equidad y progresividad en el financiamiento, resultados en salud y reforma fernando ruiz gómez...

Equidad y Progresividad en el Financiamiento, Resultados en Salud y Reforma

Fernando Ruiz GómezTeana Zapata Jaramillo

2

Equidad y Progresividad en el Financiamiento1. Conceptos y definiciones2. Datos3. Resultados

3.1. Protección Financiera:3.1.1. Pagos catastróficos3.1.2. Empobrecimiento3.1.3 Efecto progresivo/regresivo de las fuentes de financiamiento

3. Conclusiones

Resultados de Equidad en Salud1. Metodología y datos2. Resultados

2.1. Estado de salud2.2. Utilización de servicios2.3. Cobertura en el aseguramiento social2.4. Calidad

Reforma

CONTENIDO

3

EQUIDAD Y PROGRESIVIDAD EN EL FINANCIAMIENTO EN COLOMBIA

4

CONTEXTO

• Estudio regional del Banco Mundial “Towards Universal Coverage in Latin America and the Caribbean” cuyo objetivo es evaluar el progreso y revisar las distintas aproximaciones para alcanzar la cobertura universal en los países Latinoamericanos.

• Comprende 6 países: Brasil, Colombia, Guatemala, Jamaica, México, Perú.

• Tres componentes:– Resultados de salud y utilización de servicios.– Protección Financiera.– Acceso a servicios con calidad que respondan a las necesidades.

• Para asegurar comparabilidad se utiliza metodología descrita en “Health Equity and Financial Protection: Streamlined Analysis with ADePT Software” by Adam Wagstaff, Marcel Bilger, Zurab Sajaia and Michael Lokshin (World Bank 2011)

5

LIMITACIONES

• Resultados preliminares (no concluyentes):

– Horizonte de tiempo muy corto: La ECV 2003 no considera algunos rubros de gasto de bolsillo considerados en las ECV 2008 y 2010.

– Resultados de los otros países no están disponibles a la fecha.

6

1. CONCEPTOS Y DEFINICIONES

7

Financiamiento de salud en los países de bajos ingresos caracterizado por una mayor dominancia de los pagos de gasto de bolsillo y un atraso relativo de mecanismos pre-pago.

Hogares sin cobertura total de aseguramiento en salud corren el riesgo de incurrir en grandes gastos en salud cuando enferman, lo que afectaría su capacidad para comprar otros bienes y servicios.

Aproximaciones:

Pagos catastróficos: $ que excede cierta fracción del gasto total o gasto total sin alimentos de los hogares.

Empobrecimiento: % de hogares por debajo de la línea de pobreza a causa del gasto de bolsillo en salud (gasto total vs gasto total menos gasto de bolsillo en salud) → En ausencia del gasto de bolsillo en salud algunos hogares se habrían mantenido por encima de la línea de pobreza (LP).

• Supuesto: Gasto de bolsillo en salud no contribuye al estándar de vida del hogar.

PROTECCIÓN FINANCIERA

8

DEFINICIONES PROTECCIÓN FINANCIERA

• Hogar con gasto catastrófico: cuando la participación de gasto de bolsillo en salud sobre el gasto total excede cierto umbral (5%, 10%, 15%, 25%, 30%, 40%)

• Sobre Reacción Positiva Promedio (Mean Positive Overshoot - MPO): porcentaje promedio en que los hogares, que incurren en gasto catastrófico, exceden el umbral.

• Índice de concentración del gasto catastrófico: si es negativo significa que hogares con gasto catastrófico son pobres en su mayoría.

• Índice de concentración del MPO: si es negativo significa que, en promedio, los pagos que exceden el umbral son mayores entre los más pobres.

9

La cantidad que los individuos pagan por la salud a través de diferentes fuentes de financiamiento (impuestos, aseguramiento social, aseguramiento privado, gasto de bolsillo) afecta la cantidad de dinero que pueden gastar en otros bienes y/o servicios.

