enf.por tabaquismo clase teorico práctica
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Cesación tabáquica en pacientes con enfermedades respiratorias
Dra. Patricia K. ArujHCJSM
Enfermedad humana que responde a fuerzas económicas
Preguntas de los pacientes
• Fumé muchos años y me encuentro bien de salud. ¿Por qué debería dejar?
• Me gustaría dejar, traté varias veces y vuelvo a fumar…• ¿Qué puede pasar si dejo? Escuché sobre el aumento
de peso y los síntomas de abstinencia• ¿Ayuda el tratamiento farmacológico?¿Es seguro?• Si estuviera considerando dejar… ¿Cómo debería
prepararme?• Fumé mucho tiempo y soy viejo. Tiene sentido dejar
ahora?• ¿Cuánto tiempo tiene que pasar para experimentar
algún beneficio?
¿Por qué fumamos?
Encender un cigarrillo
Efectos Psico-activos• Despertar• Aprendizaje• Control del apetito• Control del stress
Refuerzo positivo
Sensación placentera
El descenso de la nicotinemia y los síntomas de abstinencia se reducen fumando otro cigarrillo
Restaura los niveles de nicotinemia
Refuerzo negativo
Conducta automática• Reflejo condicionado• Rituales del fumador
tiempo
Fuente
Tipo de Cigarrillo
Dosis
Geometría vía aéreaGrado de inhalación
AbsorciónMetabolismoExcreción
Droga biológicamente activa
Exposición al humo de tabaco
Efectos adversos
Tóxicos del humo del tabaco
Factores de suceptibilidad
Edad, enf subyacentes
Farmacología de la Nicotina
ABSORCION: (pK 8) • Mucosa oral: a pH fisiológico sólo el 31% no está disociada • Pulmones: pasa rápidamente a la circulación DISTRIBUCIÓN • Rápida transferencia al cerebro (19 segundos) • En 20 a 30 minutos se distribuye por todo el cuerpo,
especialmente los músculos FARMACODINAMIA• Actúa sobre receptores nicotínicos en cerebro y otros
órganos • Acción presináptica: incrementa la liberación de AcCol,
NA, dopamina, serotonina (anorexia, reducción de la ansiedad)
Los receptores nicotínicos aumentan con el consumo crónico de nicotina !!!
DSM IV: Criterios Dependencia (3 ó más)
• 1.Tolerancia: cantidades crecientes para alcanzar los efectos deseados o tóxicos. El efecto de la misma cantidad disminuye con su consumo continuo.
• 2.Abstinencia: característico de la sustancia. Se toma la sustancia para evitarlo o aliviarlo.
• 3.Sustancia consumida en mayor cantidad o tiempo del deseado
• 4.Deseo persistente o intentos fallidos de suspender el consumo
• 5.Reducción de actividades por consumo de la sustancia
• 6.Uso de la sustancia a pesar del conocimiento de los problemas psíquicos o físicos recidivantes o persistentes que provoca
• 7.Consumo de tiempo en actividades necesarias para conseguir o consumir la sustancia
Por qué debería dejar?
Enfermedades pulmonares obstructivas y cesación tabáquica
Mortalidad anual por el tabaquismo
• El 50% muere en la edad media de la vida
www.deathsfromsmoking.net (2000)
• El tabaquismo mata 655,000 personas por año en Europa
El tabaquismo triplica la suma de todas las causas no médicas de muerte
www.deathsfromsmoking.net
EU25 (European Union), year 2000
235,461*no médicas
Asesinatos CaídasSuicidios AhogamientoAccidentes ruta EnvenenamientoAccidente aereo IncendiosAccidentes tren Desastres naturalesAccidentes laborales Accidentes hogar
*in year 2000
655,000tabaco
El tabaquismo mata 655,000 personas por año por diferentes causas
www.deathsfromsmoking.net
EU25 (European Union), year 2000
* 190,000 (85%) de las 224,000 muertes por cancer de pulmón
285,000 cancer*
183,000 vascular(CV, ACV, vascular periférico)
113,000 respiratorias
74,000 otras
Enfermedades relacionadas con el tabaquismo
• Cáncer de: Pulmón
LaringeCavidad oral y faringe
EsófagoEstómagoPancreas
Riñón Vejiga
Cervix Leucemia Mieloide Aguda
US Surgeon General’s Report, 2004
Enfermedades relacionadas con el tabaquismo
• Efectos en la Reproducción :
Muerte fetal y perinatal
Reducción de la fertilidad Bajo peso al nacer Complicaciones en el embarazo.
