estados hipertensivos del embarazo

ESTADOS HIPERTENSIVOS EN

EL EMBARAZO

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IMPORTANCIA DE LOS EHE

Principal causa de mortalidad materna durante el embarazo

Elevada morbi-mortalidad fetal

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Estados hipertensivos en el embarazo

HIE (Hipertensión Inducida por el Embarazo) Preeclampsia (HIE+proteinuria+edemas) Eclampsia (eclampsia+convulsiones)

HTA crónica previa al embarazo HTA crónica previa al embarazo+HTA propia del

embarazo Preeclampsia sobreañadida Eclampsia sobreañadida

HTA tardía o transitoria

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Estados hipertensivos en el embarazo

HIE (Hipertensión Inducida por el Embarazo) Preeclampsia (HIE+proteinuria+edemas) Eclampsia (eclampsia+convulsiones)

HTA crónica previa al embarazo HTA crónica previa al embarazo+HTA propia del

embarazo Preeclampsia sobreañadida Eclampsia sobreañadida

HTA tardía o transitoria

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PREECLAMPSIA

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PREECLAMPSIA

• HTA +• PROTEINURIA +/-• EDEMAS

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Epidemiología

• 5-15% de gestaciones• Incidencia de eclampsia: 1/2000 partos• Casi exclusiva de nulíparas

– Gestantes muy jóvenes– Gestantes añosas

• Predisposición familiar

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Etiología

DESCONOCIDA Probablemente multifactorial Disminución de la perfusión placentaria Alteraciones maternales vasculares

preexistentes (HTA, enfermedad renal, sobrepeso, DM)

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Factores de riesgo

• Edad <20 años o >35 años• HTA previa• Hiperuricemia• Obesidad, alcoholismo, DM mal controlada• Gemelaridad, hidramnios• Cardiopatía, nefropatía. Estrés sociolaboral

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Fisiopatología

• Vasoconstricción arterial y aumento de la sensibilidad a la AGT II

• Aumento de la sensibilidad a sustancias presoras

• Aumento de la permeabilidad vascular

• Enfermedad vasoespástica• Activación de la coagulación

(CID)• Isquemia útero-placentaria• Lesión del endotelio vascular

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HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EMBARAZO

TA ≥ 140/90 mmHg en 2 determinaciones separadas al menos 4h después de la semana 20 de gestación

De referencia: TAs + 30 mmHg TAd + 15 mmHg

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PROTEINURIA

• ≥ 300 mg de proteína en orina de 24h

• 0,01 g/l (++ en tiras reactivas) en 2 muestras separadas al menos 4 horas

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EDEMA

• Afecta a maleolos, cara y manos• No ceden con el reposo• Sospechar si ganancia >500 g/semana entre

semanas 20-28 de gestación • Poco específicos

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EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

• HTA• PROTEINURIA• EDEMAS• MANIFESTACIONES CLÍNICAS

(Digestivas, Neurológicas, Visuales)• VALORACIÓN DEL ESTADO FETAL• HALLAZGOS DE LABORATORIO

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Criterios diagnósticos de preeclampsia severa

• CRITERIOS CLÍNICOS

• CRITERIOS ANALÍTICOS

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CRITERIOS CLÍNICOS

• Dolor epigástrico• Trastornos visuales• Cefalea que no responde al tratamiento

convencional• RCIU severo asociado• Cianosis o edema pulmonar• TAs ≥ 160 o TAd ≥ 110 mmHg en 2 ocasiones• Oliguria (< 400ml/24h)

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CRITERIOS ANALÍTICOS

• Trombopenia (<150000 plaquetas)

• Proteinuria (>5gr/24h o +++ en tira reactiva)

• Alteración de la función hepática (hipertransaminasemia)

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SÍNDROME HELLP

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Variante de la preeclampsia grave

• H. Hemólisis

• EL. Aumento de las transaminasas

• LP. Trombocitopenia

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Criterios analíticos de síndrome HEELP

• Hemólisis– Esquistocitos en sangre periférica– Bilirrubina > 1,2 mg/dl– LDH > 600– Ausencia de haptoglobina en plasma

• Enzimas hepáticas elevadas– G.O.T. > 70 UI/l– L.D.H. > 600 UI/l

• Plaquetopenia– Plaquetas < 100.000 cc

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Complicaciones

• Cardio-respiratorias: EAP, derrame pleural, síndrome distress respiratorio

• Renales: IRA• Hepáticas: infarto, hematoma subcapsular,

insuficiencia hepática• Coagulación: CID• Neurológicas: ictus, edema cerebral,

hemorragia, convulsiones• Anteparto 65%, Posparto 35 %

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ECLAMPSIA

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• PREECLAMPSIA +• CONVULSIONES TÓNICO-

CLÓNICAS

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Clínica • pródromos

– Preceden a las convulsiones (cefalea grave, náuseas, vómitos, irritabilidad, dolor epigástrico, trastornos visuales, mareos, oliguria, taquicardia…)

