enfermedad de scheuermann y espondilitis anquilosante

ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN Y

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

Cristina Millán Nadales

José María Benítez Rubio

SCHEUERMANN O CIFOSIS IDIOPÁTICA JUVENIL

DEFINICIÓN Es una deformidad estructural, generalmente benigna, de la columna torácica o toracolumbar. Se trata de una cifosis rígida dorsal o dorsolumbar, por alteraciones epifisarias de 3 vértebras centrales adyacentes acuñadas 5° o más y con una cifosis de 45º.

EPIDEMIOLOGÍA aparece en niños de 10 a 12 años. Lo sufre entre el 0,4 y 8,3% de la población. Algunos autores consideran que predomina en varones sin embargo otros dicen que es similar en niños y niñas. ETIOLOGÍA

Desconocida

se asocia a un posible error en la agregación del colágeno

Se ha atribuido también a necrosis avascular y alteración de la matriz del cartílago del platillo articular vertebral Existen diversos «factores biomecánicos»

PATOGENIA

El colágeno presente en los platillos vertebrales de estos pacientes tiene una alteración en la osificación encondral.

Contracturas a nivel de la musculatura isquiotibial es una manifestación común déficit de la cadena posterior, dificultando los movimientos pélvicos y la flexión de tronco.

El acuñamiento anterior de los cuerpos vertebrales: la porción anterior de la vértebra se vuelve irregular y presenta osteocondrosis.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Hipercifosis dorsal rígida

Hiperlordosis compensatoria cervical y lumbar

Ligera escoliosis secundaria

Dolor a la palpación de las espinosas

Dolor en el apex y deformidad

Dolor a la flexión, bipedestación y sedestación

Hiperlordosis lumbar + estrés espondilolistesis

Protusión de la cabeza

«hombros caídos»

Nódulos de Schmorl

DIAGNÓSTICO Y PRNÓSTICO DIAGNÓSTICO:

marcada cifosis

o Inspección: observación lateral hiperlordosis lumbar y cervical

hombros caídos

protusión de la cabeza

o Palpación: dolor en las apofisis de las vertebras afectadas. Dolor a la palpación de isquitibiales.

Pruebas diagnósticas: radiografía simple importante para el diagnóstico diferencial.

En la radiografía observamos:

- Osificación irregular de la porción anterior

de varias vertebras consecutivas.

- Radiografía lateral en bipedestación

y hombros a 90º de ABD.

- Hernias de Schmorl, irregularidad y

adelgazamiento de los platillos

vertebrales.

Para medir el grado de cifosis:

- Seleccionamos la vertebra inicial y final de la deformidad.

- El grado de acuñamiento se obtiene: calculando la intersección de la tangente del platillo superior e inferior de cada vertebra afectada.

- Hay al menos 3 vertebras consecutivas con más de 5º de acuñamiento en el ápex de la cifosis (criterio diagnóstico).

- En el tipo I el ápex se encuentra entre T6 y T9, en el tipo II se encuentra en la charnela toracolumbar.

OTRAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:

o Radiografía lateral del paciente con hiperextensión de la columna para ver el grado de flexibilidad de la cifosis.

o Dibujo de la plomada desde C7 hasta la primera vertebra sacra. El paciente tiene un equilibrio sagital negativo cuando la plomada cae por detrás de la esquina posterosuperior de la vertebra sacra.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Es muy importante diferenciar Scheuermann de la cifosis normal, para ello:

A: paciente con Scheuermann, en la flexión de tronco la cifosis no se corrige.

B: paciente con cifosis normal, en la flexión de tronco la cifosis si se corrige.

PRONÓSTICO Los estudios sobre el pronóstico de esta enfermedad son escasos,

pero se sabe que sigue un curso benigno.

Algunos casos graves pueden ocasionar una deformidad progresiva y dolorosa en la etapa adulta.

Autores afirman que adolescentes no tratados en los inicios de la enfermedad pueden sufrir en su etapa adulta dorsalgia grave secundaria a espondilosis degenerativa, lo que produce limitación funcional grave.

Son necesarios estudios que valoren la evolución de la enfermedad de Scheuermann según la distinta magnitud de la deformidad, así como la aparición de complicaciones neurológicas.