US Surgeon General’s Report, 2004
Enfermedades relacionadas con el tabaquismo
• La presencia de : Aneurisma de Aorta Abdominal Ateroesclerosis Enfermedad Cerebrovascular Enfermedad cardiovascular EPOC Neumonía Efectos respiratorios intrauterinos. Efectos respiratorios durante la niñez.
US Surgeon General’s Report, 2004
Otros efectos del tabaquismo
• Cataratas• Disminución de la calidad de vida• Fractura de cadera• Disminución de la densidad ósea• Ulcera Péptica
US Surgeon General’s Report, 2004
Por qué debería dejar?
“Ya estoy enfermo. El daño está hecho."
Enfermedades pulmonares obstructivas y cesación tabáquica
Las consecuencias de seguir fumando
Asma y tabaco
N.C. Thomson et al, Eur Respir J 2004
EPOC y tabaco
• En EPOC, fumar:
– Modifica la inflamación,– Acelera la declinación de la función pulmonar, – Incrementa los efectos clínicos, – Disminuye la calidad de vida– Reduce los efectos terapéuticos de los corticoides.
GOLD , 2002
Los beneficios de dejar de fumar
Dejar de fumar agrega años de vida
Doll et al, BMJ 2004; 328: 1519-1527
Efectos de la cesación tabáquica en la declinación del FEV1 (o: cesación
tabáquica; • : sigue fumando)
Anthonisen NR et al. JAMA 1994
EPOC y cesación tabáquica
• En EPOC, dejar de fumar:– Mejora los síntomas respiratorios, – Disminuye la declinación del FEV1,– Disminuye la hiperreactividad bronquial,– Mejora la inflamación (corroborado con marcadores
biológicos, pero no con estudios histopatológicos)– reducción del riesgo de admisión hospitalaria de
aproximadamente 40%.
– Mejora los efectos terapéuticos ?
Bronquitis crónica y cesación tabáquica
• En BC, dejar de fumar:
– Disminuye la tos crónica,– Normaliza la declinación en la función pulmonar– Efectos en la disnea, HRB y expectoración
Tabaquistas asintomáticos respiratorios y cesación tabáquica
• Dejar de fumar:– Disminuye los síntomas respiratorios ocasionales
(tos, expectoración),
– Normaliza la declinación de la función pulmonar,– Normaliza los marcadores inflamatorios
• RBILD: muy buen pronóstico con la cesación, pero no está claro si mejora la evolución de la neumonía intersticial descamativa
• Histiocitosis X:– En series de casos:
• Hay relación temporal entre la mejoría radiológica y la cesación
Enfermedades pulmonares parenquimatosas y cesación
Como la cesación previene la progresión, la intervención debe ser importante
" Conozco alguien que empeoró su asma al dejar de fumar”
“Conozco alguien que comenzó a toser luego de dejar de fumar”
Enfermedades pulmonares obstructivas y cesación tabáquica
• Explicaciones posibles:
– Confundir síntomas de EPOC con asma, – Comienza a percibir síntomas como disnea o
tos – Enfermedad previa que se hace sintomática
– No hay efecto causal !
