enfermedad de parkinson okkk

ENFERMEDAD DE

PARKINSON

Historia• India. Hace mas de 4,500 años describieron sintomas de la EP, a la que llamaron Kampavata;

para su tx utilizaron atmagupta, que una leguminosa tropical (mucuna pruriens)y fuente natural de L-dopa.

• Egipto. Un papiro egipcio de la XIX dinastía ( 1500-1200 aC), describe a un faraon a quien ¨la edad habia aflojado su boca y escupia continuamente¨, lo que podria corresponder a la sialorrea parkinsoniana.

• Isrrael. En una cita biblica del nuevo testamento (lucas 13:11) se relata que ¨hubo una mujer que durante 18 años habia sido paralizada por un espiritu; estaba encorvada y totalmente incapaz de estar de pie.¨

• Grecia. Hipocrates (460-370 a.C.), escribió del temblor que ocurre en personas mientras sus manos estaban quietas.

▫ Erasistrato de Ceus (310-250 a.C). Describe un trastorno de marcha al que llamó paralisis paradojica, la persona iba caminando y repentinamente se detenia de manera involuntaria, pero despues podia volver a caminar.

• Roma. Aulo cornelio celso ( 25 a.C.- 50 d.C.) escribió ¨De medicina libri Octo¨, el cual habla

sobre el temblor y distingue entre el temblor fino y el grueso independientemente del movimiento voluntario.

James Parkinson 1817

INTRODUCCIÓN.HISTORIA.

• Friederich Lewy describe por primera vez en 1913 los cuerpos de inclusión.

11 de abril: Día Mundial del Parkinson

Epidemiología • La EP es el segundo trastorno neurodegenerativo mas

frecuente después de la demencia tipo alzheimer.

• Prevalencia. 1 de cada 1000 persona en la población general; 1 % en la poblacion mayor de 65 años.

• Relación hombre: mujer 3:2

• Es infrecuente en menores de 40 años (menor de un 5% de los casos).

Epidemiología

Nivel de evidencia IIB

• Varios autores han informado un riezgo de mortalidad de 1.6 a 2.7 para los pacientes con EP

• La esperanza de vida ha disminuido en en pacientes con EP.

• La supervivencia promedio en los pacientes con EP se ha señalado que es de 6 a 15.8 años.

Enfermedad de Parkinson Prevalencia según OMS

0,130,02

0,16

0,03 c/100 h

>65 años 0,7 http://www.hwo.ch

FACTORES DE RIESGODieta y estilo de vida

Factores ambientales.

Factores hormonales.

Factores vasculares

Farmacoepidemiologia

Otros factores

Harrison, principios de medicina interna 16a edición. Cap. 351 pág. 2648-2655

Enfermedad de Parkinson Familiar.• El abordaje de la neurogenetica para la EP ha sido

productivo en el estudio de esta. Se han localizado varios genes relacionados con las formas familiares de esta enfermedad (PARK19) sin embargo esto solo abarca una pequeña proporción ya que mas del 90% de los casos son de tipo esporádico.

• Se ha descrito que 15% de los pacientes con EP tienen una historia familiar positiva y en un estudio subsecuente temprano de agregación familiar se observó el que 41% de los pacientes investigados tenían una historia familiar de EP. Nivel de evidencia II C

Diagnóstico y tratamiento de la EP inicial y avanzada en el tercer nivel de atención, México: Secretaría de Salud, 2010.

CONCEPTO.

▫ Clásicamente definida como una enfermedad

neurodegenerativa, de curso progresivo, de etiología

desconocida (multifactorial).

▫ Caracterizada por un síndrome clínico ( temblor en

reposo, rigidez, bradicinesia, perdida de reflejos

posturales, postura en flexion ).

FISIOPATOLOGIA de Parkinson

La FISIOPATOLOGÍA depende de una pérdida neuronal

dopaminérgica con denervación nigroestriatal, deficit de

dopamina y patología caracterizada por pérdida neuronal

regional específica y presencia de cuerpos de inclusión

citoplasmáticos (cuerpos de Lewy), con respuesta

terapéutica característica (agonismo dopaminérgico)

New England Journal of Medicine 2001;339:1044-53

FISIOPALOGIA de Parkinson• El grueso de la patología se centra en el

compromiso degenerativo o funcional de la vía dopaminérgica.

• Dicha afectación condiciona un desequilibrio de otros neurotransmisores (GABA, Acido Glutámico) y péptidos.

• Compromiso adicional de neurotransmisores: acetilcolina, serotonina y noradrenalina.