• Fase tónica– Contracción tónica de la musculatura– 30 segundos

• Fase clónica– Espasmos y relajaciones musculares– 2-3 minutos

• Estupor postcrítico– Duración variable

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Diagnóstico diferencial

• Epilepsia• Accidentes cerebrovasculares• Lesiones del SNC ocupantes de espacio• Infecciones del SNC

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TRATAMIENTO

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Tratamiento de los EHE

Terminación de la gestación Limitación: prematuridad del feto Indicación de terminación INMEDIATA de la

gestación HTA a partir de la semana 38 e inducción fácil HTA persistente o agravada a pesar del tto HTA cede con tto médico y reaparece Eclampsia, una vez finalizado el ataque convulsivo

y la paciente está consciente

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Preeclampsia leve

• Gestación a término: Finalizar gestación• Pretérmino: Tto conservador (control hospitalario

o ambulatorio)– Control materno-fetal– Frecuencia (2 controles /semana)– Objetivo de tto

• TAS 130-140 TAD 80-90– Tratamiento no farmacológico

• TAS 140/149 TAD 90-99

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Tratamiento farmacológico

• Metildopa• Hidralacina• Labetalol• Nifedipino• Contraindicados: Atenolol e IECAS

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PREECLAMSIA GRAVE

• Tratamiento hipotensor iv

• Tto. anticonvulsivantes iv

• Valoración del estado materno-fetal

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PREECLAMSIA GRAVE

• A término: Iniciar tto y finalizar gestación.• Pretérmino: Iniciar tto y nueva valoración.

– Finalizar gestación si no control de TA, pródromos de eclampsia, sufrimiento fetal agudo

– Si control con tto finalizar gestación si >= 34 semanas. Si <= 34 semanas CCT

– Vía parto VAGINAL

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Tratamiento farmacológico

• Control de la hipertensión:– LABETALOL– HIDRALACINA

• Prevención y tratamiento de las convulsiones: SULFATO DE MAGNESIO

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Manejo postparto

• Resolución de la preeclampsia en 24-48h postparto

• Indicador de resolución: Aumento de diuresis espontánea

• Normalización progresiva de todas las alteraciones analíticas y clínicas

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SÍNDROME DE HELLP

• Tratamiento

– Dexametasona 10 mg /12 h iv

– Resto similar a preeclampsia grave/ eclampsia (tto hipotensor y anticonvulsivante)

– Finalización del parto

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Fármacos hipotensores

• Metildopa – Simpaticolítico (inhibición de la producción de

noradrenalina)– Posología: 250mg/12h

• Labetalol (trandate®)– α-β bloqueante– 10-20 mgr, repetir cada 10 min hasta un

máximo de 200 mgr

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Fármacos hipotensores

• Hidralazina (Nepresol®)– Acción directa inespecífica sobre el músculo liso

de los vasos → vasodilatación y ↓RPT– Bolos I.V. lentos de 5mgr cada 20 min hasta un

máximo de 20mg, continuar con perfusión continua de 3-10 mgr/h

• Diazóxido – Mismo efecto que la hidralazina– Dosis 300mg iv

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• Propranolol, atenolol– Β-bloqueante (hipoTA, ↓GC, ↓FC, ↓contractilidad)– Aumento del riesgo de aborto y parto prematuro

CONTRAINDICADOS

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Fármacos anticonvulsivantes

• Diazepam (Valium®) – Sedante con acción anticonvulsivante– Dosis 10mg iv– Inocuo para el feto (hipotonía)

• Sulfato de magnesio (Sulmetín®)– 3 ampollas (4,5gr) en 100 ml de glucosado 5% a

pasar en 15-20 min, continuar con perfusión de 1-2 gr/h

– vigilar toxicidad

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Estados hipertensivos en el embarazo

HIE (Hipertensión Inducida por el Embarazo) Preeclampsia (HIE+proteinuria+edemas) Eclampsia (eclampsia+convulsiones)

HTA crónica previa al embarazo HTA crónica previa al embarazo+HTA propia del

embarazo Preeclampsia sobreañadida Eclampsia sobreañadida

HTA tardía o transitoria

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HTA CRÓNICA PREVIA AL EMBARAZO

• TA ≥ 140/90 mmHg antes del embarazo o antes de la semana 20 de embarazo

• Predisposición a eclampsia y preeclampsia

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Etiología

• Enfermedad hipertensiva– HTA esencial– Enf vascular-renal– Coartación aórtica– Aldosteronismo 1º– feocromocitoma

• Enfermedades renales y del tracto urinario– Glomerulonefritis– Pielonefritis– LES– Esclerodermia – PAN– Fallo renal agudo– Poliquistosis renal– Nefropatía diabética

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HTA CRÓNICA PREVIA AL EMBARAZO+HTA PROPIA DEL EMBARAZO

• 15-20% de gestantes con HTA previa• Elevación súbita de la TA y proteinuria• Pronóstico grave• RCIU y prematuridad

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Humanidad

Imparcialidad

Neutralidad

Independencia

Voluntariado

Unidad

Universalidad