enfermedad inflamatoria intestinal pediátrica
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Enfermedad Inflamatoria
Intestinal Pediátrica. Guía de inmunización
y profilaxis antiinfecciosa.
Leopoldo Bárcena GoitiandiaR2 MFyC Área 1 Madrid
Introducción.•Guías Actuales a la hora de considerar
Tto:
•Situación Clínica en relación con P.Digestiva.
•2nd Plano: Vertiente preventiva de las complicaciones de los tratamientos.
•Fármacos inmunosupresores, cirugías, malnutrición: Asociadas a una falta de respuesta innata: Infecciones oportunistas.
Efectos Inmunológicos.
•Tratamiento Corticoideo.
•Tratamiento Inmunosupresor. (AZA/6-MP)
•Terapia Biológica. (anti-TNF)
Tratamiento Corticoideo.
•Inhibición de la inmunidad innata y adquirida.
•Existiendo riesgo de infección asociada a su uso dosis dependiente.
• Bajas y moderadas: (<2mg/kg/día Prednisona) anergia cutánea si el tratamiento es prolongado.
• Altas: (>2mg/kg/día Prednisona) se suprime la activación linfocitaria y la producción de Ac por células B.
Tratamiento Inmunosupresor.
• Azatioprina: Metabolito activo (6-mercaptopurina)
• Disminución de la proliferación de linfocitos T y B, reducción de la síntesis de Ig y una secreción disminuida de IL-2
• Interfiriendo en el reconocimiento de Ag, adhesión linfocitaria y citotoxicidad mediada por células. Supresión médula ósea (neutropenia)
Terapia Biológica. (anti-TNF)
• Factor de necrosis Tumoral (capacidad de in vitro y en ratones para lisar tumores). Sintetizado en macrófagos y células T
• Control de la migración de Leucocitos a diversos órganos.
• Aumento de la expresión endotelial de moléculas de adhesión y de determinadas quimiocinas.
• Liberación de citocinas inflamatorias.
• Anti-TNF: Infliximab y Adalimumab.
Infecciones Prevenibles.
• Grado de inmunosupresión: Patología de base, Factores Coadyuvantes (malnutrición, Infecciones), Dosis de fármacos.
• Espectro de infecciones: Patógenos Comunes y Patógenos Oportunistas.
Tto Corticoideo.• Infecciones virales (Herpesvirus)
• Infecciones bacterianas (Staphylococcus aureus)
• Infecciones fúngicas (Candida sp.)
• Infección oportunista (Pneumocystis jiroveci).
• Incidencia dosis dependiente.
• Infecciones protozoarias o helmínticas (zonas endémicas (malaria))
Tto. Inmunosupresor
• VVZ en su variante diseminada 6%.
• CMV, VEB, Hepatitis A y B, neumonía intersticial, bacteriemias.
• Infecciones bacterianas tienen lugar en el momento de la leucopenia.
Terapia Biológica• VHC, Herpesvirus (CMV, VHS y
Molluscum contagiosum)
• Mycobacterium tuberculosis, Nocardia, Listeria Monocytogenes (meningoencefalitis y septicemia)
• En áreas endémicas (Histoplasma capsulatum y Coccidioides immitis) Aspergilosis, neumonia por P.jiroveci.
• Riesgo de infecciones asociada está en relación con el tiempo de inicio del tratamiento. (tuberculosis)
Situación Actual.
• Vacunación Neumocócica: 10% pacientes en riesgo.
• Vacunación antigripal: 28% pacientes en riesgo.
• El motivo principal alegado por los pacientes para la no vacunación fue que “nunca se les ofrecio” o que “No sabían que se necesitasen”.
• Estudio Melmed et al.
Guía de Actuación.• Conocimiento por parte de los pacientes, familiares y
profesionales implicados de las bases inmunológicas de la enfermedad, del tratamiento y posibles actitudes a tomar.
• Conocimiento por parte de los pacientes, familiares y profesionales de las diferentes infecciones que pueden presentarse, para su prevención, diagnóstico y tratamiento precoz.
• Establecimiento y empleo de medidas de cribado adecuadas y estandarizadas para todos los pacientes.
