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XXXII Jornadas SOLACI, Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, 11° Región Cono Sur, Abril, 2017

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO EN EL SCA

Dr. Rafael Portaluppi

Cardiología – Cardiología Intervencionista

XXXII Jornadas SOLACI, Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, 11° Región Cono Sur, Abril, 2017

Hospital Luis Vernaza Guayaquil - Ecuador

• Los Sindromes Coronarios Agudos Sin Elevación del ST (SCASEST) abarcan un grupo heterogéneo de pacientes que comparten un sustrato fisiopatológico similar con diferente gravedad y pronóstico, esto es, la posibilidad de progresión a infarto y/o muerte.

• La estratificación del riesgo isquémico podría dividirse en tres etapas sucesivas en el tiempo:

1.- Al momento del ingreso.

2.- Etapa intrahospitalaria.

3.- Prealta

AL MOMENTO DEL INGRESO

AL MOMENTO DEL INGRESO

XXXII Jornadas SOLACI, Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, 11° Región Cono Sur, Abril, 2017

XXXII Jornadas SOLACI, Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, 11° Región Cono Sur, Abril, 2017

• Prevalencia de SCA en el grupo de pacientes que se presenta con un síntoma sugerente:

• 5 – 10% SCACEST.

• 15 – 20% SCASEST.

• 10% AI.

• 15% otras condiciones cardíacas

• 50% sin patología cardíaca

• Cada herramienta tiene el mismo valor?

• La características clínicas por si solas, predicen pobremente la evolución a un IAM.

• La características clínicas por si solas, predicen pobremente la evolución a un IAM.

• La presencia de factores de riesgo tradicionales tienen un bajo valor predictivo

• La características clínicas por si solas, predicen pobremente la evolución a un IAM.

• La características clínicas por si solas, predicen pobremente la evolución a un IAM.

• La presencia de factores de riesgo tradicionales tienen un bajo valor predictivo

• El examen físico no discrimina pacientes con SCA de los sanos.

• Pruebas terapéuticas con nitratos o antiácidos.

• Pruebas terapéuticas con nitratos o antiacidos. NO SON ÚTILES

• Pruebas terapéuticas con nitratos o antiacidos. NO SON ÚTILES

• Prueba evocadora de isquemia negativa reciente.

• Pruebas terapéuticas con nitratos o antiacidos. NO SON ÚTILES

• Prueba evocadora de isquemia negativa reciente. TIENEN EXACTAMENTE EL MISMO RIESGO A LOS 30 DIAS DE SUFRIR UN EVENTO CV

• Coronariografía realizada en el pasado.

• Coronariografía realizada en el pasado.

PACIENTES CON CCG NORMALES TIENE 90% DE SOBREVIDA LIBRE DE ENFERMEDAD DE UN VASO, Y 98% DE SV LIBRE DE IAM DENTRO DE LOS 10 AÑOS POSTERIORES.

ECG

• Es la herramienta inicial más útil para evaluar el riesgo.

• Discrimina al paciente con SCACEST

• La presencia de cambios facilita el Dx.

• Puede localizar el área comprometida

• Cambios dinámicos del ECG aumentan el riesgo de un SCASEST de 25 a 73%, y de AI de 14 a 43%.

ECG

• Es la herramienta inicial más útil para evaluar el riesgo.

• Discrimina al paciente con SCACEST

• La presencia de cambios facilita el Dx.

• Puede localizar el área comprometida

• Cambios dinámicos del ECG aumentan el riesgo de un SCASEST de 25 a 73%, y de AI de 14 a 43%.

Sin embargo los SCASEST y la AI pueden no presentar cambios en el ECG o ser mínimos.

ECG

• Es la herramienta inicial más útil para evaluar el riesgo.

• Discrimina al paciente con SCACEST

• La presencia de cambios facilita el Dx.

• Puede localizar el área comprometida

• Cambios dinámicos del ECG aumentan el riesgo de un SCASEST de 25 a 73%, y de AI de 14 a 43%.

Sin embargo los SCASEST y la AI pueden no presentar cambios en el ECG o ser mínimos.

La tasa de clasificación o interpretación errónea de los ECG va del 5.9 al 29%

ECG

• Es la herramienta inicial más útil para evaluar el riesgo.