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS (I)

Aumento balance articular

Disminución del dolor

Recuperación del equilibrio

Aumento capacidad respiratoria

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS (II)

Tratamiento muscular:

potenciación y relajación

Masoterapia

TRATAMIENTOS

Tratamiento conservador

Tratamiento quirúrgico

Tratamiento fisioterapéutico

TRATAMIENTO CONSERVADOR Uso de corsés u órtesis:

Órtesis de Milwaukee

Corsé de Swain

Corsé de yeso

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Osteotomía tipo Ponte

Colocación de tornillos

Fijación de barras verticales

Deambulación temprana

Complicaciones post-operatorias

TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO (I)

ESTIRAMIENTOS:Isquiotibiales: global/analítico

Paravertebrales

Cuádriceps

Músculos de la nuca

Pectorales: mayor y menor

Diafragma

TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO (II) POTENCIACIÓN:

Faja abdominal

Dorsal ancho

Isquiotibiales

TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO (III)

CINESITERAPIA:

Cuello

Hombros

Tronco

TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO (IV)

RESPIRACIÓN:

Hipercifosis dorsal

Restricción aumento capacidad torácica

Respiración superficial

TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO (V)

MASOTERAPIA DESCONTRACTURANTE:

Localizar zonas dolorosas

Ejecutar técnica

Cyriax, puntos gatillo…

TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO (VI)

PROPIOCEPCIÓN:

Reeducación de la marcha

Reeducación postural

Escalera de dedos

Juegos con pelota

Deambulación en colchoneta

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE Definición: Fibrosis progresiva de las articulaciones sacroilíacas,

vertebrales y torácicas, que se acaban osificando por dentro y alrededor.

Epidemiología: Afecta por igual a mujeres y hombres en adolescencia y rara vez después de los 30 años de edad.

Etiología: Se desconoce el origen. Parece estar asociado al antígeno hístico HLA-B27. No todos los enfermos presentan este antígeno.

PATOLOGÍA Y PATOGENIA Entesitis de ligamentos, fascia y tendones

Suele comenzar en las sacroilíacas

Toma dirección craneal afectando al tronco:

-Columna cervical: Última en afectarse, quedando en hiperextensión.

-Columna dorsal: Afectación completa.

-Columna lumbar: Anquilosis total

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Dolor difuso e inflamatorio en zona lumbar baja

Aumento del dolor con movimientos bruscos y durante la noche

Rigidez

Abolición de las curvas fisiológicas del raquis

Contractura de musculatura paravertebral

Descenso de la expansión torácica

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Radiografías: Fusión total sacroilíaca y de cuerpos vertebrales. Raquis

en caña de bambú.

Análisis: Aumento de la sedimentación globular y anemia.

VALORACIÓN

Expansión torácica

Capacidad vital

Flexibilidad del raquis

Test de Schöber

Test de extensión del raquis

Balance articular y muscular

Deformidades

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Debemos plantearlo con las siguientes enfermedades:

-Lumbalgias crónicas ideopáticas

-Síndrome sacro-ilíaco

-Sacroileítis bilateral

-Artritis reumatoide

Debemos considerar una espondilitis anquilosante ante todo individuo menor de 40 años con dolor vertebral crónico, con:

-Rigidez matutina superior a media hora.

-Mejoría del dolor con el ejercicio pero no con el reposo.

-Presencia de dolor que obliga a levantarse de la cama.

-Dolor alternante en nalgas.

PRONÓSTICO

La enfermedad como tal, es un hecho progresivo y degenerativo y, por lo tanto, incurable hoy en día. En parte, se debe al desconocimiento de la causa de la enfermedad. No obstante, con una terapia adecuada, el 95% de los afectados mejora. La rigidez muscular y ósea se reduce, y la inflamación desaparece en gran medida. Los sujetos pueden llevar una vida normal.

OBJETIVOS Tratamiento conservador: en este tto tendremos los siguientes

objetivos:

Mantener la función

respiratoria

Mantener o la movilidad vertebral

Retracciones o acortamientos

musculares

Tonificar y potenciar la musculatura

Prevenir las deformidades

Paliar las disfunciones torácicas y vertebrales

Restablecer la funcionalidad

articular

Permitir la reintegración del paciente a

AVD

Del dolor y la inflamación

OBJETIVOS (II) Tratamiento de la fase inflamatoria: los objetivos + importantes

a tener en cuenta en esta fase son:

El dolor y la inflamación

Mantener o aumenta la

función respiratoria

Mantener la movilidad articular

Prevenir la atrofia

muscular

OBJETIVOS (III) Tratamiento quirúrgico: aquí tendremos objetivos diferenciados en

2 fases.

Fase preoperatoria

Reeducación respiratoria

Mejorar la restricción torácica

Evitar fibrosis pulmonar

TRATAMIENTO: TTO CONSERVADOR Disminución del dolor e inflamación:

o Termoterapia:

o Reposo: en periodos cortos, alternándolo con pequeñas tandas de ejercicio, para evitar la rigidez y la tendencia a la anquilosis.