La manera en que un país financia su salud afecta la distribución del ingreso discrecional −ingreso disponible después de pagos en salud−. Si el sistema de financiamiento es regresivo, provocará una desigualdad en el ingreso discrecional mayor.

¿Cómo varía la proporción del ingreso que se destina a salud entre los diferentes grupos poblacionales, clasificados de

acuerdo a su estándar de vida?

EQUIDAD EN EL FINANCIAMIENTO

10

DEFINICIONES EQUIDAD EN EL FINANCIAMIENTO

• ProgresividadCuando la proporción de las fuentes de financiación de salud sobre el ingreso crece, a medida que crece la capacidad económica de los individuos.

• Índice de KakwaniComparación entre la distribución del ingreso (curva de Lorenz) y la distribución de los pagos de salud. Cuando la distribución de los pagos es más desigual que la distribución de los ingresos → los pagos son progresivos (índice de Kakwani positivo).

11

2. DATOS

12

DATOS

• Encuestas de Calidad de Vida años 2008 y 2010.

• Plataforma ADePT del Banco Mundial: usa datos a nivel micro provenientes de encuestas de hogares y genera reportes estandarizados para análisis de desigualdades, pobreza, educación, mercado laboral y género. (MODULO DE DESIGUALDAD: FINANCIAMIENTO DE LA SALUD )

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Variables utilizadas:• Capacidad de pago: gasto monetario total mensual de los hogares

• Gasto de bolsillo: – pago por última atención en salud, – pagos por última hospitalización (sólo si la fuente utilizada para cubrir los costos fue “recursos propios), – pago en los últimos 30 días por medicamentos, – bonos o cuotas, copagos y bonos de medicina prepagada, consulta médica, consulta o tratamiento

odontológico, vacunas, laboratorio clínico, rayos x o exámenes diagnóstico.

• Consumo sin alimentos: gasto monetario total mensual de los hogares excluyendo alimentos, bebidas y tabacos.

• Línea de Pobreza: 1. Línea de pobreza internacional de “dólar por día” desarrollada por el Banco Mundial (1.25 USD y 2 USD por día de 2005) 2. Línea de pobreza definida por el MESEP para Colombia.

• Pagos anticipados para el cuidado de la salud: impuestos (predial, SOAT, renta, rete-fuente) , aseguramiento social, plan complementario.

DATOS

14

3. RESULTADOS

15

3.1. PROTECCIÓN FINANCIERA

INCIDENCIA DEL GASTO CATASTRÓFICO

5% 10% 15% 25% 30% 40%0

5

10

15

20

25

30

35

23

13

9

5 3 2

19

127

4 3 2

Sobre gasto total

2008 2010

Umbral

% h

ogar

es

5% 10% 15% 25% 30% 40%0

5

10

15

20

25

30

35 31

22

17

108

5

27

18

14

8 75

Sobre gasto total no alimentario

2008 2010

Umbral

% h

ogar

es

Cuando el gasto total es el denominador el umbral más comúnmente usado es 10%.

Gastar el 10% del gasto total en salud puede ser considerado como catastrófico, pero el 10% sobre el gasto no discrecional probablemente no lo es (¿umbral 15%?).

1 2 3 4 50

5

10

15

20

25

13

1714

12 121113 12 11 11

Umbral del 10% - sobre gasto total

2008 2010

Quintil

% h

ogar

es

1 2 3 4 50

5

10

15

20

25

18

22

16 15

1215 15 15

1310

Umbral del 15% - sobre gasto total no alimentario

2008 2010

Quintil

% h

ogar

es

GASTO CATASTRÓFICO SEGÚN QUINTILESUMBRALES 10% Y 15%

ÍNDICES DE CONCENTRACIÓN INCIDENCIA DEL GASTO CATASTRÓFICO

5% 10% 15% 25% 30% 40%-0.18

-0.13

-0.08

-0.03

0.02

0.07

0.12

-0.01-0.04 -0.05

-0.03 -0.03

0.030.02

-0.02 -0.030.00

0.04

0.08

Sobre gasto total

2008 2010

Umbral

Índi

ce d

e co

ncen

trac

ión

5% 10% 15% 25% 30% 40%-0.18-0.16-0.14-0.12-0.10-0.08-0.06-0.04-0.020.000.02

-0.03

-0.07-0.09

-0.13 -0.13

-0.16

0.00

-0.05-0.07

-0.10 -0.10-0.08

Sobre gasto total no alimentario

2008 2010

Umbral

Índi

ce d

e co

ncen

trac

ión

Sobre el gasto total en el año 2010 ningún IC es estadísticamente significativo.