• Discrimina al paciente con SCACEST

• La presencia de cambios facilita el Dx.

• Puede localizar el área comprometida

• Cambios dinámicos del ECG aumentan el riesgo de un SCASEST de 25 a 73%, y de AI de 14 a 43%.

Sin embargo los SCASEST y la AI pueden no presentar cambios en el ECG o ser mínimos.

La tasa de clasificación o interpretación errónea de los ECG va del 5.9 al 29%

Pacientes con ECG normales tienen una incidencia del 5 al 28% de sufrir un SCA

BIOMARCADORES (cTn, T-I)

Son la piedra angular para evaluar el riesgo o realizar un Dx temprano de los SCA.

BIOMARCADORES (cTn, T-I)

Son la piedra angular para evaluar el riesgo o realizar un Dx temprano de los SCA.

Avances en las generaciones de cTn aumentaron la sensibilidad de las mismas.

BIOMARCADORES (cTn, T-I)

Son la piedra angular para evaluar el riesgo o realizar un Dx temprano de los SCA.

Avances en las generaciones de cTn aumentaron la sensibilidad de las mismas.

BIOMARCADORES (cTn, T-I)

Son la piedra angular para evaluar el riesgo o realizar un Dx temprano de los SCA.

Avances en las generaciones de cTn aumentaron la sensibilidad de las mismas.

BIOMARCADORES (cTn, T-I)

Son la piedra angular para evaluar el riesgo o realizar un Dx temprano de los SCA.

Avances en las generaciones de cTn aumentaron la sensibilidad de las mismas.

BIOMARCADORES (cTn, T-I)

Son la piedra angular para evaluar el riesgo o realizar un Dx temprano de los SCA.

Avances en las generaciones de cTn aumentaron la sensibilidad de las mismas.

BIOMARCADORES (cTn, T-I)

Son la piedra angular para evaluar el riesgo o realizar un Dx temprano de los SCA.

Avances en las generaciones de cTn aumentaron la sensibilidad de las mismas.

Incrementó la detección de IAM, con las consecuencias que ello conlleva en el manejo de este tipo de pacientes.

Por encima de 5 veces el punto de corte de TUS el VPP es alto, pero valores menores generan en la práctica clínica un reto en la confección del diagnóstico diferencial y podrían contrabalancear el beneficio de ellas.

No existen falsas elevaciones de TUS, todas ellas implican un mecanismo de injuria miocárdica y tienen un peor pronóstico que aquellos pacientes que no presentan elevación.

ESTRATEGIAS BASADAS EN TUS

• Se diseñaron y fueron testeadas en el escenario del departamento de Emergencia con la intención de minimizar el riesgo de un alta inapropiada, y en otros casos además, de una internación innecesaria.

Requiere de un Score de Riesgo para otorgar el alta definitiva.

Validado su uso para el Rule Out y Rule In. No requiere un Score clínico.

Estrategias recomendadas por la ESC

PROTOCOLOS DE DIAGNÓSTICO ACELERADO (ADP)

PROTOCOLOS DE DIAGNÓSTICO ACELERADO (ADP)

PROTOCOLOS DE DIAGNÓSTICO ACELERADO (ADP)

Diferentes Scores de Riesgo…

PROTOCOLOS DE DIAGNÓSTICO ACELERADO (ADP)

Más la asociación de biomarcadores negativos

PROTOCOLOS DE DIAGNÓSTICO ACELERADO (ADP)

PROTOCOLOS DE DIAGNÓSTICO ACELERADO (ADP)

PROTOCOLOS DE DIAGNÓSTICO ACELERADO (ADP)

PROTOCOLOS DE DIAGNÓSTICO ACELERADO (ADP)

PROTOCOLOS DE DIAGNÓSTICO ACELERADO (ADP)

PROTOCOLOS DE DIAGNÓSTICO ACELERADO (ADP)

-Toda estrategia para identificar el riesgo es complementaria a la evaluación clínica integral.