• Vinculado con aspectos no motores (depresión, lentificación de los procesos cognitivos, trastornos autonómicos).

New England Journal of Medicine 2001;339:1044-53

Médula espinal

Músculo

Tálamo

Cortezamotora

Globo pálido

Pars compacta

StriatumSustancia negra

Dopamina

Acetilcolina

GABA

otros

Por causas desconocidas, la enfermedad comienza con un empeoramiento y una alteración en los neurotransmisores (gánglios basales) existentes en la estructura de la base del cerebro. Esta zona es la que se encarga de coordinar los movimientos musculares que se efectúan de manera automática e involuntaria.

Sustancianegra

Pérdidade

neuronasDA

Normal PARKINSON

MANIFESTACIONES CLINICASSINTOMAS MOTORES • Temblor de reposo. Se acentúa cuando el paciente

esta sentado y relajado.Frecuencia de estas

oscilaciones suele ser de 3.5 a 5 Hz.

Clínicas Neurológicas de Norteamérica volumen 3/2001 pág. 557-591

Rigidez• La rigidez parkinsoniana se caracteriza

por una resistencia constante al movimiento pasivo.

• Aparecen en los músculos flexores y extensores en toda la extensión de cada movimiento.

• En la semiología se puede corroborar el signo de la rueda dentada de Negro, que consiste en oscilaciones repetidas de resistencia a los movimientos pasivos ejercidos en muñecas, codo u otras articulaciones.

• BRADICINESIA La tercera manifestación de la EP Dificultad para moverse rápidamente

o para alternar rápidamente 2 movimientos.

• Se evidencia en la marcha, escritura y otros movimientos, especialmente los repetitivos.

• 50% presenta alteraciones bilaterales en el examen inicial.

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• ALTERACIONES POSTURALES

• Trastornos de la marcha

• Marcha característica de la EP viene marcada por el arrastre de los pies, una postura encorvada y una disminución del braseo.

• Puede sufrir caídas hacia delante (“Propulsión”) y hacia atrás (“Retropulsión”) cuando actúan sobre ellos un impulso o fuerza externa.

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• La hipomimia, o cara de póker, es muy probablemente el resultado de la combinación de bradiquinesia y rigidez.

• También la disartria, hipofonía y sialorrea podrían tener un mecanismo similar.

CLASIFICACIÓN

Para tratar esta enfermedad, es necesario tener en cuenta la clasificación por estadios atendiendo al grado de su evolución:

Escala de Höech y Yahr (1917)

Estadio 1 (leve):

-Síntomas característicos, cambio en la postura, aparece el temblor en reposo, su inicio comienza por la zona distal de un lado del cuerpo.

Estadio 2 (Moderado):

Aparece la hipocinesia con movimientos mucho más lentos, parpadeos, gestos expresivos con manos, se ven disminuidos los movimientos de ajuste postural.

Estadio 3 (moderado severo):

-Movimientos más lentos en general y disminución de la actividad motora, con frecuencia hay dificultad o demora para iniciar los movimientos.

 Estadio 4 (Severo):

-Hay significativa incapacidad o invalidismo, no es capaz de virarse solo, no hay incremento del temblor; sin embargo la rigidez y la hipocinesia aumenta considerablemente.

 Estadio 5 (Invalidismo total):

-Si logra sobrevivir lo suficiente llega a alcanzar el estadio de completo invalidismo, se mantiene confinado a la cama o silla con una severa hipocinesia y rigidez

Síntomas no Motores

• Dolor y otros trastornos sensitivos (40%)

• Disautonomías.

• Alteraciones neuropsiquiatricas (20 y 30%)

• Rara en los pacientes menores de 60 años, pero a los 85 años, un 65%

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DEMENCIA EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON•La frecuencia de demencia en la

enfermedad de Parkinson puede ser hasta seis veces mayor que en la población general sin enfermedad de Parkinson.

•Cerca de 25% de los pacientes desarrollarán demencia de tipo Alzheimer simplemente debido a la superposición de estos dos trastornos relacionados con la edad.

Enfermedad de Parkinson

•Diagnóstico▫No existen marcadores biológicos o de

imágenes que permitan su diagnóstico definitivo ante-mortem

▫El diagnóstico clínico se basa en criterios estrictos desarrollados a tal efecto

New England Journal of Medicine 2001;339:1044-53

Valor diagnóstico de las manifestaciones clínicas

• En un estudio de Hoehn y Yarhr• Síntoma precoz: temblor (70.5%)• Trastornos de la marcha• Lentitud de los movimientos• Rigidez• Dolores musculares• Pérdida de destreza

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Criterios Ward y Gibb

1- Trastorno progresivo2- Existencia de, al menos, dos de los tres signos

cardinales de la EP3- Presencia como mínimo de los dos siguientes

hallazgos: mejoría muy notable con la Levodopa, asimetría de los signos clínicos, signos asimétrico al comienzo del proceso, temblor evidente como signo inicial.

