enfermedad renal cron. psr 1
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EPIDEMIOLOGIA DE LA ENFERMEDAD RENAL EN PERÚ
Dra Gina Solis Vásquez
Servicio de Nefrología
Introducción
• Enfermedad renal crónica (ERC) es reconocida como un problema de salud pública.
• Incidencia y prevalencia crecientes a nivel mundial y local.
• La ERC se relaciona con el riesgo elevado de: – ERC Terminal
– Enfermedad cardiovascular
– Muerte
• Costo elevado del tratamiento de las terapias de reemplazo renal (hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante renal)
Población Mundial en diálisis
1990 2000 2010
426,000
1,490,000
2,500,000
J Am Soc Nephrol 2002, 13: S37- S40
INTRODUCCIÓN
• Hay incremento en la prevalencia de la ERC en países desarrollados y que >.
• Es similar en Latinoamérica pero con < PTS con TRR comparados con países desarrollados.
• La diferencia es porque muchos PTS en Latinoamérica, no tienen acceso a programas TRR por situación económica de la región.
• Hay relación directamente proporcional entre el Nº de PTS en TRR con PBI.
• Perú situación sanitaria es precaria demostrado con: indicadores de mortalidad, desnutrición, anemia y persistencia de enfermedades infecciosas han sido erradicadas en otros países.
• Gasto en salud : 4.6% del PBI y es < del promedio latinoamericano 7.3% .
• Sistema de salud está fraccionado y no es equitativo.
INTRODUCCIÓN
• Sólo población asegurada ingresa a programas de TRR ( prevalencia de PTS en diálisis es similar a países desarrollados); mientras que mayoría de PTS son atendidos en MINSA sin seguro y sin TRR limitados por el alto costo.
• Muchos PTS fallecen sin TRR.
• PTS menores de 18 años son atendidos en TRR por SIS.
POBLACIÓN NACIONAL EN TRATAMIENTO DE DIÁLISIS
1.2% 2.2% 3.4%
93.2%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Privados MINSA FF AA EsSalud
Privados
MINSA
FF AA
EsSalud
Registro Nacional de Diálisis
Centro de Hemodiálisis - EsSalud
Dic. 2005
Causas de ERC Estadio 5
Nefropatía
Diabética
33%
Hipertensión
32%
GN Crónica
9%
No definida
11%
Otras
15%
Nefropatía Diabética:
SLANH 2001: 33% USRDS 2000: 45%
Australia 2001: 25% Nueva Zelanda: 37%
EDTA-ERA 2000: 22.4% Japón 2000: 36.6%
Costos de diálisis
1200
600
0
Ten
year
med
ical
co
sts
of
dia
lysis
po
pu
lati
on
$ (
bil
lio
ns)
1981-1990 1991-2000 2001-2010
800
1000
400
200
J Am Soc Nephrol 13: S37–S40, 2002
Proyección global de diabetes 2000-2030
NA
19.7/33.9
72%
LAC
13.3/33.0
248%
EU
17.8/25.1
41%
A+NZ
1.2/2.0
65%
SSA
7.1/18.6
261%
World
2000 = 171 million
2030 = 366 million
Increase 214%
China
20.8/42.3
204%
India
31.7/79.4
251%
MEC
20.1/52.8
263%
Diabetes Care 2004, 27: 1047-1053
Proyección global de diabetes 2000-2030
+308%
+247%
+189%
Diabetes Care 2004, 27: 1047-1053
Proyección de hipertensión al 2025
Hypertension, 2007; 50:991-997
Proyección de hipertensión al 2025
Hypertension, 2007; 50:991-997
Proyección de pacientes en diálisis al 2015
5594
11076 10601
10127 9653
9180
8707 8235
7764
7294 6828
6000
9277
8866 8456
8045 7635
6407
6816 7225
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
PREV. ANUAL PREVALENCIA
PREV. ANUAL superior PREV. superior
PREV. inferior
Registro Nacional de Diálisis
Centro de Hemodiálisis-EsSalud
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES INCIDENTES POR ETIOLOGÍA DE ERCT
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
Glomerulonefritis Nefropatía
Diabética
Hipertensión Nefritis Tubulo
Intersticial
Nefropatía
obstructiva
Otras
1998 1999 2000 2001 2002
Registro Nacional de Diálisis
Centro de Hemodiálisis-EsSalud
Diálisis: Incidencia y prevalencia
920 6552703 2007
864 269 5905526 2005
623 204 7256185 2004
581 200 7056667 2003
534 187 7018465 2002
485 183 6974038 2001
473 188 6772754 2000
441 197 6612449 1999
393 163 6489341 1998
Tasa de
Prevalencia / pmpa
Tasa de
Incidencia / pmpa
Población
Asegurada Año
ppma: pacientes por millón de población asegurada Gerencia Central de Seguros: sinceramiento de población asegurada al 2005
Registro Nacional de Diálisis
CNSR
2008 ? ? ?