• Administración de vacunas para la consecución de una protección inmunológica adecuada previa al inicio del tratamiento inmunosupresor.
• Administración de quimioprofilaxis en los casos en que sea necesaria, conforme al estatus inmunológico de cada paciente.
Medidas Educativas.
• Asegurarse de que conocen los principales signos de alarma frente a infecciones potencialmente graves o relacionadas con el tratamiento
• Necesario contacto fluido entre atención primaria y especializada
Actitud diagnóstica de infección, tratamiento y quimioprofilaxis.
• Generalidades:
• Desde el momento del diagnóstico: Exhaustiva anamnesis (Historial de infecciones pasadas, bacterianas, víricas o otras).
• Consultar historial de vacunación ( Dosis adicionales, Fecha de administración).
• Infecciones urinarias: Realizar sedimento de orina.
• Estudio Dental (Infecciones recientes, medidas de higiene).
Infecciones Virales.• VVZ (Varicela primaria) Con títulos negativos necesidad de
vacunación.
• VHS: Recurrencias, estudio serológico:
• > 4 episodios y/o infecciones severas son susceptibles de tratamiento con aciclovir y valaciclovir oral.
• Virus Hepatotropos (VHA,VHB,VHC,VIH).
• VHB: Comprobar la posible existencia de infección antes de iniciar tratamiento con anti-TNF. Tratamiento profiláctico con lamivudina en caso de infección activa o latente.
• Serología CMV.
Micobacterias.• Riesgo de tuberculosis latente Considerando:
• País de procedencia.
• Estancias prolongadas en países con elevada endemicidad.
• Contactos previos con personas infectadas.
• Fecha de administración de la última dosis de BCG.
• Se realizará cribado:
• Evaluación clínica del paciente.
• Rx torax.
• Test de Mantoux.
Micobacterias.(I)
• Problema del Mantoux. PPD. Puede dar falsos positivos por personas sensibilizadas frente a micobacterias no tuberculsas o vacunado con BCG.
• Menor sensibilidad ante tratamiento inmunosupresor.
• TIGRA ( tuberculosis IFN-gamma release assay). Mayor especificidad M. Tuberculosis, susceptibilidad menor para falsos negativos.
Parasitosis.
• Strongyloides:
• Cribado esosinofilia.
• Estudio parasitológico de heces y serología.
• Pacientes asintomáticos:
• 1 muestra da falsos negativos en el 70%
• Siendo la sensibilidad de un 100% con toma de 7 muestras.
• Test Positivos, Hiperesosinofilia no filiada o viajes previos.
• Se realizará tratamiento con Ivermectina antes de realizar tratamiento inmunosupresor.
Hongos.
• Candidiasis oral y/o vaginal. Intertrigo candidiasico.
• Pneumocistis Jiroveci:
• Linfopenia inferior a 600/mm3
• Recuento TCD4 < de 300/mm3
• (indicativos de muy elevado riesgo infeccioso.
• Profilaxis: Trimetroprim/Sulfametroxazol.
Marcadores de infección.
• Fiebre principal síntoma. (Antes de iniciar tratamiento antibiótico empírico se extraerán Hemocultivos.
• PCR: distinguir entre infección y clínica inflamatoria.
• Procalcitonina: permite distinguir infecciones víricas y bacterianas.
Actuación Pauta Vacunación.
• Tener en cuenta la Susceptibilidad a la infección de cada niño.
• Seguridad y eficacia de la inmunización de cada una de las vacunas.
• Excepción de las vacunas de agentes vivos.
Recomendaciones Generales.
• Momento diagnóstico: Historial de vacunación. Realizar Catch up salvo contraindicación.
• Pacientes no inmunodeprimidos: Recomendaciones estándar de inmunización en edad pediátrica.
• Inmunodeprimidos evitarán vacunas con microorganismos vivos.
• Se determinará si existe una adecuada respuesta inmune repitiendo las dosis en caso de inmunización inadecuada.
• Para la pauta básica se empleará el calendario de vacunación de la Asociación Española de Pediatria.
Matizaciones.
