebral.    

ESPECÍFICOS

1- Comportamiento de los valores PA en el ictus, y diferencias según el tipo de ictus.

2- Prevalencia de patrones circadianos en fase aguda del ictus, y las implicaciones sobre los mismos de las características del ictus.

3- Prevalencia de patrones circadianos en fase crónica del ictus, e influencias de las características del ictus.

4- Diferencias en los ritmos circadianos entre la fase aguda y la crónica, correlacionándolo con los subtipos de ictus.

5- Relaciones entre los ritmos circadianos y parámetros indicativos de lesión a órgano diana.

PACIENTES Y MÉTODOS

PACIENTES Y MÉTODOS

ÁMBITO DE ESTUDIO

- Área de Salud I de la provincia de León.- Sala de Neurología. Hospital de León.- Período: 27-0ctubre de 2001/ 20- Febrero de 2004.- Mayores de 18 años.- Diagnóstico de ictus isquémico.- Rankin ≤ 3- Consentimiento informado.

PACIENTES Y MÉTODOS

EXPLORACIONES Y TÉCNICAS

- Anamnesis.

- Examen clínico (Escala Escandinava).

- Datos antropométricos.

- Parámetros analíticos.

- ECG/Ecocardiograma.

- Estudios de imagen cerebral.

- Sistema arterial extracraneal: Eco-doppler.

- Sistema arterial intracraneal: Eco-doppler (IP).

PACIENTES Y MÉTODOS

CLASIFICACIÓN DE ICTUS

1- Clasificación nosológica.2- Clasificación clínica (OSCP). -TACI -PACI -LACI -POCI3- Lacunar-Territorial. Lacunares: Cerebro / Tronco del encéfalo4- Circulación implicada.5- Localización hemisférica.6- Córtex insular.

PACIENTES Y MÉTODOS

PARÁMETROS DE PA

1- PAS y PAD, al ingreso (esfingomanómetro portátil).

2- MAPA: * 4 registros: - Fase aguda: 24; 48h; 7 día. - Fase crónica: 4 semanas. - Sin tratamiento antihipertensivo. * PAS, PAD, PAM, diurnas y nocturnas. * Ritmo circadiano. * Presión de pulso.

PACIENTES Y MÉTODOS

CÁLCULO DE INCIDENCIAS

- Mantienen la categoría dipper en ambas fases.

- Se mantienen nodipper en ambas fases.

- Patrón dipper en fase aguda, y nodipper en fase crónica.

- Patrón nodipper en fase aguda y patrón dipper en fase crónica

RESULTADOS

RESULTADOS

PACIENTES

2 e xclu id os(n e g a tiva a p a rtic ip a r)

3 e xclu id os(e x itu s)

4 e xclu id os(M A P A

n o vá lid o)

7 6 p ac ie n tese va lu ad os

8 3 p a cie n tesin ic ia n e l es tu d io

8 5 p a cie n tesin c lu id os

RESULTADOS

DATOS ANTROPOMÉTRICOS

EDAD Media 69,18 años 17 pacientes <65 años; 27 entre 65-74; 32 ≥75 años

SEXO 42 H / 34 M

PESO Media 68,9±12,1 k Mujeres 64,3±11,3 k Hombres 72,7±11,5 kMedia ±DE

IMC Media 26,02±3,2 Mujeres 26 ±3,9 Hombres 26 ±3,5Media ±DE

RESULTADOS

FACTORES RIESGO CARDIOVASCULAR

HTA: 42,1 % (17H / 15M)

DM: 17,1 % (9H / 4M)

CARDIOPATÍA: 27,6% (9H / 12M)

DISLIPEMIA: 34,2% (16H / 10M)

TABACO: 23,6% (14H / 4M)

ALCOHOL: 11,8% (7H / 2M)

AIT/ICTUS: 18,4% (7H / 7M)

RESULTADOS

PARÁMETROS ANALÍTICOS

GLUCEMIA Media: 133,9±61 mg/dl

FIBRINÓGENO

Media: 446±147,8mg/dl

HEMATOCRITO

Media: 42,74%±0,5

HDL-colesterol Media: 53,88±15mg/dl

LDL-colesterol

Media: 113,1 ±32,2 mg/dl

COLESTEROL

Media: 200,6 ±46,6 mg/dl

TRIGLICÉRIDOS

Media: 120,6 ±52,2 mg/dl

Valores expresados en Media±DE* p<0,05

RESULTADOS

PARÁMETROS HEMODINÁMICOS

1- P.A. al ingreso PA sistólica :145,13±26,2 mm Hg PA diastólica : 81,11±15,4 mm HgMedia±DE

2- ECG-Ecocardiograma: 43,2%

- Hipertrofia VI: 51,5% (17)

- Arritmia (F.A): 36,3% (12)

- I.A.M.: 21,2% (7)