4- Falta de manifestaciones clínicas de otras enfermedades.

5- Existencia de otro proceso conocido capaz de aplicar las mismas.Clínicas Neurológicas de Norteamérica volumen 3/2001 pág. 557-

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CRITERIOS CLINICOS • Varios criterios se han desarrollado para definir la

enfermedad de parkinson, incluyendo los del Banco de Cerebros de Queen Square, usados en varios estudios clinicos-patologicos.

• Estos criterios aplicados por neurólogos especialistas en movimientos anormales tienen una sensibilidad y especificidad del 98.6% y 91.1% respectivamente. Nivel de evidencia I A

• NICE clinical guideline on Parkinson's disease, 2006

Harrison, principios de medicina interna 16a edición. Cap. 351 pág. 2648-2655

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Harrison, principios de medicina interna 16a edición. Cap. 351 pág. 2648-2655

Paralisis Supranuclear Progresiva

• Incidencia anual es 0.97 – 6.54 por 100,000hab.Se presenta en ambos sexos con un ligero predominio en el sexo masculino.• Es el sindrome parkinsoniano atipico mas

frecuente en la consulta del neurologo.

• Manifestaciones clínicas:• Inestabilidad postural• Paralisis de la mirada vertical de

caracteristicas supranucleares.

Degeneración corticobasal• Es un padecimiento esporadico, caracterizado por la aparicion

de un sindrome rígido acinético asimetrico, con la presencia de algunos movimientos anormales como distonia o mioclonos, y signos corticales.

• La rigidez asimétricas en las extremidades y la apraxia son los sindromes cardinales.

• El pte refiere inicio asimétrico, que afecta primero una extremidad que describe como ¨incoordinada, rígida o torpe¨.

• Mas tarde aparece una verdadera apraxia ideomotora que afecta, el área motora suplementaria, dejando la extremidad practicamente inservible con proyección al resto del cuerpo

Atrofia de Sistemas Multiples• Degeneración nigroestriatal.• Atrofia olivopontocerebelosa.• Sindrome de Shy – Drager.

• Es uan enfermedad neurodegenerativa progresiva, esporádica del adulto, caracterizada por parkinsonismo de grados variables, falla autonoma, trastornos cortiespinales, ataxia cerebelosa y disfunción urogenital.

TRATAMIENTO

objetivo:

• Mejorar síntomas (sintomático)

• Enlentecer la progresión de la enfermedad o alterar su curso natural.

• Intentar restaurar las neuronas degeneradas (Neurorrestauración)

Médico

Quirúrgico

Rehabilitatorio

Harrison, principios de medicina interna 16a edición. Cap. 351 pág. 2648-2655

Harrison, principios de medicina interna 16a edición. Cap. 351 pág. 2648-2655

Toxicidad de la Levodopa

LevodopaAgente más potente para tratar los trastornos

motoresPueda favorecer una neurodegeneración

progresivaLa dopamina se oxida enzimáticamente en el

encéfalo por la acción de la monoaminooxidasa (MAO) Y también tiene tendencia espontánea a autooxidarse

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Toxicidad de la Levodopa

Puede generar radicales de oxígeno (tóxico para las neuronas)

El estrés oxídativo ocurre en la sustancia negra dopaminergícas

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Acuerdo unánime en contra de la citada toxicidad de la Levodopa.

Aumento sustancial de la longevidad de los pacientes tratados con este fármaco

Aspectos microscópicos post mortem del encéfalo y la sustancia negra en especial no se ha modificado con la introducción del tratamiento con Levodopa

Pacientes que tenían EP antes de que existiera la Levodopa y que tomaron este fármaco después no mejoraron más que los pacientes que tomaron Levodopa al empezar su enfermedad

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Acuerdo unánime en contra de la citada toxicidad de la Levodopa.

Rapidez del empeoramiento clínico fue parecida en un paciente con EP tratado durante un año con Levodopa y en los trastornos con bromocriptina (que carece de poder de oxidación)

Administración de Levodopa en dosis enormes, durante un plazo de hasta 18 meses no produjo ningún indicio microscópico de lesión tóxica en la sustancia negra, ni en otras regiones del encéfalo.

