enfermedad trofoblastica gestacional
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ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
GESTACIONAL
Dr. Enrique Gil Guevara
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
DEFINICION:
La ETG corresponde a un conjunto de procesos benignos y malignos poco habituales, derivados de una proliferación anormal del trofoblasto de la placenta humana.
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En el encuentro del año 2000 de la Internacional Federation of Obstetrics and Gynecology (FIGO), se eligió el término de neoplasia trofoblástica gestacional a los pacientes cuya gonadotrofina coriónica humana sérica no retrocede en ausencia de un embarazo normal.
Incidencia variable en diferentes países
Japón 2/1000 partos
USA 0.6 /1000 partos
Europa 1.1/1000 partos
PERÚ 1/1000 partos
Incidencia mola completa: 1:1945 embarazos
Incidencia mola parcial: 1:695 embarazos
EPIDEMIOLOGIA
Enfermedades Molares
Se caracteriza por alteraciones de las vellosidades coriónicas, que incluyen diversos grados de proliferación trofoblastica y de edema de la estroma vellositaria.
Suelen ocupar la cavidad uterina , pero puede estar en trompas de Falopio incluso en ovario.
MOLA HIDATIDIFORME
COMPLETA PARCIAL
Cariotipo 46 XX (90%); 46XY Triploide (90%)
Feto o embrión Ausente Presente
Proliferación del trofoblasto Citosincitiotrofoblasto Sincitiotrofoblasto
Hiperplasia trofoblástica Difusa Focal
Tumefacción de las vellosidades coriónicas
Difusa Focal
Atipia trofoblástica Presente Ausente
Características de Molas Completas y Parciales
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Las vellosidades coriónicas se convierten en una masa de vesículas claras, en forma de racimos.
Composición cromosómica mas frecuente (85%), 46 XX y proviene por completo del padre.
MOLA HIDATIFORME COMPLETA
Estructura histológica:
1.- Degeneración hidrópica e inflamación de la estroma vellositaria.
2.- Ausencia de vasos sanguíneos en las vellosidades inflamadas.
3.- Proliferación de un grado variable de epitelio trofoblástico
4.- Ausencia de feto y de amnios
QUISTES TECA-LUTEINICOS.
Asociados a mola del 25-60%. Pueden ser microscópicos hasta 10 cm diámetro, tienen superficie lisa, amarillenta, tapizada en células luteinicas. Producidos por > estimulación de los elementos luteinicos por la gran cantidad de hCG secretada por el trofoblasto proliferativo.
• ANTECEDENTES DE MOLA.
La recurrencia de mola hidatiforme se observa alrededor del 1-2% de los casos.
Puede existir tejido fetal
Hay inflamación hidatiforme de progresión lenta en algunas vellosidades por lo general, avasculares, mientras hay otras escasas vellosidades vascularizadas junto con una circulación feto-placentaria funcionante.
La hiperplasia trofoblastica es focal, en lugar de generalizada.
MOLA HIDATIFORME PARCIAL
En forma típica el cariotipo corresponde a una triploidia 69 XXX, 69 XXY o 69 XYY, con un complemento haploide materno, pero dos complementos haploides paternos.
TRIPLOIDIA DIANDRICA
Metrorragia: más frecuente (97% de los casos) que puede llevar a anemia. Alrededor de las 12 sem.
Tamaño uterino: excesivo en relación a la edad gestacional, puede ser por tejido coriónico o por sangre retenida (50%).
Aunque tambien en menor porcentaje puede el tamaño ser menor al esperado.
Preeclampsia: 27%. Rara vez se acompaña de eclampsia. En general se desarrolla en pacientes con tamaño uterino excesivo <24 sem.
Hiperemesis gravídica: 25%
EVOLUCIÓN CLÍNICA
Hipertiroidismo: 7% con taquicardia, calor, temblor.
