epoc revisión (enfermedad pulmonar obstructiva crónica)

Dr. Jaime Cruz F.Residente Medicina Interna

Enfermedad prevenible y tratable.

Caracterizada por una limitación de flujo aéreo que es usualmente progresiva y está asociada a un reacción inflamatoria crónica anormal en las vías aéreas y pulmones ante partículas nocivas y gases, fundamentalmente el humo del tabaco.

EPOCBronquitis CrónicaProducción de esputo la mayoría de los días por al menos 3 meses en 2 años, resulta de inflamación de vía aérea grande.

EnfisemaAumento de tamaño de los espacios aéreos distales al bronquiolo terminal, con destrucción de sus paredes.

BronquiolitisEnfermedad de vía aérea pequeña, inflamación crónica de los bronquios y bronquiolos de menos de 2 mm de diámetro, generando remodelación y limitación de vía aérea

4ª causa de muerte en EEUU

1 de cada 4 a 5 fumadores presenta EPOC

Prevalencia 16,9% en Santiago (Estudio PLATINO)

3251 fallecidos por EPOC en el año 2010 en Chile

En Chile, EPOC es responsable de un 10% de las hospitalizaciones en adultos y la novena causa de

muerte

Factores de Riesgo

EPOCAfecta a vía aérea grande,

pequeña y alveolos

No hay limitación del flujo aéreo por esta

causa

Aumento de glándulas mucosas e hiperplasia de células caliciformes

Leve hipertrofia de musculo liso e hiperreactividad bronquialLa infiltración de neutrófilos esta asociada a esputo purulento e infecciones

Inflamación de la mucosaInfiltración de células inflamatorias

Hipertrofia de músculo lisoHiperplasia de células caliciformes

(tapones mucosos)Fibrosis y remodelación

Reducción del lumen bronquiolar

Tabaco Déficit alfa1 antitripsina

Destrucción irreversible de la trama elástica del pulmón

PatologíaAlveolos

Reducción de la fuerza de retracción elástica del pulmón

Reducción lumen de vía aérea

Reducción de la elasticidad pulmonar

Consecuencias Fisiopatológicas

Tos

Expectoración

Disnea de esfuerzo progresiva

En estadios avanzados: baja de peso

Puede tener un examen físico normal

Espiración prolongada

Sibilancias

Signos de hiperinsuflación• Disminución de excursión diafragmática• Posición trípode• Tórax en Tonel• Hiperresonancia• Disminución murmullo pulmonar

Cianosis

Pérdida de masa muscular

Pink PufferPredominante Enfisema

Blue BloaterPredominante Bronquitis Crónica

DiagnósticoEspirometría

VEF1/CVF < 0,7Corte en discusión, se prefiere como corte percentil 5

Post proncodilatador

No completamente reversible

Clasificación GOLD VEF1

GOLD 1 leve ≥ 80%

GOLD 2 moderado 50 – 79%

GOLD 3 severo 30 – 49%

GOLD 4 muy severo < 30%

Radiografía de TóraxNo necesaria para realizar el diagnóstico

Se realiza cuando la causa de disnea y esputo no está claro

Hallazgos• Diafragma plano• Pulmón radiolucido• Corazón alargado• Aumento de especio aéreo retroesternal• Bulas• Signos de Hipertensión pulmonar

El TAC es mejor, pero no se recomienda su uso sistemático, excepto si se sospecha bronquiectasia o cáncer, en la evaluación de pacientes de posible resolución quirúrgica

Enfisema y Pruebas de función pulmonarDLCO

Se recomienda medición en EPOC grave y valoración preoperatoria de candidatos a cirugía pulmonar

Sus niveles están bajos en Enfisema

Pletismografía

Permite evaluar el volumen residual y capacidad pulmonar total, parámetros que se encuentra incrementados en EPOC

Gases sangre arterial

• Medir en:• VEF1 < 50%

• SatO2 < 92%

• Disminución del nivel de conciencia

• Exacerbación aguda de EPOC

• Cuando se altera, inicialmente hay hipoxemia sin hipercapnia, a medida que avanza el EPOC hay mayor hipoxemia y se desarrolla hipercapnia cuando VEF1 es menos a 1L.

Test de caminata 6 minutos

Proporciona información funcional de la enfermedad

Tiene valor pronóstico

Se relaciona a la capacidad física del paciente

ECG y Ecocardiograma

Reflejan signos de insuficiencia cardiaca derecha e Hipertensión pulmonar

Evaluación de SíntomasmMRC (disnea)

mMRC Disnea

0 Sin disnea o con ejercicio muy intenso

1 Caminando rápido o subiendo una pendiente

2 Camina más lento de lo normal, se detiene

3 Se detiene a los 100 metros o después de pocos minutos

4 No sale de casa, o disnea al vestirse o desvestirse

Predice mortalidad

Evaluación de SíntomasCATSe prefiere a otros test más largos como SGRQ por ser más corto y fácil de aplicar

Clasificación GOLD

Riesgo:EspirometríaClasificación GOLD

1

2

4

3

Clasificación GOLD

0

1

2 o más

Riesgo:

