enfermedad pélvica inflamatoria

Enfermedad Pélvica Inflamatoria

Dr Fabio Alfaro AlbertazziServicio de Ginecología

Hospital de las Mujeres Dr Carit EvaUniversidad de Costa Rica

Enfermedad Pélvica Inflamatoria

• Definición

– Síndrome agudo causado por microorganismos que ascienden del tracto genital inferior al tracto genital superior

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• Factores de Riesgo

– Edad– Conducta Sexual– Anticoncepción– Menstruación y duchas vaginales

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• Edad

– Edad reproductiva– Mayor en menores de 25 años– 1 de cada 8 mujeres entre 15 y 19 años– 1 de cada 80 mujeres mayores de 25 años

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• Comportamiento Sexual

– Múltiples compañeros sexuales– Actividad sexual frecuente con diferentes

compañeros– Nuevo compañero dentro de los últimos 30 días– Compañero sexual promiscuo

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• Comportamiento Sexual

– Múltiples compañeros sexuales– Actividad sexual frecuente con diferentes

compañeros– Nuevo compañero dentro de los últimos 30 días– Compañero sexual promiscuo

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• Anticoncepción. No hormonales

– Métodos de barrera protegen contra EPI– DIU aumenta riesgo 1,5 a 2 veces – Primeros 2 a 4 meses luego de inserción– DIU no debe retirarse en paciente infectada (dar

primero antibióticos por 24-48 horas)

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• Anticoncepción. Hormonales

– Progestágenos hacen moco cervical más espeso (barrera contra ascenso de bacterias)

– Disminuye el flujo menstrual (caldo de cultivo)Estrógenos favorecen ectropion (epitelio glandular) que se coloniza más fácilmente por bacterias

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• Menstruación y duchas vaginales

– Mayoría inician síntomas en la primera semana luego de la menstruación

– Duchas aumentan riesgo (facilitan ascenso bacteriano)

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• Otros factores de riesgo

– Situación socioeconómica– Estado marital (divorciadas o solteras)– Tabaquismo, alcoholismo– Abuso de drogas– Antecedentes de ETS– Adolescencia

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• Clasificación

– ETS • Clamydia• Gonorrea

– No ETS• Por instrumentación • Mucho menos frecuente

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• Microorganismos implicados

– Enfermedad polimicrobiana– N gonorrhoeae y C trachomatis– Aerobios facultativos (E coli, G vaginalis,

Estreptococos hemolíticos, enterococos y H influenzae) y anaerobios (estreptococos y estafilococos, bacteroides y actinomices)

– Micoplasma genital (M hominis y U urealitycum)

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• Fisiopatología

– Mujer en edad reproductiva– Inicia cuadro primera semana luego regla (tapón

de moco, sangre y necrosis de endometrio)

Enfermedad Pélvica Inflamatoria• Fisiopatología– FASE 1: ENDOCERVICITIS: Se coloniza epitelio

glandular de endocérvix.• Clínica: Descarga mucopurulenta

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• Fisiopatología

– Primoinfección disminuye inmunidad de todo el tracto

– Ascienden otras bacterias diferentes– FASE 2: ENDOMETRITIS: Colonizan endometrio• Clínica: Silenciosa. Puede haber trastornos menstruales• Dx: Biopsia de endometrio

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• Fisiopatología

– FASE 3: ENDOSALPINGITIS: Ascenso hasta trompas donde se coloniza epitelio• Clínica: febrícula, ligero ataque al estado general, leucorrea y

leucocitosis con ligera desviación izquierda• Cuesta diferenciarla de apendicitis

– 50% tienen leucorrea– 40% tienen náuseas y vómitos– 25% tienen irritación peritoneal

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• Fisiopatología

– Si sigue avanzando, pasa a muscular y serosa y ocluye trompa: PIOSALPINX

• Clínica: Se palpa masa, fiebre en picos, todos los síntomas más severos

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• Fisiopatología

– Si paciente ovula, proceso entra a ovario y ocurre un ABSCESO TUBOOVÁRICO

– Si no hay ovulación ocurre PERIOOFORITIS

EPI. Absceso Tuboovárico

EPI. Absceso Tuboovárico

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• Fisiopatología

– Si se rompe: PERITONITIS DISEMINADA• Clínica: Shock séptico

– Con Mycoplasma y Ureaplasma, al estar en endometritis, penetran • Miometrio: MIOMETRITIS• Lig anchos: ABSCESO INTRALIGAMENTARIO• Vasos: TROMBOFLEBITIS PÉLVICA SÉPTICA

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• Clamydia trachomatis

– ETS más frecuente en hombres y mujeres adolescentes– Manifestaciones incluyen uretritis, cervicitis y EPI– Entre 30-60% son Asx– Uretritis caracterizada por piuria estéril y piuria– Cervicitis caracterizada por secreción mucopurulenta de

coloración amarilla o verdosa con muchos PMN– EPI leve y fiebre es rara

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• Clamydia trachomatis

– Diagnóstico• Cultivo celular• Inmunofluorescencia directa• Inmunoensayos enzimáticos• PCR