- Las estrategias están validadas para el escenario del SCA, y no descartan otras condiciones que pueden tener un desenlace catastrófico (Sind. Ao, TEP, neumonía)

AngioTAC Coronaria

Posee un VPN elevado

Sin embargo su VPP resultó bajo

Paciente ideal

Paciente ideal

Un tercio de los pacientes que se beneficiarian de esta estrategia no lo pueden hacer. Aparte: costos.

Hipodensidad evidenciada en la AngioTC tiene una sensibilidad y especificidad del 90% para detectar IAM

• Es poco práctico (tarda más de 6 hs su adquisición).

• Costos aun más elevados.

• Aun no está probado su uso en el escenario de los SCA.

OTROS ESTUDIOS NO INVASIVOS

Todas las estrategias basadas en biomarcadores son incapaces de detectar AI. - PEG pre alta. - ETT de reposo. - SPECT sestamibi-reposo - Pruebas evocadoras de isquemia en imágenes. - RMI

OTROS ESTUDIOS NO INVASIVOS

Todas las estrategias basadas en biomarcadores son incapaces de detectar AI. - PEG pre alta. - ETT de reposo. - SPECT sestamibi-reposo - Pruebas evocadoras de isquemia en imágenes. - RMI

Sin embargo la tasa de eventos a corto, mediano y largo plazo en pacientes identificados como de bajo riesgo cuando se usan estas herramientas y los DAP de manera aislada, son similares. Por lo que no hay evidencia de que agreguen valor al momento de identificar del riesgo.

ETAPA INTRAHOSPITALARIA

• Existen multiples puntajes de riesgo para evaluar el riesgo isquémico; los mas utilizados y validados son TIMI, GRACE y la estratificacion AHA/ACC.

ETAPA INTRAHOSPITALARIA

• El puntaje GRACE es uno de los que mejor poder discriminativo posee (area ROC 0,80). (3) Esto se basa en que se trata de una poblacion no seleccionada de mayor riesgo, se desarrollo en mas de 100.000 pacientes y, a diferencia de otros puntajes, incluye variables de presentacion clinica y de funcion renal.

ETAPA INTRAHOSPITALARIA

• El puntaje GRACE es uno de los que mejor poder discriminativo posee (area ROC 0,80). (3) Esto se basa en que se trata de una poblacion no seleccionada de mayor riesgo, se desarrollo en mas de 100.000 pacientes y, a diferencia de otros puntajes, incluye variables de presentacion clinica y de funcion renal.

ETAPA INTRAHOSPITALARIA

• El puntaje GRACE es uno de los que mejor poder discriminativo posee (area ROC 0,80). (3) Esto se basa en que se trata de una poblacion no seleccionada de mayor riesgo, se desarrollo en mas de 100.000 pacientes y, a diferencia de otros puntajes, incluye variables de presentacion clinica y de funcion renal.

ETAPA INTRAHOSPITALARIA

• El puntaje GRACE es uno de los que mejor poder discriminativo posee (area ROC 0,80). (3) Esto se basa en que se trata de una poblacion no seleccionada de mayor riesgo, se desarrollo en mas de 100.000 pacientes y, a diferencia de otros puntajes, incluye variables de presentacion clinica y de funcion renal.

ETAPA INTRAHOSPITALARIA

ETAPA INTRAHOSPITALARIA

SCORE DE RIESGO AHA

ETAPA INTRAHOSPITALARIA

SCORE TIMI

• Una vez ya intervenido el paciente (sea con tto invasivo o conservador), se debería evaluar el riesgo de eventos CV a mediano y largo plazo

ETAPA INTRAHOSPITALARIA

SCORE GRACE EVOLUTIVO

SCORE GRACE

SCORE GRACE

• Está dirigido hacia el grupo de pacientes que recibió tto médico, o para evaluar una coronariopatía estudiada pero no resuelta

RIESGO AL ALTA

RIESGO AL ALTA

Las pruebas con mayor redito para estratificar el riesgo son las que incluyen imagenes, como el ecocardiograma estres o perfusion coronaria. Las respuestas anormales (isquemia a baja carga, disfuncion de ventricular izquierda intraesfuerzo, defectos de perfusion extensos, etc.) permiten replantear una estrategia invasiva prealta.

GRACIAS POR SU ATENCIÓN