Exacerbaciones

Hospitalización

Clasificación GOLD

mMRC 0-1CAT <10

mMRC ≥2CAT ≥10

Score pronósticoBODE index

Se puede usar como alternativa Score BODEX, que incluye exacerbaciones

en vez de caminata, para aquellos que no pueden completar el examen

Diagnóstico Diferencial

• Asma Crónica Obstructiva

• Bronquitis crónica con espirometría normal

• Obstrucción de vía aérea central

• Broquiectasias

• Insuficiencia Cardiaca

• Tuberculosis

• Bronquiolitis Obliterante

• Panbronquiolitis difusa

Baja de pesoAlteraciones nutricionalesSarcopeniaAnemia

Insuficiencia CardiacaHipertensión pulmonarCardiopatía isquémica

Síndrome metabólicoDiabetes Ansiedad

Depresión

Tratamiento EPOCObjetivos

A corto plazo: disminuir síntomas, mejorar tolerancia al ejercicio y calidad de vida

A largo plazo: evitar progresión, previniendo y tratando exacerbaciones, reducir mortalidad

Suspensión del hábito tabáquico

Acción terapéutica de mayor influencia en la progresión de la enfermedad

Frena la pérdida acelerada de función pulmonar

Consejo médico: 10% efectividad

Rehabilitación pulmonar

Mejora la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida

No ha demostrado mejora de la sobrevida

Debe incluir consejo nutricional

Duración mínima es 6 semanas

BroncodilatadoresAgonistas Beta adrenérgicos• Salbutamol

• Fenoterol

• SalmeterolInicio de acción en 20 minutos, duración 12 a 14 hrs.

• IndacaterolPolvo seco, acción 24 horasEfecto broncodilatador mayorIgual de efectivo que combinación de fármacos c/12 hrs

• Olodaterol

• Vilanterol

BroncodilatadoresAnticolinérgicos• Bromuro de Ipatropio

• Bromuro de Tiotropio

• Bromuro de AclidiniumAcción hasta 12 horas, no disponible en Chile

• Bromuro de GlicopirronioPolvo seco, inicio de acción en 5 minutos, efecto máximo a 2 horas, efecto se mantiene en 24 horas

BroncodilatadoresCorticoides inhalados• En VEF1<60%, mejora síntomas,

función pulmonar y calidad de vida

• Reduce la frecuencia de exacerbaciones

• No se recomienda como monoterapia

• Se combina con beta agonista de duración prolongada

• Aumentan riesgo de neumonía, pero no aumentan la mortalidad

Roflumilast

• Reduce las exacerbaciones en bronquitis crónica, limitación de flujo aéreo severa o muy severa, con exacerbaciones frecuentes que no son adecuadamente controladas con broncodilatadores

• Leve mejoría de función pulmonar

No recomendados o en duda• Corticoides vía oral no recomendados• Teofilina

Uso limitado, mal toleradosMenos efectivosSolo se indican si no están disponibles otros broncodilatadores o no se pueden costear

• Antibióticos en forma continuaLos macrólidos pueden disminuir las exacerbaciones pero tienen varios efectos adversos y requieren un tratamiento de muy largo plazo

• Beneficios de n-acetilcisteína son pocos• Antitusivos no recomendados• Oxido nítrico no recomendado

Tratamiento

• FLAME trial, estudio randomizado controlado, multicéntrico, doble ciego, de no inferioridad, sponsor Novartis, 52 semanas con pacientes EPOC de al menos 40 años, mMRC 2 o más, VEF1 25-60%, con a menos 1 exacerbación en el año previo (la mayoría eran grupo B o D)

• 1680 pacientes:

Indacaterol 110 ug + Glicopirronio 50 ug, SBT SOS

• 1682 pacientes:

Salmerol 50 ug + Fluticasona 500 ug c/12 horas, SBT SOS

• Outcome: Exacerbaciones de EPOC

LABA + LAMA: 11% menos exacerbaciones (OR:0,89). Efectos adversos y mortalidad similar.

PaO2 < 55 mmHg

PaO2 55-59 mmHgPoliglobulina, HTP, cor pulmonale

Hipercapnia persistente diurna con PaCO2 >55 mmHg

PaCO2 > 45 mmHg asociado a desaturación nocturna (SatO2<90% por más de 10% del tiempo total de sueño)

2 o más hospitalizaciones por exacerbaciones graves

CirugíaReducción de volumen pulmonar• La cirugía tiene beneficios en pacientes con

enfisema de lóbulo superior y baja capacidad de ejercicio

• Aumenta la mortalidad temprana en pacientes con VEF1<20% o DLCO <20%

Indicación• VEF1 20-45%• Hiperinsuflación

Volumen residual >150%, Capacidad pulmonar total >100%

• Enfisema heterogéneo en TAC

CirugíaTrasplante PulmonarMomento en el cual derivar:

• Enfermedad progresiva pese a tratamiento máximo, incluyendo fármacos, rehabilitación pulmonar, oxigenoterapia.

• Paciente no candidato a cirugía de reducción pulmonar• BODE 5-6• VEF1 <25%• PaO2 <60 mmHg en reposo• Hipercapnia >50 mmHg

Momento de ingresar a la lista de espera:• BODE igual o mayor a 7• VEF1 15-20%• 3 o más exacerbaciones severas en el año anterior• 1 exacerbación severa con una insuficiencia respiratoria aguda

hipercápnica• Hipertensión pulmonar moderada a severa

Vacunación

Anti-InfluenzaTodos los años

Anti-neumocócica> 65 años o VEF1 <40

Síndrome de SobreposiciónAsma-EPOC (ACOS)

ACOS

• Caracterizado por la limitación del flujo aéreo persistente con varias características asociadas al asma y otras asociadas al EPOC.

• Asociado a mayor mortalidad

• Mayor posibilidad de refractariedad a tratamiento

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