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• Neisseria gonorrhoeae

– Cervicitis: aumento secreción cervical, ciclos menstruales anormales, dispareunia y disuria

– Cuello edematizado y friable– 50% asintomáticas– 40% asociadas a Clamydia– Síntomas más intensos que Clamydia y con fiebre

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• Neisseria gonorrhoeae

– Diagnóstico• Presuntivo: frotis y tinción de Gram• Cultivos (Thayer Marthin)• Anticuerpos fluorescentes• Coaglutinación

Enfermedad Pélvica Inflamatoria• Manifestaciones en examen físico

– Fiebre, taquicardia, ataque al estado general– Dolor abdominal, reacción peritoneal– Leucorrea– Empastamiento anexial– Dolor a la movilización cervical– Dolor hipocondrio derecho

• Perihepatitis fibrinosa o Sd Figz-Hugh-Curtis• Diseminación linfática o peritoneal• Rodea todo el hígado• Adherencias en violín hacia pared abdominal anterior

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• Figz Hugh Curtis

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• Criterios Diagnósticos de Sweet• 3 mayores + 1 menor hacen Dx

• 3 CRITERIOS MAYORES– Dolor hemiabdomen bajo– Dolor a la palpación de anexos– Dolor a la movilización cervical

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• Criterios Diagnósticos de Sweet• CRITERIOS MENORES– Temperatura > 38 °C– VES > 15 mm/hora y/o PCR elevada– Pus por culdocentesis o laparoscopía– Leucocitosis > 10500– Masa anexial palpable o visible por US– Cultivo + por clamydia o neisseria

Enfermedad Pélvica Inflamatoria• Diagnóstico Diferencial– Apendicitis aguda– Embarazo ectópico– Quiste hemorrágico– Torsión ovárica– Endometriosis– Colon irritable– Gastroenterocolitis– Colecistitis– Diverticulitis– ITU

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• Diagnóstico– Clínico– Laboratorio

• Solicitar siempre hCG• Screening siempre para ETS• Cultivos• Leucocitosis• Desviación izquierda• PCR elevada • VES prolongada

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• Diagnóstico

– Culdocentesis• Recoge material de fondo de saco• Inespecífico, recoge flora vaginal• Doloroso

– Ultrasonido• Detección abscesos pélvicos y Dx diferencial

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• Diagnóstico– Laparoscopía• Mejor método Dx. Indicado ante Dx dudoso• 20% EPI por clínica que no se Dx por laparoscopía• Casos leves: hiperemia y edema de trompas• Casos moderados: hiperemia, edema, adherencias y

exudado purulento• Casos severos: absceso tuboovárico

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• Laparoscopía

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• Clasificación– Grado I• Salpingitis y/o perioforitis con o sin peritonitis y con o

sin líquido libre

– Grado II• Lo mismo pero con masa palpable < 8 cms

– Grado III• Masa > 8 cms, o absceso roto o síndrome de FHC

Enfermedad Pélvica Inflamatoria• Criterios de internamiento

– Diagnóstico no claro– Sospecha o absceso pélvico confirmado– Pacientes con HIV u otras inmunosupresoras– No tolerancia a Tx ambulatorio o VO– Embarazo– Adolescentes– Seguimiento difícil– Críticamente enferma– No respuesta a Tx ambulatorio por 48 horas– Todas las grado II y III– DIU in situ

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• Manejo Ambulatorio

– Ceftriaxone 250 mg IM + Doxiciclina 100 mg bid VO por 14 días

– Ofloxacina 400 mg VO bid por 14 días + clindamicina 450 mg VO qid o metronidazol 500 mg bid VO por 14 días

– Tratamiento y screening de la pareja sexual

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• Manejo Intrahospitalario

– Cefoxitina 2 grs qid IV + doxiciclina 100 mg bid VO– Clindamicina 900 mg tid IV + gentamicina 240 mg

cada día IV– Hasta 48 horas afebril y luego continuar

doxiciclina hasta completar 14 días

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• Manejo Intrahospitalario

– Reposo– Analgesia– Hidratación adecuada

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• Manejo. Criterios para laparoscopía

– No mejoría o dolor abdominal persistente en ausencia de masa pélvica

– Fiebre por más de 48 horas en ausencia de masa pélvica y ausencia de hemocultivos +

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• Manejo. Criterios para laparotomía– Presencia de masa pélvica detectada por US o

ExFx y uno de los criterios:• Signos de irritación peritoneal (sospecha ruptura)• Fracaso de terapia conservadora después de 48 horas:• a) No mejoría de cuadro clínico• b) Fiebre, dolor abdominal o anexial persistente• d) Íleo paralítico• e) Aumento de tamaño de absceso o > 8 cms

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• Secuelas– EPI recurrente 20-25%– Absceso tuboovárico 5-15%– Dolor pélvico crónico 18%– Infertilidad• Luego de primer episodio 8%• Luego de segundo 20%• Luego de tercero 40%

– Embarazo ectópico Riesgo ↑ 10X

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• Estrategias para prevenir EPI

– Educación sexual a los pacientes– Tamizaje a pacientes de alto riesgo– Tratamiento adecuado y oportuno– Tratamiento siempre a la pareja– Pensar en ETS y EPI