Tasa de mortalidad ajustada según etiología de ERC
225
248
310 318
293
266
217
159 144
188
227
179
209 217 200
50
100
150
200
250
300
350
400
1998 1999 2000 2001 2002
DB HTA OTROS
POR MIL PACIENTE AÑO RIESGO
Registro Nacional de Diálisis
Centro de Hemodiálisis-EsSalud
Detección de ERC
Requerimientos para la Prevención de ERC
• Entendimiento científico de la enfermedad
• Capacidad de poder diagnosticar la enfermedad
• Identificación de grupos de riesgo para ERC
• Conocimiento de las mejores terapias y estrategias
• Capacidad de entregar terapias efectivas y de manera oportuna
• Soporte de los sistemas de salud
Definición de Enfermedad Renal Crónica (ERC)
• Daño renal por ≥ 3 meses, definido por anomalías estructurales o funcionales del riñón, con o sin disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG); manifestado por: – Anomalías patológicas; o
– Marcadores de daño renal, incluyendo alteraciones en la composición de la sangre u orina; o alteraciones en las pruebas de imágenes.
• TFG ≤ 60 ml/min/1.73 m2 por ≥ 3 meses, con o sin daño renal
Am J Kidney Dis 2003; 39(2), Suppl 1: S46-S75
Kidney Int 2005; 67: 2089-2100
Estadios de ERC
Estadio Descripción TFG,
mL/min/1.73 m2 Término relacionado
1 Daño renal con TFG normal
o elevada ≥ 90
Albuminuria, proteinuria,
hematuria 2
Daño renal con disminución
leve de la TFG 60-89
3 Disminución moderada de la
TFG 30-59
Insuficiencia renal crónica
(IRC), insuficiencia renal
temprana
4 Disminución severa de la
TFG 15-29
IRC, insuficiencia renal tardía,
pre-ERCT
5 Falla renal < 15
(o diálisis) Falla renal, uremia, ERCT
Am J Kidney Dis 2003; 39(2), Suppl 1: S46-S75
Ann Intern Med 2003, 139: pp 137-147
Kidney Int 2005, 67: 2089-2100
Grupos de riesgo para programas de detección de ERC
PRIORIDAD MAS ALTA: – Hipertensión
– Diabetes
– Enfermedad cardiovascular
A SER CONSIDERADAS: – Adulto mayor
– Historia familiar de ERC
– Otros factores de riesgo cardiovascular
– Exposición a drogas tóxicas
– Ciertas infecciones crónicas
– Ciertas neoplasias
Kidney Int 2007, 72: 247-259
Factores de riesgo de enfermedad renal
• Hipertensión arterial
OBESIDAD
• Diabetes mellitus
Factores de riesgo para ERC: Inicio
• Adulto mayor
• Historia familiar de ERC
– Nefropatías hereditarias
– Historia familar de ERC
• Raza
• Género
• Diabetes mellitus
• Síndrome metabólico
• Estados de hiperfiltración
– Disminución del número de nefronas
– PA > 125/75 mmHg
– Obesidad
– Alta ingesta proteica
– Anemia
• Albuminuria normal alta
• Dislipidemia
• Nefrotoxinas
– AINEs
– Antibióticos/Antivirales
– Contrastes radiológicos
– Cadenas ligeras
• Enfermedad renal primaria
• Transtornos urológicos
– Obstrucción
– ITU recurrente
• Enfermedad cardiovascular
Kidney Int 2006, 70: 1694-1705
DETECCION DE PACIENTES ALTO RIESGO
• Obesidad
• Sindrome metabolico
Factores de riesgo para ERC: Perpetuación
• Raza afro-americana
