errores y aciertos 2013

La Medicina Interna La Medicina Interna morirá algún día? morirá algún día?

Errores y aciertosErrores y aciertos

J. NuñezJ. Nuñez

““Si algún día llegasen a Si algún día llegasen a contar mi historia contar mi historia permítanme decirles que permítanme decirles que caminé con gigantes”. caminé con gigantes”. OdiseoOdiseo

1.Hasta en el sol hay manchas Una paciente de 50 años con cuadro anémico edematoso

+cefalea y hepatoesplenomegalia con estancia prolongada de 3 semanas se convirtió en caso problema.

Se había pensado en una discrasia sanguìnea. El resultado de Inmuno-globulinas segùn Dr. Cantella resultò ser normal.

La paciente pidió retiro voluntario al agregarse dolor osteomuscular generalizado.

A la semana siguiente el Jefe del Servicio nos leyó a todos la carta de disculpas del Dr. Cantella porque la muestra había sido ultrafiltrada llevando a error. En realidad las Ig M estaban elevadas con Dx de Macroglobulinemia de Waldestron.

Lo curioso es que inmediatamente uno de los internps refirió que cuando la llevó al Oftalmólogo para fundoscopía le había referido que era sugestivo de la Enf.Waldestron.

Qué es la Medicina Interna? Características

De acuerdo con la American Board of Internal Medicine, la Medicina Interna es una ciencia clínica, central a las especialidades de la medicina y la cirugía que se ocupa de la salud y enfermedad en adolescentes y adultos.

William Osler, el gran maestro de la Medicina Interna estadounidense y mundial, predijo en 1897 que durante el siglo XX, la Medicina Interna sería la especialidad médica más completa, más solicitada y más gratificante. Esta predicción fue valida para los dos tercio iniciales del siglo XX, durante los cuales el internista ocupó los cargos de máximo rango tanto en los hospitales como en la Universidad.

Sin embargo en el último tercio del siglo que acaba de finalizar, la Medicina Interna ha experimentado crecientes dificultades para perfilar su identidad y su limites, con el desarrollo de las especialidades médicas.

Cualidades del Internista El internista fue definido por Osler como un médico generalista, plural y

distinguido, que se ha formado en el desarrollo de determinadas aptitudes necesarias para el diagnóstico y tratamiento del hombre enfermo.

Se caracteriza por: 1. Habilidad en conseguir la información clínica precisa en la anamnesis y

exploración física para orientar el diagnóstico. 2. Capacidad de síntesis de la información para estructurar un diagnóstico

primero sindrómico y después específico. 3. Aptitud para determinar la secuencia más apropiada de exploraciones

complementarias. 4. Capacidad para orientar o establecer el tratamiento más adecuado.

Estas características que son difíciles de conseguir, requieren un aprendizaje prolongado y esfuerzo continuo para incorporar los avances médicos que se producen día a día. El médico internista sacrifica un conocimiento profundo de determinadas áreas por tener una visión global de las entidades morbosas y del hombre enfermo, proporcionándole a todos sus pacientes una asistencia integral.

La destreza del clínico: SKILL Formación profesional:cultura médica Cualidades personales: Memoria, intuición,

teoría-práctica,razonamiento clínico,sutileza. Cada uno es resultado de la influencia de su época. Medicina Clásica-Experiencia: Arte Medicina Científica (Fisiopatología): Medicina Cibernética:Medicina según la evidencia-

Algoritmos-Criterios de probabilidad Toma de decisiones:en Dgtico y Tratamiento

capacidad para la autocorrección en los procesos del pensamiento y el criterio clínico

Factores que influyen:Internista

Skill clinician

Pcte. de 52 años de edad con Dx de AR-Osteoporosis en corticoterapia crónica a dosis bajas con HC de caída 15 días antes presentando gonartralgia derecha.La ve MP sin mejoría.

Acude a Essalud por incremento de gonartralgia,tumefacción y limitación funcional.

Al ex. había dolor exquisito y tumefacción moderada de rodilla D sin rubor ni calor. Hgr. N En EMG le realizan Artrocentesis Líq articular claro desechado Recibió ATBS

2.Historia clínica

Demoró 15 días HC verdadera

Artritis séptica vs Abscesos de muslo

The venerable adage that careful history taking and physical examination usually lead to the correct diagnosis is especially true in perplexing cases. Unfortunately, because of advances in medical technology and specialized diagnostic tests, physicians have begun to place less emphasis on these skills. Despite the methodical evaluation of this patient by his physicians, the diagnosis remained elusive.