• Virus de la Hepatitis B:
• Momento del nacimiento, 2 y 6 meses ó 2, 4 y 6 meses.
• Hijos de madre con AgHBs + y/o AgHBc+ se administrará 1 dosis de vacuna junto a ganmaglobulina antihepatitisB en sitios anatómicos diferentes en las primeras horas de vida, la segunda al mes y la tercera a los 6 meses.
• En caso de no estar vacunado se realizará a los 11-12 años.
Matizaciones (I)• Difteria, Tétanos y Tosferina (DTF): Se administrará Tosferina
acelular. Empleando a partir de los 13-16 años dTpa (adultos, Baja carga antigénica). Con dosis de recuerdo cada 10 años.
• Polio: Siempre inactivada, nunca oral (x4).
• Varicela: Universal en niños sanos. 1a: 12-15 meses de vida. 2a: 3-4 años de vida
• Pneumococo (Heptavalente): 2-4-6 meses con dosis recuerdo cada 2 años.
• Virus Papiloma Humano: 0-2-6 meses (tetravalente) ó 0-1-6 (Bivalente). Recomendándose en niñas 11-16 años.
• Rotavirus: 2-3 dosis separadas por 4 semanas.
• Vacuna Gripal: A partir de los 6 meses todos los niños de riesgo.
• Hepatitis A: Situación de Riesgo, Viajeros. A partir 12meses, separadas x 6-12 meses.
Matizaciones (II)• La mayoría de las vacunas se administran en la primera década de la vida y las diversas dosis booster en la segunda década, justo cuando aumenta la incidencia de EII.
• La mayoría de las dudas sobre cuando vacunar aparecen una vez iniciado el tratamiento: Debido al temor por efectos adversos o no obtener una respuesta inmune adecuada.
Enfermedades vacunables y tto inmunosupresor.• Se podrán administrar vacunas a base de virus muertos,
carbohidratos y proteinas desnaturalizadas.
• Dada la gravedad de las enfermedades a prevenir, es preferible administrar la vacuna a no administrarla.
• Las vacunas de Virus Vivos no deberán administrarse en niños inmunodeprimidos pudiendo producir enfermedad asociada a la vacuna.
• Los pacientes con EII no se considerarán inmunodeprimidos salvo:
• Tto corticoideo (prednisona 20mg/kg/día o equivalente en caso de pesar menos de 10kg, 2mg/kg/día durante dos semanas o más hasta 3 meses de su finalización.
• Tratamiento con dosis efectivas de AZA/6-MP, dentro de los 3 primeros meses desde su finalización.
• Malnutrición calóricoproteica significativa.
Pauta de Vacunación y Tto Corticoideo
Pauta de Vacunación y Tto Corticoideo (I)
Pauta de Vacunación y Tto Corticoideo (II)
Pauta de Vacunación y Tto Corticoideo (II)
• Recordar: Que en caso de contacto de un paciente bajo tratamiento corticoideo con un enfermo de varicela se administrará la gammaglobulina específica hiperinmune frente al virus de la varicela-zóster.
• Vacunación frente al pneumococo sistemáticamente.
Pauta de Vacunación y Tto Inmunosupresor.
Tto Inmunosupresor y Vacunación en Conviventes.
Pauta acelerada y vacunaciones previas.
• Son susceptibles de recibir una pauta acelerada de vacunación los siguientes grupos:
• Pacientes que no han sufrido la infección seroprevenible y que no han recibido la vacuna correspondiente.
• Pacientes que han recibido las correspondientes vacunas pero de forma incompleta.
• Pacientes que han recibido las vacunas de forma adecuada pero no han respondido a ellas.
• Pacientes que han recibido las vacunas a una edad demasiado temprano.
Pauta acelerada y vacunaciones previas. (I)
Vacunacióna Antigripal y Quimioprofilaxis.
• Se debe recomendar sin duda la vacunación antigripal.
• Además de la vacunación, pueden administrarse fármacos profilácticos en caso de pacientes con tratamiento inmunosupresor y ambiente gripal en el entorno que no hayan recibido la vacuna antes de 2 semanas previas al momento de la exposición.
FIN
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