enfermedad pulmonar obstructiva crónica

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

EPOC

EPOC

Enfisema Bronquitis crónica Asma Bronquiectasias Constituye el resultado del tabaquismo

intenso y prolongado 10% de los pacientes son no fumadores

ENFISEMA

Enfermedad pulmonar caracterizada por el agrandamiento permanente anormal de los espacios aéreos distales al bronquiolo terminal, acompañado por destrucción de sus paredes y sin fibrosis evidente.

Hiperinsuflación: agrandamiento de los espacios aéreos sin destrucción parietal

TIPOS DE ENFISEMA

Se clasifica de acuerdo con la distribución anatómica dentro del lobulillo en: Centroacinar (más común, 95% de los casos) Panacinar Paraseptal Irregular

El centroacinar y panacinar causan obstrucción clínicamente significativa del flujo de aire

ENFISEMA CENTROACINAR

Llamado también Centrolobulillar El patrón de afectación de los lobulillos es la

característica distintiva de este tipo de enfisema. Se afectan las partes centrales o proximales

de los acinos formadas por los bronquiolos respiratorios

Los alvéolos distales están conservados

ACINO NORMAL

ENFISEMA CENTROACINAR

ENFISEMA CENTROACINAR

Comunes en los lóbulos superiores, en los segmentos apicales

Las paredes de los espacios enfisematosos contienen pigmento negro

Hay inflamación alrededor de los bronquios y bronquiolos

Se puede afectar el acino distal Ocurre en grandes fumadores En asociación con bronquitis crónica

ENFISEMA CENTROACINAR

ENFISEMA PANACINAR

Panlobulillar Los acinos están uniformemente agrandados, desde

el nivel del bronquiolo respiratorio hasta el extremo ciego de los alvéolos terminales

Prefijo “pan” acino completo no a todo el pulmón Ocurre en zonas inferiores y márgenes anteriores del

pulmón Más intenso en las bases Se asocia con el déficit de α1-antitripsina

ENFISEMA PANACINAR

ENFISEMA ACINAR DISTAL

Paraseptal Es normal la poción proximal del acino Se afecta la porción distal Junto a la pleura, a lo largo de los septos de tejido

conectivo lobulillares Aparece junto a zonas de fibrosis, cicatrización o

atelectasia Mas intenso en la mitad superior del pulmón Hay múltiples espacios aéreos agrandados continuos

con diámetro de <0.5cm a >2cms Neumotórax espontáneo en adultos jóvenes

ENFISEMA IRREGULAR

Agrandamiento de los espacios aéreos con fibrosis

Afectación irregular del acino Se asocia con cicatrización (procesos

inflamatorios curados) Forma mas común de enfisema Cuando son pequeños: asintomáticos y

carentes de significado clínico

INCIDENCIA

Cuarta causa de morbilidad y mortalidad en EEUU

Clara asociación entre tabaquismo intenso y enfisema

El tipo mas grave de enfisema ocurre en hombres que fuman mucho

PATOGENIA

Inflamación crónica, leve de las vías respiratorias, el parénquima y los vasos pulmonares

Los macrófagos, linfocitos T CD8 y neutrófilos están aumentados en varias partes del pulmón

Las células inflamatorias activadas liberan mediadores que dañan las estructuras pulmonares o perpetúan la inflamación neutrofílica

PATOGENIA

Teoría proteasa- antiproteasa: La destrucción de las paredes alveolares se

debe a un desequilibrio entre proteasas (elastasa) y antiproteasa en el pulmón.

Esta teoría se soporta por dos observaciones importantes

Clínica Experimental

PATOGENIA

La α1-AT es un inhibidor de las proteasas secretadas por los neutrófilos durante la inflamación, se sintetiza en el hígado y está presente en el suero, líquidos tisulares y macrófagos.

Soporte clínico: Pacientes homocigotos con déficit genético del inhibidor de la proteasa α1-AT tienen tendencia a desarrollar enfisema potenciada por el tabaquismo

PATOGENIA

El fenotipo PiMM está presente en el 90% de la población y es α1-AT normal

El fenotipo PiZZ está asociado a la deficiencia de α-1AT y es el mas común

Mas del 80% de los individuos con fenotipo PiZZ desarrollan enfisema sintomático, aparece a edad mas temprana y con mayor gravedad si el sujeto fuma.

Si hay deficiencia de α1-AT debe abandonarse el tabaco

PATOGENIA

Soporte experimental: La instilación a nivel intratraqueal de la enzima proteolítica papaína que degrada la elastina causa enfisema en animales de experimentación.