RESULTADOS

CLASIFICACIÓN DE ICTUS

1- NOSOLÓGICA

- Aterotrombótico 71,1%

- Cardioembólico 28,9%

2- CIRCULACIÓN

- Anterior 68,4%

- Posterior 31,6%

3- CLÍNICA

- PACI 21,1%

- TACI 21,1%

- POCI 22,4%

- LACI 35,5%

4- LACUNAR-TERRITORIAL

- Lacunares 50%

Cerebro 51,4% / Tronco 48,6%

- Territoriales 50%

6- HEMISFERIO

- Derecho 51,3%

- Izquierdo 48,7%

7- CÓRTEX

- No 68,4%

- Si 31,6%

RESULTADOS

VALORES DIURNOS DE PA

50

70

90

110

130

150

170

24 horas 48 horas 7 días 4 semanas

Mm

Hg

PAS Mínima Diurna PAS Media DiurnaPAS Máxima Diurna PAD Mínima Diurna

PAD Media Diurna PAD Máxima Diurna

P <0,05

RESULTADOS

DESCENSO PAS DIURNA

-18

-15

-12

-9

-6

-3

0

3

6

9

12

15

18

24 - 48 Horas 24 horas-7días 24 horas - 4 semanas

DIF

ER

EN

CIA

IA

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0

2

4

6

8

10

12

PO

RC

EN

TA

JE

JE

Diferencia Porcentaje

P < 0,05

RESULTADOS DESCENSO PAD DIURNA

-12

-9

-6

-3

0

3

6

9

12

24 - 48 Horas 24 horas-7 días 24 horas - 4semanas

DIF

ER

EN

CIA

ia

-12

-9

-6

-3

0

3

6

9

12

PO

RC

EN

TAJE

Ee

Diferencia Porcentaje

P < 0,05

RESULTADOS

VALORES NOCTURNOS DE PA

50

70

90

110

130

150

170

24 horas 48 horas 7 días 4 semanas

Mm

Hg

PAS Mínima Nocturna PAS Media Nocturna

PAS Máxima Nocturna PAD Mínima Nocturna

PAD Media Nocturna PAD Máxima Nocturna

P < 0,05

RESULTADOS

DESCENSO PAS NOCTURNA

-1 8

-1 5

-1 2

-9

-6

-3

0

3

6

9

1 2

1 5

1 8

2 4 - 4 8 H o r a s 2 4 h o r a s -7 d ía s 2 4 h o r a s - 4 s e m a n a sDIFE

RENC

IA

-1 2

-1 0

-8

-6

-4

-2

0

2

4

6

8

1 0

1 2

PORC

ENTA

JEJE

D ife r e n c ia P o r c e n ta je

P < 0,05

RESULTADOS

DESCENSO PAD NOCTURNA

-18

-15

-12

-9

-6

-3

0

3

6

9

12

15

18

24 - 48 Horas 24 horas-7 días 24 horas - 4 semanas

DIF

ER

EN

CIA

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0

2

4

6

8

10

12

PO

OR

CE

NT

AJE

Diferencia Porcentaje

P<0,05

RESULTADOS

VALORES DE P.A. EN EL ICTUS

Pacientes con y sin antecedentes de HTA

* Carlberg B. Stroke. 1993

* Morfis L. Stroke.1997

* Jain S. BMC Neurology.2004

* Orlandi G. Acta Neurol Scand.2000

RESULTADOS

PAS INGRESO - TIPO DE ICTUSMecanismo

Aterotrombótico 146±25 Cardioembólico 142±30

OSCP PACI 147 ±27 POCI 138±24

TACI 149±30 LACI 145±26

Lacunar 144,7± 26 Territorial 145,5±27,5

Circulación

Anterior 147±27 Posterior 136±23 p 0,09

Lacunares

Cerebro 150±27 Tronco 138,6±24 p 0,20

Hemisferio

Derecho 142,7 ±26,5 Izquierdo 147,4±27

Córtex Si 143,2±25,6 No 150±28,6

Valores expresados en mmHg . Media ± DE

RESULTADOS

PAD INGRESO-TIPO DE ICTUS

Mecanismo

Aterotrombótico 80,8±15 Cardioembólico 81,8 ±15

OSCP PACI 84 ±16,2 POCI 78,3 ±13,7

TACI 83 ±20,5 LACI 80±12,6

Lacunar 79,5 ± 13 Territorial 82,7 ±17

Circulación Anterior 83 ±16 Posterior 77 ±13 p 0,18

Lacunares Cerebro 81,7±12 Tronco 77±15 p 0,20

Hemisferio Derecho 78,6 ±13,2 Izquierdo 83,4 ±17

Córtex Si 80,4 ±14,5 No 82,7±15,5

Valores expresados en mmHg ±DE

RESULTADOS

P.A. AL INGRESO Y TIPO DE ICTUS

* Cechetto DF. Brain Ress.1989

* Pérez-Trepichio AD. Stroke.1993

* Giubilei F. Cerebrovasc Dis.1998

* Korpelainen JT. Stroke.1993