• Disminución del número de nefronas
• Proteinuria
• PAS > 130 mmHg
• Elevada ingesta proteica
• Obesidad
• Anemia
• Dislipidemia
• Tabaquismo
• Nefrotoxinas
• Enfermedad cardiovascular
Kidney Int 2006, 70: 1694-1705
Factores de riesgo para ERC: Progresión
• Actividad persistente de la enfermedad de fondo
• Amplificadores de riesgo comunes: – Control subóptimo de la presión arterial
– Proteinuria > 1gr/día
– Obstrucción del tracto urinario/reflujo/infección
– Analgésicos y otras nefrotoxinas
• Reducción marcada del número de nefronas (congénita o adquirida)
• Bajo peso al nacer
Kidney Int 2003, 64: 369-378
Factores de riesgo para ERC: Progresión
• Otros factores que promueven el incremento de la presión/flujo glomerular: – Dieta alta en proteínas
– Diabetes mellitus
– Gestación
• Hiperlipidemia
• Anemia crónica
• Tabaquismo
• Obesidad
Kidney Int 2003, Vol 64: pp 369-378
Am J Kidney Dis 2002, 39(2), Suppl 1: S46-S75
ERCT
ERC
No diagnosticada
No tratada
No controlada
Prevalencia de ERC
• Los pacientes con ERCT (Estadio 5) representan la punta del iceberg de la ERC. – Estimación por cada paciente en estadio 5 existen 50 pacientes en
estadios 1-4
• The Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) ha estimado que el 11% de la población adulta americana tienen algún grado de compromiso renal
Am J Kidney Dis 2003, 41(1): pp 1-12
• The Ausdiab Study, 3% con proteinuria y 11% con TFG < 60 mL/min.
J Am Soc Nephrol 2003, 14(Suppl 2): S131-S138
Prevalencia de ERC por estadios
Estadio ERC
TFG Estimada
(MDRD)
(ml/min/1.73m2)
NANHES III
(%)
EPIRCE
(Piloto-Galicia)
(%)
1 > 90 3.3 3.5
2 60-89 3.0 3.5
3 30-59 4.3 5.3
4 15-29 0.2 0.4
5 < 15 0.2 0
Am J Kidney Dis 2003; 41(1): 1-12
Kidney Int 2005; 68(Suppl 99): S16-S19
Población estimada por estadios de ERC y grupos de riesgo - EsSalud
ESTADIO
DESCRIPCION
TFG
(ml/min/1.73 m2)
PREVALENCIA (%) #
PREVALENCIA
ESSALUD &
(N° de pacientes)
-- En riesgo incrementado ≥ 60
(con factores de riesgo para ERC)
23.7 6.0
948,506 (HTA) 240,128 (DBM) €
1 Daño renal con TFG normal o elevada
≥ 90 3.3 132,070
2 Daño renal con disminución leve de la TFG
60-89 3.0 120,064
3 Disminución moderada de la TFG
30-59 4.3 172,092
4 Disminución severa de la TFG
15-29 0.2 8,004
5 Falla renal < 15 (diálisis) 0.1-0.2
4002-8,004 (6034)£
# Prevalencia de ERC Estadios 1-5 (10.9% de la población), K/DOQI Y NANHES III, población adulta ≥ 20 años de edad.
& Prevalencia estimada para EsSalud, según K/DOQI Y NANHES III. Población asegurada > 20 años de 4´002,134 personas (Agosto
2005). Población total asegurada de 5´905,526 personas para Agosto 2005. Población con ERC 432,230 pacientes, 70% por diabetes e
hipertensión (302,561 pacientes).
£ Número de pacientes en terapia de reemplazo renal actual a Diciembre 2007.
€ Prevalencia estimada de diabéticos 6% e hipertensos 237%, como grupos principales de riesgo para ERC.
