equipo 2. introducciÓn se define hemorragia del tubo digestivo alto, a aquella que se origina por...

Equipo 2

INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN • Se define hemorragia del tubo digestivo alto , a

aquella que se origina por arriba del Angulo de treizt . • TANTO LA GRAVEDAD COMO POSTERIOR TRATAMIENTO REQUIERE DE

DOS FACTORES • 1.-localizacion anatómica • 2.-intensidad de la perdida de sangre • FACTORES CLÍNICO PRONOSTICO ; • Edad mayor a 60 años • Shock hipovolemico al ingreso, esta relacionada con

mayor mortalidad y recidiva de hemorragia • Recidiva hemorrágica ; mayor riesgo de mortalidad • Enfermedad asociada grave; insuficiencia cardiaca ,

respiratoria, renal y hepática )empeoran el pronostico del paciente .

CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN SEGÚN LA

LOCALIZACIÓN ANATÓMICA DE LA

LESIÓN QUE PROVOCA EL SANGRADO

SEGÚN SU INTENSIDAD DE LA PERDIDA DE

SANGUÍNEA;

A) HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ; producidas en el tubo digestivo como consecuencia de las lesiones situadas por encima del ligamento de treizt

B) HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO ; provocada por una lesión en el intestino distal al ligamento de treizt

1.- HEMORRAGIA LIGERA LEVE ; perdida hasta 10 % del volumen sanguíneo local (aproximadamente 500 ml)

2.-HEMORRAGIA MODERADA ; perdida del 10 % a 25% de volumen sanguíneo ( 500-1500ml)

HEMORRAGIA GRAVE ; cuando se presenta 25 % y 35 % de l volumen circundante ( 1500- 2000 ml)

HEMORRAGIA MASIVA ; perdida superiores de 2000 ml de volumen s.

Manifestaciones sistémicas

LEVE •Paciente asintomático •Piel normocoloreda, templada y seca •Perdida del 10 % del volumen sanguíneo

MODERADA •Presión arterial sistólica mayor a 100 mm hg,•* FC menor de 100 latidos X min •Discreta vasoconstricción periférica (palidez)•Perdida de 10 -25 % de volemia

GRAVE PAS menor de 100 mm hg 100-120 latidos /min Intensas vasoconstricción periférica ; palidez , sudoración Inquietud o agitación Oliguria Perdida de un 25 a 35 % de volemia

MASIVA Shock hipovolemico , intensas vasoconstricción periférica y colapso venoso. Agitación , estupor ,coma Anuria perdida superior a 35 %

Gravedad de HDA Signos y síntomas

Gravedad de HDA Signos y síntomas

DEPENDEN FUNDAMENTALMENTE DE:

HEMATEMESIS

“VÒMITO DE SANGRE FRESCA”TDA, Excepto Hemorragia Nasal Posterior.Boca Angulo de Treitz

MELANEMESIS

“VÒMITO DE SANGRE EN POZOS DE CAFÈ”TDA, Excepto Hemorragia Nasal Posterior.

MELENA

“EVACUACIONES NEGRAS ALQUITRANADAS”

•FÈTIDAS•REDUCCIÒN BACTERIANA INTESTINAL

*50150 ml sangre:

HEMATOQUEZIA

“EVACUACIÒN SANGRE ROJO VINOSO”Sangre no pasa tiempo suficiente en I.

*Hemorragias colon*TI Acelerado

RECTORRAGIA

“EVACUACIÒN SANGRE FRESCA”•Oxigenada•Inferior a Àngulo esplènico colon•Anorrectal.

Hemorragia de tubo digestivo alto

Etiología

Diagnóstico

• Evaluación de la estabilidad hemodinámica– Presión sistólica menor a 100 mmHg– Hipotensión ortostatica

• Historia clínica y el examen físico

• Aspirado de la sonda nasogastrica con presencia de sangre fresca o en pozos de café

Dx – Estudios radiográficos y Panendoscopia

Endoscopia bajo intubación endo-traqueal p/bajar riesgo bronco-aspiración

En general – Endoscopia dentro primeras 12 hr del inicio HTDA

Px decúbito izq., generalmente bajo sedición o anestesia superficial

Villalobos, 5ª Edición, 2006, Méndez Editores, S.A. de C.V., México, ISBN: 968-5328-61-7, Pg. 54