* Abboud H. J Hypertens.2006

RESULTADOS

FASE AGUDA PATRÓN CIRCADIANO PAS

OSCP

PACI 43,7% 56,2%

TACI 12,5% 87,5%

POCI 29,4% 70,5%

LACI 37% 62,9% p 0,24

LACUNARES

Cerebro 40 % 60%

Tronco 16,6% 83,3% p 0,11

CÓRTEX

SI 20,8% 79,1%

NO 36,5% 63,4% p 0,17

DIPPER NODIPPER

RESULTADOS

FASE AGUDA PATRÓN CIRCADIANO PAD

MECANISMO

ATEROTROMBÓTICO 57,4% 42,6%

CARDIOEMBÓLICO 31,8% 68,2% p 0,04

OSCP

PACI 50% 50%

TACI 25% 75%

POCI 58,8% 41,1%

LACI 59,2% 40,7% p 0,14

CÓRTEX

SI 33,3% 66,6%

NO 57,6% 42,3% p 0,04

DIPPER NODIPPER

RESULTADOS

FASE CRÓNICA PATRÓN CIRCADIANO PAS

CIRCULACIÓN

ANTERIOR 21,1% 78,8 %

POSTERIOR 45,8 % 54,1% p 0,02

LACUNARES

CEREBRO 21% 78,9%

TRONCO 55,5% 44,4% p 0,03

CÓRTEX

SI 12,5% 87,5%

NO 36,5% 63,4% p 0,03

DIPPER NODIPPER

RESULTADOS

FASE CRÓNICA PATRÓN CIRCADIANO PAD

OSCP

PACI 75% 25%

TACI 31,2% 68,7%

LACI 56,2% 43,7%

POCI 44,4% 55,5% p 0,08

HEMISFERIO

DERECHO 37,8% 62,1%

IZQUIERDO 61,5% 38,4% p 0,03

DIPPER NODIPPER

RESULTADOS

DIPPER PAS FASE AGUDA-CRÓNICA

0

20

40

60

80

100

Dip-Dip Nodip-Dip Nodip-Nodip Dip-Nodip

POR

CEN

TAJE

JE

CIRCULACIÓN ANTERIOR CIRCULACIÓN POSTERIOR

p 0,03

RESULTADOS

DIPPER PAS FASE AGUDA-CRÓNICA

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Dip-Dip Ndip-Dip Ndip-Ndip Dip-Ndip

PO

RC

EN

TAJ

EJ

E

LACUNAR TERRITORIAL

p 0,08

RESULTADOS

DIPPER PAS FASE AGUDA-CRÓNICA

0

10

20

30

40

50

60

70

80

D ip-D ip N dip-D ip N dip-N dip D ip-N dip

POR

CEN

TAJE

JE

C E R E B R O TR O N C O

p 0,05

RESULTADOS DIPPER PAS FASE AGUDA-CRÓNICA

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Dip-Dip Ndip-Dip Ndip-Ndip Dip-Ndip

PO

RC

EN

TA

JEJE

HEMISFERIO IZQUIERDO

HEMISFERIO DERECHO

P 0,03

RESULTADOS

DIPPER PAS FASE AGUDA-CRÓNICA

0

1 0

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

1 0 0

D ip -D ip N d ip -D ip N d ip -N d ip D ip -N d ip

PORC

ENTA

JE

C Ó R T E X S I C Ó R T E X N O

P=0,05

RESULTADOS

DIPPER PAD FASE AGUDA-CRÓNICA

0

20

40

60

80

100

Dip-Dip Ndip-Dip Ndip-Ndip Dip-Ndip

PO

RC

EN

TAJ

EJ

E

PACI TACI LACI POCI

p 0,05

RESULTADOS

RITMO CIRCADIANO - TIPO DE ICTUS

* Sander D. J Neurol.1995

* Sander D. Arch Neurol.1996

* Dawson SL. Stroke.1998

* Yamamoto Y. Cerebrovasc Dis.2005

* Fujishima S. Angiology.1996

* Kario K. Am J Hypertens.2002

RESULTADOS

P.A. - RECUPERACIÓN FUNCIONAL

EMPEORAN 127,5 128* 75,5 67

NO EMPEORAN 127,3 119 74 71

Diurna Nocturna Diurna Nocturna

PAD MediaPAS Media

Valores expresados en mmHg * p <0,05

RESULTADOS DIPPER- RECUPERACIÓN FUNCIONAL

Dipper

Sistólico 22 0 0

Nodipper sistólico

39 15 27,8%*

No empeoran Empeoran

N N %

Dipper diástólico

36 2 5,3%

Nodipper

diastólico25 13 34,2%*

* P <0,05

RESULTADOS

P.A.-RECUPERACIÓN FUNCIONAL

* Fournier A. Lancet.2001* Aslanyan S. Stroke.2003* Leonardi-Bee J. Stroke.2002* Abboud H. J Hypertens.2006* Sander D. Neurology.2001* Fujiwara N. J Hypertens.2005* Vemmos KN. J Hypertens.2003

RESULTADOS

DIPPER - RIESGO CARDIOVASCULAR

*p < 0,05

ESTENOSIS CAROTÍDEA

30-70% Nodipper (PAS)*

PP

56 mm Hg

IP

Nodipper (PAS)*

No diferencias

HVI No diferencias

LEUCOARAIOSIS No diferencias

CONCLUSIONES