La tiroxina sérica libre aumenta como consecuencia del efecto tipo tirotrofina de la gonadotrofina coriónica.
Embolización trofoblástica: Se desarrolla en el 2% de las molas completas, insuficiencia respiratoria (dolor torácico, disnea, taquipnea, taquicardia, insuficiencia respiratoria)
Las características son la excesiva proliferación trofoblastica y la extensa penetración de los elementos trofoblásticos, entre los cuales se incluyen las vellosidades completas, dentro de la profundidad del miometrio, que puede llegar a involucrar hasta peritoneo.
Suelen no tener tendencia pronunciada a diseminación metastásica
MOLA INVASORA
Enfermedades No Molares
Es un proceso maligno muy anaplásico derivado de elementos trofoblásticos.
No se identifica vellosidad coriónica alguna, el tumor tiene aspecto rojizo, granular, con necrosis focal y a veces hemorragia central extensa.
Invade con rapidez el miometrio y los vasos uterinos y sus metástasis provocan embolias hematógenas.
CORIOCARCINOMA
Pulmón sitios mas frecuentes
Vagina de metástasis.
Con invasión secundaria al SNC, riñón, hígado, tubo digestivo.
50% va precedido de una mola hidatidiforme.El coriocarcinoma gestacional se puede observar
varios años después del ultimo embarazo conocido.
Neoplasia localmente invasora derivada de las células intermedias de la placenta, las cuales secretan lactógeno placentario y cantidades relativamente pequeñas de hCG.
Causa invasión local del miometrio con metástasis sistémicas raras.
TUMOR DE SITIO PLACENTARIO
Los tumores del sitio placentario son mucho mas resistentes a la quimioterapia.
Histerectomía es el tratamiento de elección.
El tumor trofoblástico epitelioide proviene del trofoblasto intermedio y es un tumor muy raro.
La hemorragia vaginal anormal es el síntoma más frecuente.
Los valores de gonadotrofina coriónica humana están aumentados, pero en menor grado que las otras manifestaciones de enfermedad trofoblástica.
Su comportamiento es similar al tumor trofoblástico del sitio placentario.
TUMOR TROFOBLÁSTICO EPITELIOIDE
DIAGNOSTICOEn el primer trimestre de embarazo se debe sospechar de ETG cuando se presenta:
Hemorragia uterina anormal
Crecimiento uterino mayor al esperado
Ausencia de FC fetal
Presencia de quistes teca-luteinicos
Hiperemesis gravídica
HTA gestacional en las primeras 20 Sem
Niveles elevados de hCG.
ECOGRAFIA: técnica confiable y sensible en mola completa (tumefacción hidrópica difusa) y en mola parcial (espacios quísticos focales en los tejidos placentarios, di metro transversal del saco gestacional ↑ diámetro gestacional).
DETERMINACION DE CARIOTIPO: se recomienda solo en aquellos embarazos que coexisten con feto vivo con placenta normal en un saco gestacional y otro saco gestacional con la mola completa o parcial.
Si el cariotipo es normal, continuar con el embarazo hasta que el feto sea viable.
Dx Definitivo HISTOPATOLOGICO
Los tejidos obtenidos pos evacuación uterina de un aborto completo o incompleto, en todos los casos y obligadamente deberán enviarse al servicio de patología.
TAC en busca de metástasis
Consta de dos fases:
1.- Evacuación inmediata de la mola: ASPIRACION
2.- Seguimiento posterior para detectar NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL.
TRATAMIENTO
Si la paciente desea esterilización quirúrgica se puede someter a
Histerectomía con mola in situ con conservación de ovarios
Seguimiento posterior
Evitar el embarazo al menos durante 1 año.
Medir niveles de hCG sérica cada 2 sem.
Una vez que los niveles se normalizaron, se evalúa 1 vez por mes durante 6 meses y cada dos meses durante un total de 1 año.
RESUMIENDO
MUCHAS GRACIAS
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