Angiografía es útil en Dx y a veces Tx en malformaciones aterió-venosas

Especialmente con sangrado originado en hígado, páncreas o malformaciones vasculares gastro-duodenales que no pueden ser

manejado endoscópicamente

Villalobos, 5ª Edición, 2006, Méndez Editores, S.A. de C.V., México, ISBN: 968-5328-61-7, Pg. 54

Solo con endoscopia fallida

Dado Sensibilidad (90%) y

Especificidad (95%) de endoscopia para localizar el sitio de

sangrado

Pseudo-aneurisma Gastro-duodenal

Grammagraphy with haematies marked for the digestive hemorrhage study

Parámetros para definir las condiciones para realizar endoscopia

Villalobos, 5ª Edición, 2006, Méndez Editores, S.A. de C.V., México, ISBN: 968-5328-61-7, Pg. 54

Tx – Medidas Generales

Px estable (hemodinámicamente) o Inestable pero c/entubación endo-traqueal

Estudio endoscópico p/establecer Dx Etiológico e iniciar Tx especifico

Villalobos, 5ª Edición, 2006, Méndez Editores, S.A. de C.V., México, ISBN: 968-5328-61-7, Pg. 54

Px c/HTDA inestables hemodinámicamente:

Medida indirecta de presión intracardiaca, refleja a su vez la

distensibilidad y volúmenes ventriculares; pero, no determina en forma directa la habilidad de bombeo

cardiaca

Tratamiento

• Medidas generales:- Inestabilidad hemodinámica: urgencias o

terapia intensiva.

- Reposición de volumen: Sangre total Paquetes globulares Plasma Soluciones cristaloides

Tratamiento

• Medidas generales:

- Monitorización: Presión venosa central Presión en cuña en arteria pulmonar Diuresis Signos vitales

- Oxígeno

Tratamiento• Terapia endoscópica: Varices esofágicas:

Ligadura endoscópica: manejo de sangrado agudo y prevenir recurrencias.

Escleroterapia endoscópica: alterno, más efectos secundarios (dolor, estenosis esofágica, perforación, ulceras)

Se repite cada semana hasta completar obliteración variceal.

Efectividad 80 – 90%

Tratamiento• Terapia endoscópica: Varices

esofágicas:

Ligadura endoscópica 1. La varice es aspirada hacia el

interior de la cámara de bandas, la cual desaloja una banda elástica que liga la varice atrapada.

2. Necrosis isquémica de la mucosa y submucosa.

Tratamiento• Terapia endoscópica: Varices

esofágicas:

Escleroterapia endoscópica

- 3- 4 sesiones c/ 7-15 días, después cada 3 meses.

- Inyección esclerosante (polidocanol 1% y/o aetoxiesclerol 1%) intravaricosa

1. Trombosis venosa 2. Inflamación proliferativa 3. Obliteración de varice por fibrosis

Tratamiento

• Terapia farmacológica: Varices esofágicas:

- Somatostatina y Octreotide (sandostatina): Reducen presión venosa de lecho esplácnico

y portal. Efectivo 80% Octreótido: 1. Bolo: 100 – 200 mcg 2. 25 – 50 mcg IV x hora x 3 – 5 días.

Tratamiento• Terapia farmacológica: Varices esofágicas:- Vasopresina (Pitresin): Vasoconstricción esplácnica Reducción de flujo sanguíneo y presión portalEficacia: 25 – 45% 1. Bolo 20 U en 200 ml de sol. Glucosada al

5% en 20 min 2. Infusión IV 0.1 – 0.4 U/min.

Tratamiento

• Terapia de elección:

85-100%

Endoscópicos

1. Úlcera con hemorragia activa a chorro o en capa

2. Úlcera con vaso visible3. Úlcera con coágulo centinela4. Úlcera con base limpia

50%

35%

-3%

80% se autolimitan20% necesitarán tx endoscopico o quirúrgico

Tratamiento farmacológico

• No tienen utilidad directa• Antisecretores de ácido (antagonistas de

receptores H2, inhibidores de bomba) iniciar cicatrización

Ranitidina 150-200mg IV/24hOmeprazol 40mg IV/12h

Tratamiento endoscópico

DisponibilidadCosto

Cirugía

• Cuando la terapia endoscópica falla (-10%)

Úlcera duodenal

Úlcera gástrica