Sobre el gasto no alimentario todos los IC, a excepción del umbral del 5%, son significativos estadísticamente a un nivel de confianza del 99%.

Tendencia mayor de los pobres a exceder el umbral.

INTENSIDAD DEL GASTO CATASTRÓFICOSobre Reacción Positiva Promedio (MPO)

5% 10% 15% 25% 30% 40%0

5

10

15

20

25

1214 15 16 16 16

1315

17 17 17 17

MPO sobre gasto total

2008 2010

Umbral

%

5% 10% 15% 25% 30% 40%0

5

10

15

20

25

1820 20 21 21

181820 21 21 21

19

MPO sobre gasto total no alimentario

2008 2010

Umbral

%

A pesar de la reducción en la incidencia del gasto catastrófico, su intensidad es mayor en el 2010 con respecto al 2008: Para quienes incurren en gasto catastrófico el porcentaje de gasto en salud se ha incrementado.

1 2 3 4 50

5

10

15

20

25

30

22 21 2117

2022 21 20 19

24

Umbral del 15% - MPO sobre gasto total no alimentario

2008 2010

Quintil

%

1 2 3 4 50

5

10

15

20

25

30

13 14 14 1416

14 1214 14

19

Umbral del 10% - MPO sobre gasto total

2008 2010

Quintil

%

INTENSIDAD DEL GASTO CATASTRÓFICO SEGÚN QUINTILES

UMBRALES 10% Y 15%

En promedio, los pagos que exceden el umbral son mayores entre los más pobres.

ÍNDICES DE CONCENTRACIÓN INTENSIDAD DEL GASTO CATASTRÓFICO

5% 10% 15% 25% 30% 40%-0.14-0.09-0.040.010.060.110.160.210.260.31

-0.02 -0.01

0.000.04

0.07

0.13

0.03 0.050.07

0.140.18

0.26

Sobre gasto total

2008 2010

Umbral

Índi

ce d

e co

ncen

trac

ión

- MPO

5% 10% 15% 25% 30% 40%-0.14

-0.12

-0.10

-0.08

-0.06

-0.04

-0.02

0.00

-0.10-0.11

-0.12 -0.12 -0.12

-0.10

-0.06-0.07 -0.07

-0.06-0.05

-0.03

Sobre gasto total no alimentario

2008 2010

UmbralÍndi

ce d

e co

ncen

trac

ión

- MPO

No significativo

Sobre gasto total no alimentario, a excepción del indicado, todos los IC son estadísticamente significativos.

Sobre el gasto total:

• En 2008, IC no significativos estadísticamente.

• En 2010, a excepción del umbral 5%, todos son estadísticamente significativos a un nivel de confianza del 95%.

PL= $56,877 PL1= $91,004 PL2=$ 187,0790

10

20

30

40

50

7.8

16.3

40.3

8.4

17.8

42.4

Incidencia de Pobreza, 2010

Gasto Bruto Gasto Neto de pagos en salud

Mensual per-cápita 2010

% p

obla

ción

por

deb

ajo

de la

LP

8%

9%

5%

PL= $53,368 PL1= $85,388 PL2=$ 174,7530

10

20

30

40

50

6.8

16.7

41.4

7.9

18.5

43.6

Incidencia de Pobreza, 2008

Gasto BrutoGasto Neto de pagos en salud

Mensual per-cápita 2008

% p

obla

ción

por

deb

ajo

de la

LP

11%

5% PL: 1.25 USD per cápita por día del 2005.PL1: 2 USD per cápita por día del 2005.PL2: MESEP (Misión para el Empalme de las Series de Empleo, Pobreza y Desigualdad).