Asma y cesación tabáquica
Por qué debería dejar? Ya es demasiado tarde
Cancer de pulmón y cesación tabáquica
El uso de tabaco disminuye la eficacia del tratamiento: – Dificulta la cicatrización de heridas, – Compromete el sistema inmunológico, – Incrementa el riesgo de desarrollar un 2do cancer, – Reduce la probabilidad de sobrevida, – Empeora la calidad de vida
Cancer de pulmón y cesación tabáquica
Dejar de fumar:– Tiene beneficios inmediatos, – Los pacientes sienten que son parte de su
propio tratamiento y que contribuyen a su recuperación
Sin embargo no hay datos acerca de las consecuencias de dejar de fumar en cancer (de pulmón)
Cancer de pulmón y cesación tabáquica
“¿Cuándo debería dejar?”
Cancer de pulmón y cesación tabáquica
Tan pronto como sea posible
Aunque según las necesidades del paciente– Al diagnóstico:
• Algunos están saturados de información son incapaces de escuchar el mensaje
• Algunos lo desean inmediatamente
– Previo al inicio de un tratamiento
– Dejar de fumar un mes antes de una cirugía reduce el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias
Cancer de pulmón y cesación tabáquica
Cómo es el proceso para dejar de fumar?"
Cesación tabáquica
FUMAR
Placer? Problema?
Dependencia
Guías internacionales para dejar de fumar
• Recaídas frecuentes• Seguimiento
continuo• Motivación de
médicos y tabaquistas
• Tratamiento farmacológico y no farmacológico
• Enfermedad crónica
• Dependencia• Pasible de
tratamiento • Requiere
intervención médica
Fumar es considerado como:
Cuán difícil es dejar?
TotalTotalfumadoresfumadores
~2–3%~2–3%Tienen éxito Tienen éxito
en dejaren dejar
~~70%70%Desean dejarDesean dejar
~~30%30%Tratan de Tratan de
dejardejar
1. Bridgwood et al, General Household Survey 1998. 2. West, Getting serious about stopping smoking 1997. 3. Arnsten, Prim Psychiatry 1996.
Poder adictivo del tabaco
Vuelven a fumar
• 50% de operados
de cancer de
pulmón
• 30% post IAM
• 40 % post
laringectomía
Motivación para dejar
Fuma el paciente?
Ex-tabaquista
Opciones de tratamiento
Promover motivación
Prevenir
recaídas
No Intervención
Si No
Sí No Sí No
Asentarlo en la HC
El Proceso de Dejar de Fumar
Diferentes Tipos de Fumadores
Afirmar la motivación para dejar
• Desea el paciente dejar de fumar?
• Cuán importante es para el paciente dejar de fumar?
• Está preparado para dejar en las próximas dos semanas?
Estadíos de cambio conductual
Prochaska and DiClemente
Precontemplacion
Sin intención
Contemplación Intención futura
Preparación mes
Acción 2 sem
Mantenimiento
Recaída
Cambio
Establecido
El proceso de dejar de fumar
Raw et al, Thorax 1998. Consensus Statement JAMA 2000
Averiguar - Grado de tabaquismo
Aconsejar “Dejar de fumar’
ArreglarAyudar al paciente a dejar
Proveer soporte farmacológico y no farmacológico
Seguimiento
AA
- Informarle acerca de los riesgos de continuar
Asistir
AA
Programa de cesación
Primera sesión
• Explicar los riesgos de fumar y los beneficios de dejar
• Dar consejo firme y proveer apoyo de la literatura.
• Interrogar al paciente si está listo para dejar.
• Ayudar al paciente a fijar una fecha (2 sem)
Cuál es la probabilidad de éxito?
Cesación tabáquica
Tasa de éxito
20%
Definición de éxito:
Abstinencia verificada luego del año de abandono por métodos objetivos como
el CO exhalado
Cuáles son los puntos de corte del
CO exhalado?"
Cesación tabáquica
• Statement de la American Thoracic Society (2001):– 6 ppm es el nivel óptimo de corte – 8 ppm o 10 ppm pueden ser puntos relativamente altos
PERO:• Los niveles de CO pueden estar elevados debido a
inflamación de la vía aérea
• En asmáticos los niveles de CO exhalado fueron reportados como:– Más altos – Respondedores a la terapia con corticoides.
