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ENFERMEDADES MIELOPROLIFERATIVAS
Dr. Dardo RiverosServicio de Hematología
Departamento de Medicina Interna
Neoplasias Mieloides. Clasificación OMS 2008
1) LMA
2) SMD
3) NEOPLASIAS MIELOPROLIFERATIVAS (NMP)
• BCR-ABL Y JAK2 POSITIVOS
• MASTOCITOSIS SISTEMICA
• EOSINOFILIAS SIN MARCADOR MOLECULAR
4) NMP CON EOSINOFILIA Y ALTERACIONES MOLECULARES
• PDGFRA, PDGFRB, FGFR1
5) SMD/NMP
Epidemiología de Neoplasias Mieloides
Datos de los Estados Unidos 2001-2004Programas NAACCR y SEER
SMD SMPc
Incidencia 3.3 2.1(100.000/año)
Sobrevida 45% 80%(a 3 años)
Rollison DE. Blood 2008
Neoplasias mieloides
Patogenia: Modelos de proliferación clonal
JAK2 V617F en EMP Ph negativas
Alteraciones moleculares en EMP
Policitemia Vera: Criterios OMS 2008
MAYORES - 1. Masa globular aumentada
2. JAK2V617F o JAK2 exon 12
MENORES - 1. BMO con Panmielosis
2. EPO
3. Colonias espontáneas
Diag: Mayores 1 y 2 + 1 Menor
Mayor 1 + 2 Menores
Trombocitemia esencial: Criterios OMS 2008
1. Plaquetas > 450.000/mm3
2. BMO con proliferación predominante megacariocítica
3. No criterios de otras neoplasias mieloides
4. JAK2V617F u otro marcador clonal o
ausencia de trombocitosis reactiva
Diag: 1 + 2 + 3 + 4
Mielofibrosis primaria: Criterios OMS 2008
Criterios mayores:
1. BMO con proliferación y atipia megacariocítica con fibrosis reticulínica y/o colágena o ( en ausencia de fibrosis ) proliferación granulocítica (fase celular)
2. No criterios de otra neoplasia mieloide
3. JAK2V617F o MPLW515L/K o ausencia de fibrosis reactiva
Criterios menores:
1. Mieloptisis
2. LDH
3. Anemia
4. Esplenomegalia palpable
Diag: Todos los mayores y 2 criterios menores
Riesgo vascular en PV y TE
FACTORES HR
> 60 años (1) 1.9
Trombosis previa (2) 2
1 + 2 4.3
Factores convencionales ?
Leucocitosis 1.7 – 2.8
Carga del alelo JAK2 ?
Riesgo de transformación a leucemia aguda o fibrosis en PV y TE
•Edad > 70 años
•JAK2V617F Homocigota
•Mielosupresión vs flebotomía o IFNα
HR con hidroxiurea 0.86
con otros 5.46 (p=0.002)
Riesgo cardiovascular en PV-TE
Edad > 60
O
Trombosis previa
SI NO
Otros factores de riesgo (1)
NO SI
Riesgo Alto Riesgo BajoRiesgo
Intermedio
(1) DBT, HTA, DLP o Tabaquismo
Vannucchi AM y Barbui T. EHA, 2008
Los dos estudios del PVG
n = 431 con PV
Sangrias P32 + sangrias CBL + sangrias (1) (2) (3)
Sobrevida: 1 > 2 > 3
Causa de muerte: 1 Trombosis
2 y 3 Neoplasias
Mielofibrosis: 1= 2 = 3
n=54
Hidroxiurea vs sangrías
Sobrevida, Leucemia, Mielofibrosis: sin diferencias
Berk PD. Semin Hematol 1986
Fruchtman SM. Semin Hematol 1997
Resultados del estudio ECLAP – Riesgo Tromboembólico
n = 518 con PV
AAS 100 Placebo
RR a 2.8 años
TEV/TEA 0.40 (p = 0.03)
Hemorragia mayor 1.62 (p = 0.6)
Mortalidad total 0.54 (p = 0.13)
Mortalidad vascular 0.41 (p = 0.18)
Landolfi R. NEJM 2004
Resultados estudio ECLAP – Riesgo de transformaciónn = 1638
LMA/SMD = 22
Seguimiento desde diagnóstico (mediana) = 8,5 años
Factores de riesgo =
HR p
70 4.3 0.02
Mujer 2.9 0.02
Flebotomia 0.91 0.82
IFN 1.24 0.83
Hidroxiurea 1.09 0.86
Otros Mielosup. 4.32 – 8.96 0.01 – 0.002
Finnazzi G. Blood 2005
Estudio del grupo de Bergamo
n = 114 TE Alto riesgo
Hidroxiurea No Mielosupresión
(+/- AAS o TIC) (+/- AAS o TIC)
Trombosis Trombosis
3,6 % 24 % (p = 0.003)
27 Meses
Cortelazzo S. NEJM 1995
Estudio del grupo británico
n = 809 con TE alto riesgo
(1) Hidroxiurea (2) Anagrelide
+ +
AAS AAS
A los 39 meses:
• Trombosis arterial, hemorragia, fibrosis, suspensión: 2 > 1
• Trombosis venosa: 1 > 2
• Leucemia: 1 = 2Harrison CN. NEJM 2005
Recomendaciones terapéuticas
RIESGO PV TE
BAJO •FLEBOTOMIAS•AAS
•AAS ?
INTERMEDIO •FLEBOTOMIAS•AAS•MODIFICACION DE OTROS FACTORES
•AAS ?•MODIFICACION DE OTROS FACTORES
ALTO •FLEBOTOMIAS•AAS•MIELOSUPRESION 1 – HIDROXIUREA 2 - IFN
•AAS•MIELOSUPRESION 1 – HIDROXIUREA 2 - IFN 3 - ANAGRELIDE
Vannucchi AM y Barbui T. EHA, 2008
Recomendaciones terapéuticas
Algunas consideraciones especiales
En PV: HTO 40-45 %
IFN en jóvenes, embarazo, prurito refractario
En TE: Plaquetas 450.000/mm3
IFN en jóvenes, embarazo
Anagrelide en resistencia/intolerancia a hidroxiurea
(combinación anagrelide + hidroxiurea?)
Manejo de la MFP - Tratamiento de la Anemia
AGENTE n RESPUESTA GLOBAL
DANAZOL (x) 33 37 %
EPO (x) 116 16 % - 60 %
TALIDOMIDA 117 5 % - 29 %
TALIDOMIDA (baja dosis) 85 0 % - 62 %
LENALIDOMIDA 68 22 %
(x) Se asocian significativamente con transformación blástica
Manejo de la MFP – Tratamiento de la esplenomegalia
AGENTE RESPUESTA OBSERVACIONES
Hidroxiurea 40 % -
Melfalan (2.5 mg 3 x sem) 54.5 % Transformación 26 %
Talidomida (50 mg/dia) 19 – 31 % -
Lenalidomida 33 % -
Irradiación (2 – 6 Gy) Temporaria Toxicidad hematológica
Esplenectomía
Ruxolitinib
20 % - 67 %
60 %
Morbimortalidad 10 % - 30%
Toxicidad hematológica
Manejo de la MFP
Trasplante allogénico de médula ósea
Modalidad n Mortalidad Sobrevida
Mieloablativo 251 20 % - 48 % 14 % - 62 %
Intensidad reducida 71 10 % - 44 % 54 % - 85 %
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