Diagnóstico por HC

3.Examen Fìsico -Ventajas de la rotación de Médicos

Pte. de 61 años con Dgtico de TBCP miliar con Trto. Esquema 1(tos)

Ingresó a Medicina por diarrea y dolor abdominal.

Me llamó la atención atención que no mejorara con Tratamiento.Al examen había adenopatías cervicales der. Quise Dc. Linfoma vs TBC intestinal.BK todos negativos

Roth 2003

La Rx Tórax ya no es lo mejor?

TAC

Informe tomográfico

ANA ANCA-VIH negativos

P Hep-marcadores tumorales

Se pidió Bx pulmonar. Cir Tórax sacó ganglio. AP-Dx carcinoma

epidermoide

4. Laboratorio

Paciente de 31 años con HC de 6 meses caracterizada por cansancio y palidez.

Derivado de CS por Hb de 6 gr%,ictericia leve y esplenomegalia leve por Ecografía. Fs. vitales.PA 120/80 P: 88X” en reposo.

I.D.: Anemia severa dc Anemia hemolítica Pasa a Medicina con indicación de

transfusión de 2 paq de GR.

Anemia EAD. En EMG

Suspendí GR y pedimos urgente set para confirmar Hemólisis

Por alto gasto se colocó GR A revisar P.Coombs-- débil + .Se dió PDN

5.Laboratorio

Pcte. de 20 años con cuadro de cefalea y obnubilación,sin antecedentes.

Se realizó PL y por las caracteristicas se diagnósticó Meningoencefalitis bacteriana iniciándose tratamiento con Ceftriaxona.

Me llamó la atención el Gram y que no mejorara agregándose fiebre. Solicitamos nueva PL para dc TBC

Exámenes de Lab.

LCR 1 2 0 1 2 10

Rx Tórax en EMG

LCR 1 21 12 10

LCR a los 6d en Piso

6.Hallazgos

Hallazgos

Pcte de 59 años.DM2 sin Trto. Con cuadro de 15 días de tos productiva y

fiebre.Recibió Penicilina IM sin mejoría. Acude por EMG.Al examen crépitos tercio

sup derecho Diagnòstico en EMG de NAC.Pasa a

Medicina con Ceftazidime Cipro Amikacina Hgma leu 8,ooo ab 0 En EMG le habían pedido Rx Tórax PA+Lat Llamó la atención la Rx .BK saldría +++

Conviene mirar hacia arriba

7.Hallazgos

Pcte de 60 años con DVC antiguo el 2005 con hemiparesia izquierda. HTA DM2 e Ins Renal Cr leve-moderada. Ingresó derivado de Moquegua por cuadro confusional .

Por la sospecha de DVC recurrente conversamos con Neurólogo quien ratifica nuestro Dx de Encefalopatía tóxico-metabólica por Urosepsis.

Al examen REG algo bradipsiquico.No frote. Por protocolo pedimos Rx de Tórax.

Medir el ICT

Biopsia de pericardio

8. Espóndilodisciitis

Pcte de 57 años con lumbalgia hace 6 meses. Ant. TBC pleural a los 27 a.

Manejado por Neurocirugía. Se toma RMN Informe:Espóndilodisciitis L1-L5

Ingresa por Emergencia con lumbo-ciatalgia aguda y febrícula.Pasa a Medicina con dc Mal de Pott.

Se pide TEM e Ic NEC para Biopsia.

TEM JQJ 17-5-13

Informe TEM

BKs negativos.Biopsia Dx?

Impasse.Acuerdo nueva TEM 5-7 +Junta médica NEC NMO MI

JM decide dx clínico de TBC y Trto.

9.Lo que Petita se llevó

Pcte. D 65 a. ingresó por EMG con cuadro diarreico de 5 días s/m s/s con fiebre.Pasa a Medicina con dx de ITU complicada +GECA. Dc DM2 .En Piso se amplía datos de diarrea >2m. No baja de peso.

Iniciaron ATB :Ceftriaxona.Mejoría parcial y episodios de diarrea ó fiebre . Se consideró atrayente dc TBC o NM.

Rx colon y Colonoscopía incompleta normales. Múltiples BK en esputo negativos.BK heces seriado negativo.

