¿está infrautilizada la cirugía coronaria en españa?

Dr. Gonzalo Aldámiz-echevarriaServicio de Cirugía Cardiaca

¿Está infrautilizada la Cirugía Coronaria en

España?

Recuerdo Recuerdo históricohistórico revascularización revascularización coronariacoronaria

2 procedimientos que buscan el mismo objetivo PERO por diferentes vías: NO son equiparables

NOBLEBEST

• 7 cardiólogos clínicos• 7 hemodinamistas• 7 cirujanos cardiacos

Velazquez EJ et al. N Engl J Med 2016;374:1511-1520

En pacientes con miocardiopatía isquémica, la revascularización quirúrgica asociada a tto. Médico se relaciona con una disminución significativa de:

•la mortalidad global•la mortalidad cardiovascular•la mortalidad global u hospitalización

Original ArticleCoronary-Artery Bypass Surgery in Patients with

Ischemic CardiomyopathySTICH trial 10 años

The risk of death from any cause was significantly lower in the CABG group than in the PCI group (hazard ratio [HR]: 0.65; 95% confidence interval [CI]: 0.43 to 0.98; p = 0.039).

La diferencia en mortalidad es aún más evidente en scores intermedios o altos

•La incidencia de IAM es muy muy llamativa: casi el triple

•Stroke: incremento perioperatorio pero sin diferencias significativas en seguimiento

•Incremento 23% mortalidad de cualquier causa (123/903 vs 97/897)•Mortalidad cardiovascular 9,6% vs 5,8% (p= 0.008)•Mortalidad cardiaca: 9% vs 5% (p = 0.003)•Mortalidad por IAM: 36 vs 4, 29,3% vs 4,1%

Diferencias mortalidad PCI vs CABG

Causes of Death Following PCI Versus CABG in Complex CAD

Mortalidad cardiovascular:

•49,4% en CABG

•68% en PCI, básicamente por un incremento de 10 veces la incidencia de muerte por IAM en el grupo PCI

Estudio NORSTENT: Clinical Outcomes.

Bønaa KH et al. N Engl J Med 2016;375:1242-1252

La única diferencia entre BMS y DES es el nº de revascularizaciones. La mortalidad y el IAM es el mismo

Angioplastie coronarienne

Pontage coronarien

Total

Allemagne 367,7 67,7 435,4Hongrie 234,0 91,0 325,0Autriche 258,8 45,2 304,0Pays-Bas 241,1 54,4 295,5Belgique 223,6 64,4 288,0Estonie 241,4 31,7 273,1Israël 228,9 38,0 266,9Norvège 212,1 44,0 256,1Islande 198,4 57,1 255,5Rép. tchèque 201,4 50,1 251,5Suisse 195,5 49,4 244,9Danemark 172,6 71,1 243,7France 213,2 30,0 243,2Italie 204,1 36,3 240,4Pologne 180,8 58,8 239,6Etats-Unis 156,6 79,0 235,6Suède 192,6 32,2 224,8Australie 166,0 53,8 219,8OCDE31 174,9 44,5 219,3Canada 157,9 56,1 214,0Finlande 166,6 43,3 209,9Luxembourg 163,7 43,0 206,7Slovénie 161,5 34,5 196,0Turquie 114,0 67,0 181,0

Nouvelle-Zélande 127,2 41,2 168,4Portugal 118,9 39,9 158,8Royaume-Uni 124,5 28,7 153,2Espagne 126,0 17,8 143,8Irlande 111,6 20,6 132,2Corée 118,1 6,1 124,2Chili 39,2 22,5 61,7Mexique 2,6 3,8 6,4OCDE31 174,9 44,5 219,3

Para equipararnos a la media de la OCDE:

-PCI aumentar 39%

-CABG aumentar 150%

Media en Ontario Canada, PCI/CABG 2,7 (2011)

+/- 5.000/millón habitantes

+/- 3600/millón habitantes

+/- 1.300/millón habitantes

Gerber et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:122

Revascularización coronaria: USA

En 2011, se realizaron 325.000 PCI en pacientes Medicare

+/- 50% fueron electivas: +/-170.000

72.911 (50,4%): apropiadas54.988 (38%): “uncertain”16.838 (11,6%): inapropiadas

Overuse has been described as the provision of treatments that provide zero or negligible benefit to patients, potentially exposing them to the risk of harm.

© 2016 by the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association, Inc. . Publicadopor American Heart Association.

2

Figure 1Coronary Artery Bypass Grafting Is Currently Underutilized.Arsalan, Mani; Mack, Michael

Circulation. 133(10):1036-1045, March 8, 2016.DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.018032

Ratio PCI/CABG USA: 3:1

• El número de CABG se ha mantenido estable en los últimos 3 años

• Disminución progresiva del número de PCI en los últimos 3 años

Artículo especialCirugía cardiovascular en España en el año 2013. Registro de intervenciones de la Sociedad Española de Cirugía Torácica-CardiovascularJuan Bustamante-Munguira∗, Tomasa Centella y Fernando Hornero

Cir Cardiov. 2014;21(4):271–285

4.912/46 millones= 106 cirugía coronarias/millón

Tasas de Revascularización Coronaria / millón de hab.ESPAÑA

4,45,3

5,9

9,1

10,8

12

13,5

1213 13 13,2

7

•Edad•Diabetes•Función ventricular•Co-morbilidades: EPOC, Obesidad, IRC,vasculopatíaperiférica…•“Frailty”•Esperanza de vida

Respondieron 105 Unidades, querepresentan el 85% del total de PCI enEspaña

PCI ad hoc:

48.257/67.811= 71%

FJD: 430.000 habitantesatendidos en el Hospital y endos centros de especialidades

PCI CABG Ratio2013 557 62 8,92014 517 53 9,72015 525 67 7,83Total 1.599 182 8,7

Quironsalud Albacete: 400.000-450.000 habitantes atendidos en elHospital General de Albacete

PCI CABG Ratio2013 820 49 16,732014 860 35 24,52015 840 37 22,7Total 2.520 121 20,8

Cirujanos

Paciente

Intervencionistas

Cuidados cardiológicos clásicos

Reorganizar en forma de líneas de Prestación

§ Revascularización miocárdica(Cardiólogo Ambulatorio, Cardiólogo Hospitalario, Intervencionista, Cirujano CV, Imagen,

anestesia, )

§ Valvulopatía Mitral(Cardiólogo Clínico, Intervencionista, Cirujano CV, Imagen, anestesia, electrofisiología)

§ Valvulopatía Aórtica(Cardiólogo Clínico, Intervencionista, Cirujano CV, Imagen, anestesia,)

§ Aorta Toracoabdominal(Intervencionista, Cirujano CV, Cirujano Vascular, Intensivos, Imagen, anestesia,)

§ Insuficiencia Cardiaca(Cardiólogo Unidad ICC, Electrofisiólogo, Cirujano, Intervencionista, Unidad asistencia ventricular)

§ Arritmología(Cardiólogo Clínico, Intervencionista, Electrofisiólogo, CVSurgery)

Courtesy Volkmar Falk (modificado)

¿Está infrautilizada la Cirugía Coronaria en España?