La α1-AT tiene actividad antielastasa en suero y tejido intersticial

La actividad elastasa proviene de los neutrófilos, macrófagos, mastocitos, páncreas y las bacterias.

PATOGENIA

La elastasa de los neutrófilos es capaz de digerir el pulmón humano y esta digestión puede ser inhibida por la α1-AT

SECUENCIA Secuestro de neutrófilos en el pulmón (zonas

inferiores) Estímulo que aumenta el número de leucocitos en el

pulmón o la liberación de sus gránulos con elastasa Aumenta la actividad elastolítica Neutrófilos liberan también radicales de Oxígeno libres

que inhiben la actividad de la α1-AT Aumenta la destrucción tisular elástica ENFISEMA

PATOGENIA DEL ENFISEMA

PATOGENIA

El mecanismo de inflamación no está claro pero se asocia a: Efectos quimioatrayentes de la nicotina Efectos de especies de oxígeno reactivas

contenidas en el humo El fumar potencia la actividad elastasa de los

macrófagos que no es inhibida por la α1-AT y disminuye los mecanismos antioxidantes del pulmón (desequilibrio oxidante-antioxidante) lo que causa daño tisular por los radicales libres del humo del tabaco

PATOGENIA

Hay inactivación de las antiproteasas nativas por la lesión oxidativa que lleva a una deficiencia funcional de α1-AT incluso en pacientes sin deficiencia real de la enzima

MORFOLOGÍA

El enfisema panacinar produce pulmones voluminosos que se superponen al corazón y lo ocultan cuando se elimina la pared anterior del tórax

En el enfisema centroacinar los pulmones pueden no aparecer pálidos ni voluminosos a menos que la enfermedad esté bien avanzada.

Los dos tercios superiores son los mas afectados Las grandes bullas apicales son características del

enfisema irregular y del enfisema acinar distal Se pueden ver alvéolos grandes en la superficie de

corte del pulmón insuflado y fijado

ENFISEMA

Enfisema panacinar

MORFOLOGÍA

Alvéolos anormalmente grandes separados por tabiques finos con solo fibrosis centroacinar focal.

Se pierden las conexiones de los alvéolos con la pared externa de las vías aéreas pequeñas

Los poros de Kohn son grandes que los septos parecen flotar o sobresalir en los espacios alveolares con un extremo romo

Al progresar se ven espacios aéreos anormales, vesículas o bullas

Los bronquiolos respiratorios y la vascularización están deformados o comprimidos

Coexistencia con bronquitis crónica o bronquiolitis

Enfisema centrolobulillar en paciente fumador. Se identifican pequeñas dilataciones con pigmento antracótico.

ENFISEMA

CURSO CLÍNICO

Aparecen hasta que se ha dañado ⅓ del parénquima pulmonar funcionante.

Disnea primer síntoma de comienzo insidioso y curso progresivo

Tos y sibilancias Pérdida de peso Tórax en barril y disnea con prolongación

obvia de la espiración, se sienta inclinado hacia delante, encorvado, respira a través de los labios fruncidos

CURSO CLÍNICO

SOPLADORES ROSADOS: Por aumento de la concentración de Oxígeno

Desarrollan cor pulmonale e ICC (pronóstico desfavorable)

Causas de muerte: Acidosis respiratoria y coma ICC derecha Colapso masivo de los pulmones secundario

a neumotórax

OTROS TIPOS DE ENFISEMA

Hiperinsuflación (enfisema) compensadora: dilatación de los alvéolos sin destrucción de las paredes septales en respuesta a la pérdida de sustancia pulmonar en otros lados (eliminación quirúrgica de un pulmón o de un lóbulo enfermo)

Hiperinsuflación obstructiva: estado en que el pulmón se expande debido al atrapamiento de aire en su interior (tumor, cuerpo extraño)

OTROS TIPOS DE ENFISEMA

Enfisema bulloso: Cualquier forma de enfisema que produzca grandes vesículas o bullas subpleurales (espacios mas de 1cm de diámetro cuando están distendidos) Acentuación localizada de una de las cuatro

formas de enfisema Subpleural y cerca del ápex Relación con antiguas cicatrices tuberculosas Complicación: neumotórax por rotura de las

bullas

ENFISEMA BULLOSO

OTROS TIPOS DE ENFISEMA

Enfisema intersticial: La entrada de aire en el estroma del tejido conectivo del pulmón, el mediastino o el tejido subcutáneo Por desgarros alveolares del enfisema

pulmonar por aumentos de presión dentro de los sacos alveolares

Niños con tos ferina y bronquitis Pacientes con obstrucción de las vías aéreas Ventilación artificial Individuos que inhalan gases irritantes