Enfermedades pulmonares obstructivas y cesación tabáquica
En cuánto tiempo se observan beneficios? "
Cesación tabáquica
Tiempo luegoTiempo luegoDe dejarDe dejar
20 minutos20 minutosTA, FC y circ periféricaTA, FC y circ periférica
mejoranmejoran
8 horas 8 horas Nicotina & CONicotina & CO
caen 50%. PaOcaen 50%. PaO2 2 - N- N
24 horas 24 horas Nicotina eliminadaNicotina eliminada
Mejoran gusto y olfatoMejoran gusto y olfato
48 horas 48 horas CO normal, clearance CO normal, clearance
Mucociliar, cae riesgo de Mucociliar, cae riesgo de IAMIAM
72 horas 72 horas Mejor descanso y energíaMejor descanso y energía
2-12 sem 2-12 sem Mejoría Mejoría
circulatoriacirculatoria
3-9 meses 3-9 meses Menor tos y sibilanciasMenor tos y sibilancias
1 año 1 año Reducción riesgo IAM 50%Reducción riesgo IAM 50%
10 años 10 años Reducción Ca pulmón 50%. Reducción Ca pulmón 50%.
Riesgo de IAM vuelve al Riesgo de IAM vuelve al normalnormal
15años 15años Riesgo basal de ACVRiesgo basal de ACV
Dejar de fumarPor qué? Hay algún beneficio ???
Realizar la historia clínica:
• Edad de comienzo del tabaquismo.• Número de cigarrillos/día.• Tiempo entre el despertar y el primer
cigarrillo.• Intentos previos, medicación, motivos de
recaída.• Síntomas de abstinencia.• Número de tabaquistas en el hogar.• Motivación (salud, económico, familiar).
Programa de cesación
Depedencia Cuestionario de Fagerström
1. ¿Cuanto tiempo pasa entre que se levanta y fuma el primer cigarrillo?Dentro de los 1º cinco minutos (3 pts)6 - 30 min (2 pts)31 - 60 min (1 p)Luego 60 min (0 p)
2. ¿Encuentra difícil no fumar en lugares prohibidos?
Si ( 1 p) No (0 p)
3. ¿Cuál de todos los cigarrillos es el más difícil de evitar?El primero (1 p)Cualquier otro (0 p)
4. ¿Cuántos cigarrillos fuma por día? 10 o menos (0 p)
11-20 (1 p)21-30 (2 pts)31 o más (3 pts)
5.¿Fuma más a la mañana que a la tarde ? Si (1 p) No (0 p)
6¿Fuma aún si se siente tan enfermo como para pasar el día en cama? Sí (1 p) No (0 p)
0-2 no dep3-6 dep7-10 alta dep
Preparación del paciente:
• Fijar una fecha.• Aconsejar control del peso, dieta y ejercicios.• Pedir al paciente que identifique amigos o
familiares que lo ayuden• Pedir al paciente que tire los cigarrillos,
encendedores y ceniceros.• Planear la estrategia (TRN, bupropión). • Advertir sobre los síntomas de abstinencia
(inicio dentro de las 24 hs y hasta un mes de duración)
Programa de cesación
Programa de cesaciónabstinencia
Síntomas Duración
Mareos 1 - 2 díasTos < 7 díasDolor torácico < 7 díasInsomnio < 7 díasAstenia 2 - 4 semCefalea varía Constipación 3-4 semHiperorexia 3-4 semPerd concentración 2 semDeseos de fumar 2 sem
Tabaquismo: Una enfermedad crónica
Intervenciones para dejar de fumar
Consejo
Farmacoterapia
Intervenciones conductuales
La dependencia nicotínica debe tratarse
Esfuerzo personal 3%
Folletos 4%
Consejo médico 5%
Consejo médico+TRN 6%
Centros especializados 10%
+TRN 20%
+ nuevas drogas 30-50%
% abstinencia anual% abstinencia anual
* Parrot et al, Thorax 1998. ** Richmond, Int J Tuberc Lung Dis 1999.
