erge

ERGEERGE

ROBERTO MOSQUEIRA MORENO

MÉDICO PEDIATRA

HOSPITAL ESSALUD CAJAMARCA

CAJAMARCACAJAMARCA

Templo de la Catedral Templo de la Catedral Su construcción comenzó Su construcción comenzó en el siglo XVII los trabajos en el siglo XVII los trabajos de edificación del templo de edificación del templo demoro bastante tiempo.demoro bastante tiempo.

Convento San Francisco

Este hermoso templo se comenzó a construir en 1699.Para la construcción del templo se emplearon piedras labradas que se extrajeron del cerro Santa Apolonia.

DEFINICIÓNDEFINICIÓNRGE es el paso del contenido gástrico

al esófago con o sin regurgitación y vómitos. RGE es un proceso fisiológico normal que ocurre varias veces por día en infantes, niños y adultos sanos.

La mayoría de los episodios de RGE en individuos sanos duran <3 minutos, ocurren en el período postprandial, y causa pocos o ningún síntoma.

DEFINICIÓNDEFINICIÓNEn contraste, ERGE se presenta

cuando el reflujo del contenido gástrico causa síntomas y/o complicaciones molestosos.

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍAEpisodios de reflujo normales,– en personas sanas.– frecuentes durante y después de

las comidas.– duración <5 minutos,

excepcionalmente >10 minutos.– sin complicaciones.

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIABarrera antirreflujo.Aclaramiento esofágico,

– aclaramiento de volumen.– aclaramiento residual.

• Barrera esofágica,– preepiteliales.– epiteliales.– postepiteliales

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIABarrera antirreflujo.Barrera antirreflujo.E.E.I.Diafragma.Ligamento

freno-esofágico.

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Aclaramientonormal.

Aclaramiento en la

ERGE.

Aclaramiento de volumen.•Peristalsis.•Gravedad.

•Ondas peristálticas.•Poco valor.

•Ausencia o debilidad.•Mayor cometido.

Aclaramiento de ácidoresidual.•Salivación.

↓ Sueño, edad. ↓ Reflejo esófago-salival.

↓ Enfermedades.

Tiempo total(fase 1 + fase 2).

2-3 minutos 4-5 minutos

Fisiopatología.Fisiopatología.Aclaramiento esofágicoAclaramiento esofágico

Fisiopatología: Barrera Fisiopatología: Barrera esofágicaesofágica

Factorespreepiteliales

Factoresepiteliales

Factorespostepiteliales

Poca importanciadefensiva.•Capa de moco.•Bicarbonato.•Capa acuosa.

Estructurales:•Membranas celulares.•Complejos intercelulares.Funcionales:•Transporte epitelial.•Tampones intra eintercelulares.•Proliferación de la capabasal.

Flujo sanguíneo.•HCO3, O2 y nutrientes.•Arrastre y dilución de H+.

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA: Factores FISIOPATOLOGIA: Factores lesivoslesivosAgente Mecanismo Implicancia en

ERGE

Acido Directo Agentes lesivos principales,participan en el 90% de laERGE.

Pepsina Directo• Proteolisis

Bilis Directo•Acción detergenteIndirecto•Aumenta la retrodifusión H+

Limitada capacidad lesiva enausencia de ácido.

Tripsina Directo• Proteolisis

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIAAumento de reflujos nocturnos.Vaciamiento gástrico lento.Sustancias que modifican la

presión del EEI.Hernia hiatal.Situaciones clínicas relacionadas

con la ERGE.

Fisiopatología: Modificadores Fisiopatología: Modificadores del EEIdel EEI

Aumentan la presión Disminuyen la presión

HORMONAS GastrinaMotilina

ColescistoquininaEstrógenos/progesteronaGlucagónSomastotatinaSecretina

PEPTIDOS BombesinaL-encefalinaSustancia P

Péptido inhibidor gástricoPIVNeuropéptido Y

FARMACOS Alfa-adrenérgicosAntiácidosMetoclopramidaDomperidoneProstaglandinas F2

Beta-adrenérgicosAntagonistas del calcioBarbitúricosDiazepamDopaminaTeofilina

ALIMENTOS Proteínas GrasaChocolateAlcohol

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Anatomía Patológica.Anatomía Patológica.Datos microscópicos en la

mucosa.– Eosinófilos en el epitelio (con o sin neutrófilos).– Hiperplasia de la capa basal.– Elongación de las papilas de la lámina propia.

La ausencia de estos datos no excluye reflujo patológico.

Anatomía Patológica.Anatomía Patológica.Esofagitis aguda.

– Neutrófilos en la

submucosa y en la mucosa.

Anatomía PatológicaAnatomía PatológicaEsófago de

Barret.– Metaplasia intestinal en esófago.