Mantenimiento de la función respiratoria:

o Fase inicial ejercicios respiratorios preventivos.

o Fase media ejercicios respiratorios terapéuticos.

o Si hay restricción de la movilidad costal total o parcial se realizaran ejercicios de ventilación torácica y ventilación abdominal.

o Si hay abolición de la movilidad costal los ejercicios serán de ventilación abdominal o diafragmática.

o Reeducación diafragmática.

Mantenimiento o aumento de la movilidad vertebral: es muy importante para evitar la aparición de anquilosis.

o Ejercicios de flexibilización de cervicales, dorsales y lumbares.

o Ejercicios de potenciación de las curvas vertebrales:

- Cervicales - Dorsales:

EJERCICIOS DEL SEGMENTO CERVICAL

o Autoestiramiento cervical:

o Ejercicios activos de la región

cervical:

EJERCICIOS DE LA REGIÓN DORSOLUMBAR (I)

o Ejercicios de rotación en posición de cuadrupedia

o Ejercicios de rotación en bipedestación

o Ejercicio de rotación en decúbito supino

EJERCICIOS DE LA REGIÓN DORSOLUMBAR (II)

o Ejercicios de lateralización en bipedestación

o Ejercicios de lateralización en sedestación

o Ejercicios asimétricos en posición cuadrúpeda

dirigidos a potenciar la coordinación y el equilibrio, y

movilizar la columna.

o Ejercicios de basculación pélvica en cuadrupedia

Mantenimiento o aumento de la movilidad de las articulaciones periféricas: esta dirigido sobre todo a hombro y cadera.

o Movilizaciones pasivas de hombro y cadera en todos sus movs.

o Ejercicios activos libres de hombro: con lastres, pelota sueca, ejercicios pendulares, ejercicios con pica, etc.

o Ejercicios activos libres de cadera: con lastres tanto en flex como en ext de rodilla, pelota sueca, etc.

o Ejercicios funcionales: bicicleta estática, rueda o polea de hombro.

Prevención o reducción de las retracciones o acortamientos musculares:

o Estiramientos pasivos de: pectorales, flexores de cadera, aductores e isquiotibiales.

o Masoterapia descontracturante de: paravertebrales, isquiotibiales, cuadriceps y aductores.

Potenciación de la musculatura:

o Abdominales:

o Potenciar paravertebrales:

o Isométricos de cuádriceps:

o Isotónicos de cuádriceps, isquiotibiales y abductores de cadera:

Prevención de las deformidades:

Son curas posturales que se llevaran a cabo con el paciente en decúbito supino o en sedestación.

o En decúbito supino: paciente tumbado en la camilla con un lastre sobre las rodilla para corregir el flexo de rodilla, otro peso sobre el pecho para corregir la cifosis dorsal y por ultimo otro peso colocado bajo su cuello para que su columna cervical se adapte a la forma.

o En sedestación: una cincha en el pecho para corregir la cifosis y otra cincha en las rodillas.

Reintegración del paciente en sus AVD:

El ejercicio físico en estos pacientes es muy importante, por ello se potenciará la práctica de deporte. Pero no todos los deportes son los adecuados a estos pacientes:

Es preferible que el paciente practique algún deporte a que mantenga una vida sedentaria. Por ello si prefiere uno de los deportes no recomendados deberia realizar ejercicios de expansión torácica al terminar el deporte, para contrarrestar la prolongada flexión de la columna.

Deportes Recomendados Deportes No Recomendados

Natación (estilo espalda +) Esquí

Tenis Equitación

Tenis de mesa Ciclismo

Golf Atletismo

Marchas prolongadas

Vela, remo, tiro con arco…

Voleibol

TRATAMIENTO: FASE INFLAMATORIA Reposo: para paliar el dolor y la inflamación. Debe realizarse varias

veces al día e intercalarlo con ejercicio físico.

Termoterapia: calor local durante los periodos de reposo.

Ejercicios respiratorios

Reeducación diafragmática

Movilizaciones activaasistidas de: cadera, hombro y cervicales.

Ejercicios isométricos de: cuádriceps, abdominales, paravertebrales y glúteos. Se realizan en tandas cortas para evitar la inflamación.

Posición decúbito varias veces al día.

El paciente no podrá ir a la clínica por lo que habrá que enseñarle todos los ejercicios de forma previa para que los haga en casa.

TRATAMIENTO: QUIRÚRGICO

Se realiza en pacientes que tienen un grave compromiso ventilatorio. Se suele realizar una artrodesis vertebral. Por tanto a nivel de fisioterapia vamos a actuar en dos momentos:

1ª fase: Preoperatoria reeducación respiratoria, reeducación del diafragma, ejercicios respiratorios…

2ª fase: Postoperatoria durante los primeros días reposo, mantener una postura adecuada, enseñarle a hacer algunos ejercicios del tto conservador e informarle de los deportes que tiene que realizar para readaptarse a sus AVD.