16%

EMPOBRECIMIENTO

23

2008

2010

2008

2010

2008

2010

2008

2010

2008

2010

SHI

Gas

to d

e Bo

lsill

o

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

12

1

1

1

0

0

3

3

5

1

11

2

4

5

1

1

8

6

7

4

15

4

10

11

2

2

11

11

12

8

19

7

21

22

5

5

17

17

18

14

43

87

64

61

92

92

61

63

58

73

Participación del gasto en salud por quintiles según fuentes de financiamiento

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Participación del gasto en salud

PROGRESIVIDAD

Impuestos SHI Aseguramiento privado

Gasto de Bolsillo Pagos totales en salud

-0.3

-0.2

-0.1

0

0.1

0.2

0.3

0.4-0

.24

0.05

0.31

-0.0

1

-0.0

5

0.27

0.05

0.34

0.03

0.15

Progresividad del gasto en salud

20082010

Índi

de d

e Ka

kwan

iÍNDICE DE KAKWANI

25

4. CONCLUSIONES

26

CONCLUSIONES

• Aunque se evidencia una leve reducción en el porcentaje de hogares que incurren en gasto catastrófico para todos los quintiles, dicha incidencia se concentra aún sobre los más pobres.

• A pesar de la menor incidencia del gasto catastrófico, de 2008 a 2010, la proporción del gasto destinado a salud − para quienes incurren en gasto catastrófico − se incrementa (aumenta intensidad del gasto catastrófico).

• Sobre el gasto no alimentario, la intensidad del gasto catastrófico está concentrado sobre los más pobres.

• El porcentaje de individuos clasificados por debajo de la línea de pobreza se reduce de 2008 a 2010.

• El empobrecimiento a causa del gasto en salud se reduce de 2008 a 2010.

• Para 2010 todas las fuentes de financiación son progresivas.

27

RESULTADOS DE EQUIDAD EN SALUD PARA COLOMBIA

1. METODOLOGÍA Y DATOS

Metodologí

a

• Analyzing health equity using household survey data. A guide to techniques and their implementation. (O’Donnell, van Doorslaer, Wagstaff y Lindelow, 2008)

Fuente

• Encuesta de Calidad de Vida (ECV): 2003, 2008 y 2010

Medida

Estándar de

vida

• Gasto mensual de los hogares por adulto equivalente → Construido por CENDEX con base a metodología desarrollado por DANE y DNP (Reducción de hogares a adultos equivalentes)

PROCESO

Construcción de medida estándar de vida

Definir variables indicadoras de salud (20)

Estandarización indirecta

* De Necesidad: Sexo y Edad, estado de salud, enfermedad crónica*No Necesidad: Estándar de vida, educación, aseguramiento social en salud, plan complementario de salud, actividad económica, estado civil, región, zona, estrato.

* Distribución de variable estandarizada por quintiles de población ranqueada de acuerdo a su estándar de vida.* Curvas de concentración* Cálculo de Índices de Concentración