Paciente de años con diarrea crónica y fiebre ondulante.

5.13 13

11.3 13

16-3 13

19-3 13 +survey normal

Informe Tránsito intestinal 6.3.13

Aproximación diagnóstica en Casos complejos

Principios generales Aplicar la ley de la parsimonia.

Unidad clinica vs trìadas Formular un plan de acuerdo al viejo

adagio: la causa es más a menudo una enfermedad común con una presentación atípica que una enfermedad rara con una presentación típica.

Berdini: El motivo principal de consulta El motivo principal de consulta no es la llave de la puerta que no es la llave de la puerta que conduce al diagnósticoconduce al diagnóstico

10.Desviación del Algoritmo + error tras error

Caso de un Pcte. aparentemente sano de 48 años que luego de ingesta de comida grasa en reunión social presenta intenso dolor abdominal en forma difusa.No náuseas ni vómitos.No fiebre.

En EMG evaluado se encuentra en BEG.escleras no ictéricas e hipersensibilidad en epigastrio y se le pone en observación Dx sindrome doloroso abvdominal.coleistitis aguda dc pancreatitis aguda se sospecha de colecistitis aguda vs pancreatitis. Hrama 10,300 Leu sin DI. Hb 14.5 g% Amilasa NHR .Glicemia 120 mg%

Ecografía abdominal revela Hígado agrandado con múltiples nódulos heterogéneos sugestivos de NM.VB6x4 cms pared delgada sin cáculos.Páncreas no evaluable por interferencia gaseosa.Bazo normal.Abudantes gases intestinales.Dado tratamiento antiespasmódico pasa a Medicina con DX de Síndrome doloroso abdominal.Dc NM Hepática-

Lipotimia de EAD

En Medicina(depositado en Cirugía),ya no presentaba dolor y luego de la visita médica a las 12.45 pm,se levanta para ir al baño presentó lipotimia. Se le hace subir a su cama con PA 90-60.El abdomen a la palpación era blando e indoloro.

Se le indica SF a chorro.Se pide exámenes de Hgrama control +complementarios e Ic urgente a Cardiologia (shock ead) y a UFC dc sepsis.

Se le recomendó al médico de la tarde.

Pancreatitis necrohemorrágica vs Leucemia

Mejoró con SF.Por la tarde lo visitaron sus familiares y estuvo bromeando.Médico de EMG consignó dato de que había consumido abundante licor. El médico de turno de la tarde no evolucionó al paciente.

Al día siguiente a las 7.10 hrs llegamos al servicio y encontramos al mismo médico de EMG en maniobras de RCP. El paciente estaba boqueante con el abdomen muy distendido,chocado,muy pàlido y con masas múltiples en epigastrio y mesogastrio.

La familia y médico de cabecera estuvieron de acuerdo con la necropsia:

Al principio compatible con Pancreatitis necrohemorrágica, pero a los días el diagnóstico AP fue:Linfoma.

Los Algoritmos son infalibles?

Los algoritmos tienen que ser bien aplicados

En 1991 para que la Medicina Interna no muriera:

Se recomendaba que: Se apliquen criterios operacionales

diagnósticos para cada enfermedad. Ser más invasivos Agregamos: Educación médica continua Evitar paradigmas Casos complejos son multidisciplinarios

L

Para algunos la Medicina Interna ya ha muerto porque el Internista ya no puede resolver un caso complejo en 15 minutos (!!!)

El hecho de que se necesite de Internistas para conducir casos complejos indica que esto no es cierto.

Según J Gómez(2004) “El internista especializado, debe dominar áreas concretas en su perspectiva diagnóstica y terapéutica,. Por eso el internista especializado a partir de la Medicina Interna, ocupa, de forma paulatina en cada una de las especialidades médicas, el papel consultor en cardiología, neumología, oncología, infecciosas, etc.”

La Medicina Interna ha muerto?

Los rumores acerca de la muerte de la Medicina Interna son un poco

exageradosEl Dr. Spencer Johnson en su clásica

obra Quièn se ha llevado mi queso? menciona:Si no cambias te

extingues.Kasparov en MGP2 habla acerca de

los riesgos de la fosilizaciónHay que continuar con la adaptación

a los cambios con que la modernidad reta a la Medicina Interna.

2.9.13

su padre le diosu padre le dio

alas alas

y voló . . .y voló . . .