Signos y síntomasSignos y síntomas

Signos de peligro que requieren Signos de peligro que requieren investigación en niños con regurgitación investigación en niños con regurgitación y vómitosy vómitos

DiagnósticoDiagnóstico

1. Historia Clínica y Examen físicoEn infantes y niños, no hay ningún signo ni síntoma complejo que diagnostique ERGE o prediga la respuesta terapéutica. En niños mayores y adolescentes, como en los pacientes adultos, la historia y el examen físico pueden ser suficiente para diagnosticar ERGE si hay síntomas típicos.

DiagnósticoDiagnóstico2. Monitorización del pH esofágico Esta prueba es una medida cuantitativa

válida para la exposición ácida del esófago.

Sin embargo, la severidad del reflujo ácido patológico no correlaciona constantemente con severidad de los síntomas o complicaciones demostrables.

En niños con esofagitis documentada, la monitorización del pH esofágico normal sugiere otro diagnóstico que ERGE.

Diagnóstico: Diagnóstico: Monitorización Ph Monitorización Ph

La monitorización del pH esofágico es útil para evaluar la eficacia de la terapia antisecretora.

Puede ser útil para correlacionar síntomas (eg., tos, dolor toráxico) con espisodios de reflujo ácido y seleccionar a esos infantes y niños con los síntomas respiratorios como sibilantes en los cuales RGE es un factor agravante.

Diagnóstico: Diagnóstico: Monitorización PhMonitorización PhLa sensibilidad, especificidad, y

utilidad clínica de la monitorización del pH esofágico para el Dx y Tto de complicaciones extraesofágicas aún no está establecido.

DiagnósticoDiagnóstico3. Impedancia intraluminal multiple (IIM)

combinada con monitorización del pH Esta prueba detecta el ácido, episodios

ligeramente ácidos, y no ácidos del reflujo.

Es superior a monitorización del pH para la evaluación de la relación temporal entre síntomas y RGE.

Podría ser útil en la medida directa de severidad, pronóstico , y respuesta de la enfermedad a la terapia en pacientes pediátricos, sin embargo todavía no ha sido determinado.

DiagnósticoDiagnóstico

4. Estudios de Motilidad La manometría esofágica puede

ser anormal en pacientes con ERGE pero los resultados son no suficientemente sensibles o específicos para confirmar un diagnostico de ERGE, ni predecir respuesta a médico o terapia quirúrgica.

DiagnósticoDiagnóstico Puede ser útil diagnosticar para el

diagnóstico de un desorden de motilidad en pacientes que han fallado la supresión ácida y quiénes tienen una endoscopia normal, o para determinar posición EEI asociada a una Phmetria.

Los estudios manométricos son útiles para confirmar un diagnostico del acalasia u otros desórdenes motores del esófago que pueden simular una ERGE.

DiagnósticoDiagnóstico5. Endocopía Digestiva y Biopsia La visualización endoscópica de las

roturas en la mucosa del esófago distal son la mayor evidencia para confirmar esofagitis por reflujo.

Mucosa eritematosa, patrón creciente o disminución de la vascularidad son resultados altamente subjetivos pero no específicos de hallazgos que son variaciones de la normalidad.

DiagnósticoDiagnóstico Resultados Histológicos de

eosinofília, hiperplasia basilar, y espacios intercelulares dilatados, solos o en combinación, son insuficientemente sensibles o específicos para diagnosticar Esofagitis por Reflujo.

Inversamente, ausencia de éstos cambios histológicosno es regla de exclusión de ERGE.

DiagnósticoDiagnóstico Biopsia Endoscópica es

importante para identificar o eliminar otras causas de esofagitis, y diagnosticar y supervisar el esófago de Barrett (EB) y sus complicaciones.

Método DiagnósticoMétodo DiagnósticoSistema de clasificación de los Sistema de clasificación de los

AngelesAngeles

DiagnósticoDiagnóstico

6. Radiografía contratada de Bario Esta prueba es no útil para el Dx

ERGE pero es útil para confirmar o eliminar las anormalidades anatómicas de la zona alta GI, que puede causar síntomas similar a los de la ERGE.

DiagnósticoDiagnóstico

7. Gammagrafía: Los estándares para la

interpretación de esta prueba están mal establecidos.

La gammagrafía puede tener un rol en el diagnostico de aspiración pulmonar en pacientes con síntomas respiratorios crónicos y refractarios.

Una prueba negativa no elimina posibilidad de aspiración pulmonar.

DiagnósticoDiagnóstico

7. Gammagrafía: Estudios de vaciamiento gástricos

no confirman el diagnóstico de ERGE y se recomiendan solamente en individuos con síntomas de retención gástrica.