30

2. RESULTADOS

I II III IV V Media0%5%

10%15%20%25%30%35%40%45%50%

47.2

4%

40.9

8%

35.8

8%

29.0

8%

18.8

9% 34.4

1%

39.0

6%

34.6

8%

30.3

0%

23.2

0%

16.1

3% 28.6

7%

34.3

7%

31.4

2%

28.0

1%

22.2

4%

14.6

9% 26.1

5%

Less than Good Health Status

2003 2008 2010Quintil de población, ranqueada del más pobre al más rico

I II III IV V Media0%5%

10%15%20%25%30%35%40%45%50%

16.8

5%

17.7

7%

20.1

4%

19.2

5%

18.7

2%

18.5

5%

13.0

0%

14.5

0%

16.0

3%

15.7

1%

16.7

6%

15.2

0%

12.9

9%

15.3

6%

15.9

0%

15.2

5%

17.2

2%

15.3

4%

Presence of Chronic Illness

2003 2008 2010Quintil de población, ranqueada del más pobre al más rico

2.1. ESTADO DE SALUD

Less than Good Health Status Presence of Chronic Illness-0.50

-0.40

-0.30

-0.20

-0.10

0.00

0.10

0.20

0.30

0.40

0.50

-0.1

7 0.0

2

-0.1

7 0.0

5

-0.1

6 0.0

5

Health Conditions Inequities

2003 2008 2010

Co

nce

ntr

ati

on

In

de

x

2.2. UTILIZACIÓN DE SERVICIOS

I II III IV V Media0%

10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

32.1

4%

39.3

5%

44.6

4%

53.5

5%

65.8

8%

47.1

1%

41.4

5%

49.2

5%

54.9

4%

58.0

3%

65.3

3%

53.8

0%

40.8

3%

47.5

6%

53.0

6%

58.5

5%

66.7

7%

53.3

5%

Any Preventive Physician Visit

2003 2008 2010Quintil de población, ranqueada del más pobre al más rico

I II III IV V Media0%

10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

13.4

0%

21.8

9%

29.6

0%

38.3

6%

56.5

0%

31.9

5%

17.6

4%

25.5

2%

34.3

0%

41.9

5%

54.6

9%

34.8

2%

15.4

5%

24.0

0%

31.9

4%

40.8

6%

54.7

0%

33.3

8%

Any Preventive Dentist Visit

2003 2008 2010Quintil de población, ranqueada del más pobre al más rico

I II III IV V Media-5%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

6.28

%

7.28

%

8.10

%

8.08

%

9.48

%

7.84

%

6.84

%

7.52

%

6.57

%

8.45

%

7.98

%

7.47

%

6.60

%

7.73

%

7.75

%

8.25

%

8.32

%

7.73

%

Any Hospitalization

2003 2008 2010Quintil de población, ranqueada del más pobre al más rico

I II III IV V Media0%

10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

60.4

6%

63.9

5%

64.6

4%

71.9

3%

80.3

3%

68.5

9%

69.4

9%

77.5

1%

78.0

1%

82.9

9%

84.0

4%

78.4

7%

71.2

9%

75.9

5%

73.4

4%

83.0

1%

86.3

5%

78.3

7%

Any Curative Visit

2003 2008 2010Quintil de población, ranqueada del más pobre al más rico

I II III IV V Media0%5%

10%15%20%25%30%35%40%45%50%

17.8

4%

22.5

8% 32.2

2%

32.2

7% 42.6

8%

30.8

4%

23.3

0%

32.0

5%

33.3

7%

37.5

9%

42.8

3%

34.2

9%

18.4

9%

23.5

7%

30.8

8%

37.4

2%

43.1

8%

31.9

0%

Any Referral or Visit to a Specialist

2003 2008 2010Quintil de población, ranqueada del más pobre al más rico

0.00

0.05

0.10

0.15

0.20

0.25

0.30

0.35

0.40

0.45

0.50

0.1

5 0.2

7

0.0

6 0.1

6

0.0

8

0.0

9

0.2

2

0.0

4 0.1

1

0.0

4

0.1

0

0.2

4

0.0

4 0.1

6

0.0

5

Health Service Use Inequities

2003 2008 2010

Concentr

ation Index

2.3. COBERTURA DE ASEGURAMIENTO

I II III IV V Media0%

10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

51.9

6%

56.6

3%

60.3

3%

68.4

5%

81.5

4%

63.7

8%83.9

5%

83.8

8%

85.4

7%

88.1

6%

91.2

4%

86.5

4%

86.0

0%

87.5

6%

87.1

2%

88.3

8%

93.1

3%

88.4

4%

Social Health Insurance Coverage

