espondilolistesis degenerativa

ESPONDILOLISTESIS DEGENERATIVA

Dra. Camila Azócar Sanhueza

Residente Ortopedia y Traumatología

Universidad de Chile

Clínica las Condes – Equipo de Columna

Diciembre 2014

Referencias . . .

Definición• Junghanns 1930 Pseudoespondiloistesis (traslación) sin

anomalía identificable en arco posterior• MacNab 1950 Espondilolistesis con arco neural intacto

(diferencia de la del niño por lisis ístmica)• Newman 1963 “Espondilolistesis degenerativa”

• Describe la fisiopatología asociada a artrosis de facetas

Deslizamiento hacia anterior de una vértebra con respecto a la vértebra inferior, sin lisis ístmica

Definición

“Desplazamiento anterior de una vértebra sobre la subyacente, adquirido, asociado a cambios degenerativos y en ausencia de

defectos de arco posterior”

Epidemiología• > 40 años Aumenta con edad• Sexo femenino (4:1)• Segmento más afectado L4-L5• Dolor lumbar

• 7,5% hombres >50 años• 16,7% nulíparas, 28% multíparas >50 años Laxitud ligamentaria

• Iguchi et al. 8,7% población oriental• 66% un nivel• 30% retrolistesis L2-L3; sin diferencia por sexo

• Valkenburg et al. 10%; no todos con dolor• 35% polimorfismo colágeno IX Predisposición genética

Fisiopatología• Degeneración discal Afección primaria

• Segmento móvil microinestabilidad

• Cambios Restablecer estabilidad• Osteofitos• Esclerosis subcondral• Hipertrofia y osificación ligamentaria

• Hipertrofia ligamento amarillo

• Artrosis facetaria hipertrófica

Disminución del espacio del canal raquídeo y compresión central u lateral de las raíces

Lesiones Degenerativas

• Carillas articulares• Subluxación• Sagitalización

• Love et al remodelación artrósica

• Osteofitos• 60 – 89% quistes articulares

Clínica• Similar a raquiestenosis sin espondilolistesis

Claudicación neural intermitente

Dolor facetario/lumbalgia

Dolor radicular

Clínica• Lumbalgia mecánica 90%• Lumbociatica 45 – 50% Episodios• CNI 42 – 82% de dolor con

• Sd cauda equina 5% posterior CNI• Alteración esfínter insidioso

• Examen físico• Movilidad conservada MCGregor et al. disminuida• Postura en flexión de caderas• Escalón en apófisis espinosas• Asociado a escoliosis degenerativa

Ojo con artrosis de cadera (11-17%)

Imagenología• Rx AP-L columna lumbar y pelvis de pie• Rx columna lumbar dinámicas (flexión y extensión)

grado de movilidad• Inestable Desplazamiento > 2 – 5mm

• TAC Morfología: articulaciones, pedículos, otras causas de compresión

• RM Morfología partes blandas: quistes, alteración discal, hipertrofia del ligamento amarillo• Mejor examen para constatar estenosis asociada

Historia Natural• 20 – 30% progresa

• <30% vertebra subyacente• Matsunaga et al. Progresión 34% pacientes

• Dolor mejora al colapsar disco• Pacientes con sintomatología neurológica empeoran (83%)

• Progresión desplazamiento no se correlaciona con síntomas

• Factor predictivo de desplazamiento altura del disco

La mayoría de los pacientes sin déficit neurológico responderán al tratamiento conservador

Pacientes con sintomatología neurológica progresarán en ausencia de cirugía

Tratamiento ConservadorSimilar a tratamiento de

estenosis sin espondilolistesis

• AINEs

• Corticoides

• KNT ejercicios aeróbicos• Baja de peso

Tratamiento Quirúrgico

• 10 – 15% son candidatos• Indicaciones

• Cauda equina/ alteración esfínteres• Déficit motor progresivo• Dolor o claudicación progresivo incapacitante, que altera vida

diaria con 3 meses de tratamiento médico sin respuesta

Objetivo: descompresión• Fusión?• Instrumentación?

Tratamiento Quirúrgico

Resultados de las distintas técnicas . . .

Descompresión• Lombardi et al. 47 pacientes

• Buenos y excelentes• 33% facetectomía total• 80% preservación de facetas• 90% asociado a fusión intertransversa

• Johnsson et al.• 65% espondilolistesis postop resultados pobres

Artrodesis Posterolateral sin Instrumentación

• Herkowitz et al 20 pacientes• Comparado con grupo descompresión

• Mejores resultados• Menor progresión• 36% pseudoaartrosis Buenos resultados clínicos

• Postacchini et al. 16 pacientes• Comparado con grupo descompresión• Resultados significativamente mejor en grupo artrodesis

Artrodesis Posterolateral Instrumentada

• Zdeblick et al 124 pacientes (56 degenerativa)• Menor tasa de pseudoartrosis en grupo instrumentado

• Bridwell et al. 44 pacientes• Grupos descompresión, descompresión + artrodesis no

instrumentada y descompresión + artrodesis instrumentada• Instrumentada:

• Mejor tasa de fusión• Mejor outcomes funcionales• Mejor balance sagital

Artrodesis Posterolateral Instrumentada

• Mardjetko et al. Metanálisis• Buenos resultados 69% descompresión v/s 90% + artrodesis• Sin diferencia estadística con la instrumentación (clínica)• Menor tasa de pseudoartrosis en instrumentada

• Yuan et al. Cohorte historica 2.684 pacientes• Mejor tasa de fusión en intrumentada• Mejor outcome funcional

• Fischgrund et al ECCR 67 pacientes• Sin diferencia estadística según instrumentación resultados

clínicos• Mayor tasa de fusión No altera el outcome funcional

Instrumentación:Mejora tasa de artrodesis

No altera outcome funcionalLargo plazo

Pacientes con pseudoartrosis deterioran sus outcomes funcionales

Artrodesis Posterolateral Instrumentada

Instrumentación posterior• Altura del disco >2mm • Grado de cifosis Hipolordosis • Escoliosis degenerativa Para corrección de la deformidad• Grado inestabilidad >5mm desplazamiento en Rx dinámicas o con

soporte lumbar• Grado listesis >50%• Laminectomía previa• Enfermedad del disco adyacente • Extensión de la descompresión >50% de la faceta• Corrección de la listesis ALIF• Stock óseo

ALIF• Inou et al. Mejora inestabilidad, descomprime

• Recupera altura disco intervertebral• Menores 60 años con lesión en 1 nivel

• Satomi et al. 27 pacientes ALIF v/s 14 pacientes instrumentación posterior• Mejores resultados ALIF, no significativo• En etapas tempranas En etapas avanzadas osteofitos

comprimen (mejores resultados con instrumentación posterior)

• Takahashi et al. Resultados satisfactorios 76% a los 10 años• Independiente edad de Cx buenos resultados hasta los 65 años

Recomendación Asociado a instrumentación posterior

>50% desliazamientoNecesidad de recuperar lordosis

Resumen• Mujeres 66 años promedio• 2/3 tendrán evolución benigna con buena respuesta a

tratamiento médico• Crisis autolimitadas de dolor lumbar

• 1/3 progresara• Sintomas neurológicos, dolor intratable

• Tratamiento quirúrgico descompresión y liberación estructuras neurales