Formas de dejar de fumar
Material de autoayuda
Qué tipo de medicación usar?"
Cesación tabáquica
Farmacoterapia para dejar de fumar
1º línea de tto
• Reemplazo nicotínico (TRN)
• Bupropion
2º línea de tto
• Clonidina
Consensus Statement JAMA 2000
Plan de cesación tabáquicaPlan de cesación tabáquica
sem0 1 2 3 4 5 6 7 8
Prep. Soporte
Fecha
Bup TRN
Eficacia farmacológica
• Bupropion• Terapia de reemplazo nicotínico (NRT)• Duplican las chances de abstinencia
prolongada• Ambas son seguras• Los beneficios del abandono exceden los
riesgos del tratamiento• La combinación del consejo y la
farmacoterapia es aún mejor
Racional para la terapia de reemplazo nicotínico
Fumar implica una dependencia física y psíquica
Primero se reemplaza la nicotina de los cigarrillos para controlar la abstinencia mientras se reduce su consumo
Luego se desciende gradualmente el reemplazo cuando el hábito ya no es un problema
Bupropion
• Estimula los receptores nicotínicos de acetilcolina con liberación de dopamina en el sistema límbico
• activación de sistema dopaminérgico = simula el placer de la nicotina
• Disminuye la dopamina en el núcleo accumbens = menor abstinencia
• inhibe la recaptación de dopamina y noradrenalina
Bupropion
• 150 mg AM 7 días
• luego 150 mg b.i.d. 2-3 meses
• Dejar de fumar a la semana
• Sólo bajo prescripción médica
• > 8 hs entre las dosis
• Si insomnio, última dosis en la tarde
Bupropion
Efectos Advesos
• Insomnio
• Boca seca
• Empeoramiento de HTA• Urticaria
• Convulsiones
Contraindicaciones
• Epilepsia/convulsiones• Historia de convulsiones
febriles• TEC severo• Predisposición a
convulsiones (historia de tumor cerebral o ACV)
• Anormalidades en el EEG• Historia de
anorexia/bulimia
Otras intervenciones para la cesación tabáquica
• Clonidina• Terapia aversiva/
Acetato de plata• Mecamylamina• Hipnosis• Acupunctura• Glucosa• Vareniclina• Rimonabant• Vacunación nicotínica
Métodos aversivos
Acetato plata No efecto (2 studios)
Lancaster T, Stead LF. Cochrane Database Syst Reviews 2004.
Hábitos
Fumar rápido, sostener el humo Provocan displacer
Hypnosis
No evidencia
(9 studios)
Abbot NC, Stead LF, White AR, Barnes Cochrane Database Syst Reviews 1998
Hábitos
Minimizar la tentaciónEvitarAlcohol, café, amigos fumadores, fiestas
CambiarCambiar rutinas, diferentes marcas de café, etc
Vareniclina
• Rationale:
• Receptor nicotínico directo (antagonista/ag parcial)
• On-going fase 2
Rimonabant
• Rationale:
• Antagonista de receptores canabinoides
• CB-1 CB-2
• Apetito Dolor
• Cesación tabáquica a corto plazo
• Previene ganancia de peso
Vacunación nicotínica
• Rationale:
• Anticuerpos anti nicotina
• Unión a la nicotina en plasma
• Menor ingreso de nicotina al cerebro
• Vacuna bien tolerada
Conclusiones
Droga 2º linea: Clonidina
Deben testearse las terapias aversivas
Futuro
• Vareniclina
• Rimonabant
• Vacunación
Conclusiones
• El humo del tabaco causa efectos adeversos en múltiples órganos
• Estos persisten mucho tiempo luego de haber dejado de fumar
• Todo médico debe aprovechar cada oportunidad para discutir el “problema del tabaquismo" con su paciente siendo la intervención más costoefectiva
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