Detección de ERC (Screening)
• Actividad por la cual personas en una población definida que no tienen conocimiento de ERC son evaluadas para identificar la enfermedad y ser posteriormente tratadas para reducir en riesgo de progresión de ERC y sus complicaciones.
Detección precoz de ERC
• Evaluación de la función renal:
– Estimación de la Tasa de Filtración Glomerular (TFG), a partir de la creatinina sérica.
• Determinación de la Proteinuria/Microalbuminuria, como indicador de daño renal precoz.
• Evaluación de otros marcadores de daño renal:
– Hematuria
– Alteraciones de estudios de imágenes del riñón
Medición de la función renal
• La valoración de la TFG es el mejor índice para evaluar la función renal.
• La TFG se mide a través del aclaramiento o depuración de una sustancia y corresponde al volumen de plasma del que ésta es totalmente eliminada por el riñón por unidad de tiempo. – Hombres jóvenes: 130 ml/min/1.73 m2
– Mujeres jóvenes: 120 ml/min/1.73 m2
• La TFG varía en relación a la edad, sexo y masa corporal.
Depuración de creatinina
• Método más empleado como medida de la TFG.
• Limitaciones: – Sobrestimación de la TFG entre 10-20%, en personas con función renal
normal, con relación al de inulina.
– Inconvenientes en la recogida de orina de 24 horas.
– Errores en el proceso de recolección de orina; en niños y ancianos.
• Uso indicado en situaciones especiales: – Evaluación del estado nutricional
– Estudio metabólico de litiasis
– Cálculo de función renal residual en TRR.
• No proporciona mejor estimación de TFG en relación a ecuaciones de estimación
Estimación de la TFG
• Fórmula de Cockcroft-Gault: CCr (ml/min) = [(140 – Edad x Peso) / (72 x SCr)] x 0.85 si es mujer
• Fórmula del estudio MDRD: TFG (ml/min/1.73 m2) = 186 x (Scr) -1.154 x (Edad) – 0.203 x (0.742 si es
mujer) x (1.210 si es Afro-Americano)
Donde, CCr es la depuración de creatinina, SCr es la concentración sérica en
mg/dl, Edad en años y Peso en kgs.
Determinación de Proteinuria/Microalbuminuria
• El incremento en la excreción de proteínas en orina es un marcador de daño renal.
• Algunas condiciones pueden elevar transitoriamente la excreción urinaria de proteínas: – Ejercicio intenso
– Infección activa
– Síndrome febril agudo
– Insuficiencia cardíaca congestiva
– Hiperglicemia marcada
– Hipertensión arterial severa
– Piuria y bacteriuria
– Hematuria
Definiciones de Microalbuminuria y Macroalbuminuria (Proteinuria)
Método de colección de orina Normal Microalbuminuria Macroalbuminuria
ó Proteinuria
Albumina
Colección de 24 hr (mg/d) < 30 30-299 > 300
Colección cronometrada (µg/min) < 20 20-199 > 200
Tasa Albumina/Creatinina
en alícuota (mg/g) < 30 30-299 > 300
Proteína
Total
Colección de 24 hr (mg/d) < 300
No aplicable
> 300
Colección cronometrada (µg/min) < 20 > 200
Tasa Proteína/Creatinina
en alícuota (mg/g) ≤ 200 > 200
Am J Kidney Dis, 2007, 49(1): pp 12-26
Intervenciones para retardar la progresión de ERC
• Control de la hipertensión arterial
• Control de la glicemia en diabéticos
• Reducción de la proteinuria/microalbuminuria
• Bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona – Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA)
– Bloqueadores de receptores de angiotensina (ARA II)
• Otras medidas: – Restricción proteica en la dieta
– Tratamiento de la dislipidemia
Estrategias de renoprotección
INTERVENCION OBJETIVO TERAPEUTICO
Terapia renoprotectora específica
•IECA o ARA II (considerar combinación si objetivos
no son cumplidos)
Proteinuria < 1 gr/día
Disminución TFG < 2
mL/min/año
Terapia protectora cardiorrenal accesoria
•Terapia antihipertensiva adicional
•Restricción proteica
•Restricción de sal
•Control glicémico estricto en diabetes
•Reducir producto Ca x P elevado
•Terapia hipolipemiante
•Terapia antiplaquetaria
•Considerar corrección de anemia
•Suspensión de tabaquismo
•Control de peso
< 130/80 mmHg
0.6-0.8 gr/kg/día
3-5 gr/día
HbA1c < 6.5%
Valores normales
LDL-C < 100 mg/dl
Profilaxis de trombosis
Hb > 12 gr/dl
Abstinencia
Peso ideal
Kidney Int 2003, Vol 64: pp 369-378
Reducción del riesgo de ERCT
Enfermedad renal crónica oculta
• Presencia de insuficiencia renal (TFG < 60 ml/min/1.73 m2), con creatinina dentro de los límites de rango normal de laboratorio.