La gammagrafía nuclear no se recomienda para la evaluación rutinaria de pacientes pediátricos con sospecha de ERGE

DiagnósticoDiagnóstico

8. US Gástrica y Esofágica: No está recomendada

DiagnósticoDiagnóstico

9. Prueba de fluidos esofágicos en oído y pulmón:

La evaluación del OM o pulmonar para determinar aspiración de lactosa, pepsina, o macrófagos cargados de lípidos, han sido propuesto como las pruebas para ERGE.

DiagnósticoDiagnósticoNinguno de los estudios

controlados han demostrado que el reflujo es la única razón la cual estos compuestos aparezcan en líquidos del oído o en pulmón, y ningún estudio controlado ha demostrado que la presencia de estas sustancias confirma RGE como la causa enfermdad ótica o pulmonar.

DiagnósticoDiagnóstico10. Ensayo empírico de la supresión ácida

como diagnóstico Opinión de expertos sugiere que en

niños mayores o adolescente con síntomas típicos sugerentes de ERGE, que la administración empírica de IBPs hasta 4 semanas.

Sin embargo, la mejora del ardor de estómago, siguiendo el tratamiento, no confirma una Dx ERGE porque los síntomas pueden mejorar espontáneamente o responder a un efecto placebo.

DiagnósticoDiagnósticoNo hay evidencia que apoye la

supresión ácida como prueba Dx en niños mayores y adolescentes con síntomas típicos de ERGE.

TratamientoTratamientoCambios en el estilo de vidaInfante: APLV, uso de un fórmula

espesadas (antiregurgitation), posición.En niños y adolescentes: Cualquier

alimento que provoque RGE, la obesidad, volumen de comida grande por la tarde - el comer en la noche se asocia a síntomas de ERGE. Posición prona o del lado izquierdo al dormir y/o elevación de la cama puede disminuir RGE, según las indicaciones de estudios del adulto.

Tratamiento: Tratamiento: FarmacológicoFarmacológico1. Agentes antiácidos2. Antagonistas de receptores H23. IBPs4. Procinéticos: Metoclopramida,

eritromicina, cisaprida, domperidona, betanecol tiene escasa evidencia para el uso rutinario en ERGE

5. Otros agentes neutralixzantes: Sucralfato, alginato

Tratamiento: QuirúrgicoTratamiento: QuirúrgicoFunduplicatura

de Nissen.Funduplicatura

de Lind.Funduplicatura

de Belsey.Técnica de

Lortat.Prótesis de

Angelchi

Operación de Allison.

Operación de Thal.

Operación de Hill.

Operación de Watson.

Toupet.

Funduplicatura de NissenFunduplicatura de NissenAl momento de la

cirugía, la mayoría del fondo gástrico forma una bufanda alrededor del esófago.

Sus efectos beneficiosos van mas allá de crear una válvula al esófago

Evaluación y manejo de Evaluación y manejo de pacientes pediátricos con pacientes pediátricos con sospecha de RGEsospecha de RGE

1. Regurgitación recurrente y vómitosInfantes con la regurgitación recurrente sencilla:

Una historia de la enfermedad y Ex físico, con la atención en señales de peligro, suficiente para determinar el Dx RGE sencillo.

Educación padres, formulas de espesamiento (o antireflujo) reduce la frecuencia de regurgitación y vomitos.

Evaluación y manejo de Evaluación y manejo de pacientes pediátricos con pacientes pediátricos con sospecha de RGEsospecha de RGEInfantes con vómitos frecuentes y pobre ganancia ponderal

Historia de la dieta, ex orina, Hgma, e, U, C, ácido úrico.

Excluir APLV: Fórmulas hidrolizadas

Evaluación y manejo de Evaluación y manejo de pacientes pediátricos con pacientes pediátricos con sospecha de RGEsospecha de RGEInfantes con llanto inexplicable:

Otras causas, APLV, desórdenes neurológicos, estreñimiento , infección.

Está indicado pHmetría y impedancia, endoscopia.

Puede darse 2 ss de terapia antisecretora y observar

Evaluación y manejo de Evaluación y manejo de pacientes pediátricos con pacientes pediátricos con sospecha de RGEsospecha de RGENiños > 18 meses con

regurgitación crónica y vómitos:

RGE y vómitos ya no es común en niños > 18 meses, por tanto se debe hacer un diagnóstico apoyado en la Endoscopia, en algunos casos necesaria la Phmetría+ impedancia y/o Rx bario TGI superior.

Evaluación y manejo de Evaluación y manejo de pacientes pediátricos con pacientes pediátricos con sospecha de RGEsospecha de RGE2. Epigastralgia3. Esofagitis por reflujo4. Esofago de Barrett5. Disfagia, odinofagia6. Infantes con apnea7. Enfermedad reactiva de vías aereas8. Enfermedad pulmonar recurrente9. Erosiones Dentales10.Sd. De Sandifer

Gracias …Gracias …