2003 2008 2010Quintil de población, ranqueada del más pobre al más rico

I II III IV V Media0%

10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

53.6

7%

53.5

4%

54.3

0%

56.3

0%

66.4

9%

54.5

9%84.6

0%

86.6

4%

85.7

6%

83.7

4%

85.0

7%

85.2

8%

88.1

4%

91.0

0%

88.8

5%

88.1

9%

89.9

7%

89.0

4%Rural Insurance Coverage

2003 2008 2010Quintil de población, ranqueada del más pobre al más rico

I II III IV V Media0%

10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

49.5

8%

57.8

4%

61.8

6%

70.4

0%

82.5

7%

66.6

6%

83.1

1%

82.6

6%

85.4

3%

88.7

2%

91.5

8%

86.8

9%

86.0

0%

87.5

6%

87.1

2%

88.3

8%

93.1

3%

88.4

4%

Urban Insurance Coverage

2003 2008 2010Quintil de población, ranqueada del más pobre al más rico

I II III IV V Media0%

10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

16.0

4% 41.5

0% 62.6

1%

77.0

8%

84.6

0%

60.1

0%

11.3

6%

28.6

4% 50.1

7%

68.8

9%

82.2

0%

49.0

8%

11.0

5% 30.3

5% 49.9

8%

64.8

8%

82.8

2%

48.4

4%

Contributive Plan Affiliation

2003 2008 2010Quintil de población, ranqueada del más pobre al más rico

I II III IV V Media0%

10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

83.0

0%

56.2

6%

32.0

6%

14.8

9%

3.93

% 33.6

7%

87.8

9%

69.6

5%

47.1

9%

25.5

8%

10.0

1% 47.1

5%

87.8

4%

68.2

5%

47.2

2%

29.4

2%

9.48

% 47.7

5%

Subsidized Plan Affiliation

2003 2008 2010Quintil de población, ranqueada del más pobre al más rico

-0.50

-0.40

-0.30

-0.20

-0.10

0.00

0.10

0.20

0.30

0.40

0.50

0.0

9

0.1

0

0.2

3

-0.4

7

0.0

2

0.0

2 0.3

1

-0.3

5

0.0

1

0.0

1 0.3

1

-0.3

4

Health Insurance Coverage

2003 2008 2010

Concentr

ation Index

I II III IV V Media0%

10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

55.1

3%

45.0

1%

53.2

6%

53.4

9%

57.3

5%

52.8

9%76.4

4%

74.1

0%

75.9

7%

72.6

0%

74.4

1%

74.6

4%

80.6

8%

81.0

9%

78.1

5%

81.5

9%

72.3

9%

78.5

9%

Total or Partial Medicine Supply

2003 2008 2010Quintil de población, ranqueada del más pobre al más rico

I II III IV V Media0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

1.22 1.

64 1.75 2.

32 2.57

1.962.11 2.

96 3.60

3.29

3.27

3.09

2.06 2.

63 3.19 3.46 3.71

3.09

Waiting Days: Medical or Dental Visit

2003 2008 2010Quintil de población, ranqueada del más pobre al más rico

I II III IV V Media02468

101214161820

12.8

4

13.9

0

13.2

7

9.93

8.20 10

.94

10.1

4

11.8

5

12.0

5

10.5

6 16.5

8

12.5

516.8

1

18.7

0

14.1

9

12.4

5

13.1

2

14.3

3

Waiting Days: Specialist Visit

2003 2008 2010Quintil de población, ranqueada del más pobre al más rico

2.4. CALIDAD

40

REFORMA

Sistema de SaludPrincipios, normas,

derechos y deberes

Controles, información y

evaluación

financiamientopolíticas públicas

Instituciones, competencias,

procedimientos, Facultades,

obligaciones

Límites de la prestación del servicio

Los conflictos serán dirimidos por lasjuntas médicas de los prestadores de servicios de salud o de la red de prestadores de servicios de salud.

Lo que no se financia: cosmético y suntuario, sin evidencia científica de efectividad y eficiencia clínica, sin uso autorizado, experimental, que

se preste en el exterior

POS

Núcleo esencial: costo-efectividad

No elimina la tutela

43

Gracias