• En adultos mayores, representa un deterioro de la función renal mayor que el “fisiológico”.
• Aumenta el riesgo de: – Progresión de la ERC
– Enfermedad cardiovascular
– Anemia
– Alteraciones del metabolismo Ca-P.
– Mortalidad
Enfermedad renal crónica oculta
• La identificación precoz de ERC permite realizar tratamientos que permiten: – Limitar la progresión de daño renal
– Modificar los factores de riesgo asociados
– Disminuir la morbilidad y mortalidad
• En los estadios iniciales la ERC es asintomática.
• Creatinina sérica es el parámetro más utilizado para estudiar la función renal. – Sus valores no se elevan hasta que se produzca un deterioro
importante en la TFG.
Complicaciones relacionadas a ERC según TFG
N Engl J Med 2006; 354: 2473-83
Proyecto Piloto de Salud Renal-EsSalud 2007
Piloto de Salud Renal-EsSalud 2007
Objetivos:
• Determinar los estadios de la Enfermedad Renal Crónica.
• Determinar el nivel de conocimiento, actitudes, prácticas y expectativas en Salud Renal.
• Establecer el tipo de organización, los elementos de la Unidades Productoras de Servicios y rediseño de los procesos en Salud Renal.
• Establecer el manejo inicial de riesgos y daños (nefroprotección) en pacientes seleccionados con Enfermedad Renal Crónica
Diseño del piloto
• Ámbito de desarrollo: – Redes Asistenciales: La Libertad, Ancash, Junín y Loreto
• Diseño del estudio: – Corte transversal
• Población de estudio – Adultos asegurados > 18 años, con diagnóstico previo de hipertensión
arterial, diabetes mellitus y ambas patologías
• Marco muestral: – Registro de Pacientes Diabéticos e Hipertensos de la Gerencia de
División de Prestaciones-2006
Fuente: Gerencia de Atención Primaria de EsSalud, 2006
Pacientes Diabetes, Hipertensos y Diabéticos+Hipertensos
Diabéticos Hipertensos Diabéticos +
Hipertensos TOTAL
Nro 41 397 176 088 33 650 251 135
• Diseño muestral: – Probabilístico, estratificado, bietápico, por conglomerados y aleatorio
simple.
• Selección de pacientes: – I ETAPA: Selección por regiones Costa, Sierra y Selva (Estratos) de
Centros Asistenciales (Conglomerados).
– II ETAPA: Selección de pacientes Diabéticos, Hipertensos y Diabéticos + Hipertensos con sospecha de ERC (Estratos).
• Tamaño muestral: – 1998 pacientes
Población seleccionada
REGION RED
ASISTENCIAL DBM HTA DBM+HTA TOTAL
COSTA LA LIBERTAD 1787 7915 589 10291
ANCASH 1016 6972 718 8706
SIERRA JUNIN 958 4127 759 5844
SELVA LORETO 903 3459 854 5216
TOTAL 4664 22473 2920 30057
REGION RED
ASISTENCIAL DBM HTA DBM+HTA TOTAL
COSTA LA LIBERTAD 52 213 34 299
ANCASH 50 206 32 288
SIERRA JUNIN 130 553 75 758
SELVA LORETO 114 462 77 653
TOTAL 346 1434 218 1998
Tamaño muestral
CNSR-EsSalud, 2008
Determinaciones de Laboratorio
• Función renal: – Evaluada a partir de la Creatinina sérica y uso de ecuaciones de
estimación de la TFG: • MDRD-4:
TFG (ml/min/1.73 m2) = 186 x (Scr) -1.154 x (Edad) – 0.203 x (0.742 si es mujer)
• Proteinuria: – Métodos cualitativos: Tira reactiva simple y para microalbuminuria
(Micral Test)
– Métodos cuantitativos: Tasas de Proteinuria/Creatinuria y Microalbuminuria/Proteinuria
Primera
muestra
Segunda
muestra
CNSR-EsSalud, 2008
Diagnóstico de Estadios de ERC
CNSR-EsSalud, 2008
Distribución general de pacientes por regiones y diagnóstico
CNSR-EsSalud, 2008
Distribución por grupos etáreos
n=1748
CNSR-EsSalud, 2008
Prevalencia ERC Global y por Estadios
n=1748
CNSR-EsSalud, 2008
Prevalencia de ERC por Regiones
n=1748
CNSR-EsSalud, 2008
Prevalencia de ERC por Diagnóstico
n=1748
CNSR-EsSalud, 2008
Marcadores de Daño Renal: Proteinuria
CNSR-EsSalud, 2008
DBM + HTA: 30.3%
DBM: 20.4%
HTA: 12.6%
Estadios de ERC y presencia de proteinuria
n=418
CNSR-EsSalud, 2008
Estadios de ERC y presencia de proteinuria
n=418
CNSR-EsSalud, 2008
Proteinuria de acuerdo a estadios de ERC
Proteinuria en el 65% (274) de casos con ERC
n=274
CNSR-EsSalud, 2008
Proteinuria de acuerdo a estadios de ERC
CNSR-EsSalud, 2008
Conclusiones
• La creatinina sérica no debe ser utilizada como único parámetro en la valoración de la función renal.
• La estimación de la TFG es el mejor índice de valoración de la función renal. – Se recomienda utilizar las ecuaciones de estimación de la TFG en la
valoración de la función renal.
• Le evaluación de la proteinuria debe realizarse utilizando las tasas Proteinuria o Albuminuria/Creatinuria
Conclusiones
• ERC es común
– Diabetes, HTA, adulto mayor, historia familiar
• ERC es perjudicial
– Elevada mortalidad
• ERC es fácil de evitar con PREVENCIÓN
• ERC es fácil de detectar
– Proteinuria, TFGe
Población
Sana
Población
en
Riesgo
ERC 1 ERC 2 ERC 3 ERC 4 ERC 5 Muerte
Prematura
Promoción
de la
Salud
Bienestar Salud Enfermedad
Intervención
Individual
Individuo
Familia
Comunidad
Servicios
de
Salud
Prevención
Primaria
Prevención Secundaria Prevención
Terciaria
Intervención
Poblacional
Plan Nacional de Salud Renal: Modelo
CNSR-Junio 2008
Plan Nacional de Salud Renal
CNSR-Junio 2008
Inicio
Oportuno
de TSR
Población
Sana
Población
en
Riesgo
ERC 1 ERC 2 ERC 3 ERC 4 ERC 5 Muerte
Prematura
Promoción
de la
Salud
Bienestar Salud Enfermedad
Prevención
Primaria
Prevención Secundaria Prevención
Terciaria
Promover estilos
de vida saludable
Detección
Precoz
de ERC
Retardo de progresión de ERC
Tratamiento de complicaciones de ERC
Terapias
de
Sustitución
Renal
Plan Nacional de Salud Renal
CNSR-Junio 2008
Población
Sana
Población
en
Riesgo
ERC 1 ERC 2 ERC 3 ERC 4 ERC 5 Muerte
Prematura
Promoción
de la
Salud
Bienestar Salud Enfermedad
Prevención
Primaria
Prevención Secundaria Prevención
Terciaria
Programa de Promoción
de la Salud Renal Programa de Prevención Secundaria de ERC Programa de
Prevención
Terciaria
de ERC
Programa de Capacitación del Personal de Salud para PNSR
Programa de
Prevención
Primaria
de ERC
Unidades Productoras de Servicios en Salud Renal (UPS-SALUD RENAL)
Muchas gracias….
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