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MEDICAMENTOS QUE RETRASAN EL EMPEORAMIENTO DE LA EP•Únicos agentes que se han estudiado por

sus efectos neuroprotectores

Antioxidante alfa-tocoferol (vit. E)Selegilina (Inhibidor de la MAO)

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TRATAMIENTO PRECOZ: LA LEVODOPA FRENTE A OTROS FARMACOS.

• La Levodopa es el fármaco mas eficaz para combatir los trastornos motores de la EP

• Disminución de la dosis de Levodopa

Dosis bastante baja durante los primeros años del tratamiento reduce la frecuencia de las complicaciones motoras

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Agonistas de la dopaminaEl tratamiento exclusivo con un agonista de

la dopamina tiene pocas probabilidades de inducir discinesias o fluctuaciones motoras

Los agonista de la dopamina:• Bromocriptina• Pergolida• Pramipexol• RopinirolNinguno de ellos tienen la eficacia clínica de

la Levodopa.Clínicas Neurológicas de Norteamérica volumen 3/2001 pág. 557-591

Tratamiento combinado (Levodopa más agónicas) precoz• Con el fin de disminuir la aparición ulterior de

las complicaciones motoras• Ensayos prospectivosComparación del tratamiento combinado y la

monoterapia con Levodopa han dado resultados variables

La menor frecuencia de discinesias y de oscilaciones motoras ulteriores

Menor frecuencia de disinecias pero no de fluctuaciones motoras

Mismas frecuencias de ambas complicacionesClínicas Neurológicas de Norteamérica volumen 3/2001 pág. 557-591

Normas prácticas para el tratamiento precoz Utilizar la Levodopa como tratamiento

inicial porque es el fármaco más eficaz Conviene emplear una agonista de la

dopamina desde el principio (aunque no hay ventaja clara a largo plazo con esta estrategia)

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El Fenómeno "on-off"

Uno de estos efectos secundarios son los fenómenos "on-off" o fluctuaciones del estado del enfermo durante el día, de duración variable e impredecible, que oscila entre ratos sin síntomas (fases "on" o fases de conexión a la levodopa) y otros en que reaparecen el temblor, la dificultad para caminar y la lentitud (fases "off" o fases de desconexión a la levodopa).

En los períodos "on" pueden presentarse discinesias.

Este fenómeno parece estar asociado a variaciones en sangre de los niveles de levodopa como consecuencia de su interacción con las proteínas de la dieta.

TRATAMIENTO REHABILITATORIO

Los ejercicios físicos son

básicos para los pacientes con

Enfermedad de Parkinson

TRATAMIENTO REHABILITATORIO

• El Lenguaje

•Escritura y otras actividades de la vida cotidiana (utilización de cubiertos, vestirse, ducharse...).

• Caminar, caídas, estabilidad.

• Extensión de cuello y extremidades.

• Dolores lumbares y articulares.

• Rigidez.

Complicaciones motorasLas discinesia y los fenómenos de oscilación

• DISCINESIASMovimientos involuntarios de tipo coreoatetosico o

distonico

Gesticulaciones faciales, giros de la cabeza, y movimientos balísticos de los miembros y del tronco.

Se considera que esta discidencia está relacionada con la administración prolongada de Levodopa.

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Complicaciones motoras

• FLUCTUACIONES MOTORASComplicación más incapacitante de las

discinesias.

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TRATAMIENTO MEDICO DE LOS PROBLEMAS MOTORES TARDIOS:

Fluctuaciones motoras y discinesias.

1- Fluctuación motoras

Dos fármacos coadyuvantes que son especialmente útiles para tratar las fluctuaciones motorasLas agonistas de la dopamina.los inhibidores de la catecol - O - metiltrasferasa (COMT)La amantadina,los agentes anticolinérgicos, y los inhibidores de la MAO como la selegilina también se ha usado en estos casos, pero son mucho menos eficaces

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En pacientes con fluctuaciones motoras los inhibidores de la COMT, como entacapone, pueden conseguir una reducción efectiva y duradera (6 meses) de la cantidad diaria de levodopa que recibe un paciente con un aumento simultáneo del tiempo ‘on’ por su efecto de prolongación de la vida media de la levodopa. Nivel de evidencia IA

2- Dicinesias

La Corea por la Coreodistonia inducida por la Levodopa (generalmente debido a unas dosis máximas) desaparece reduciendo las dosis.

No hay espacio intermedio entre la dosis de la Levodopa que corrige los síntomas Parkinsonianos y la que provoca disinecias.

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Fármacos Coadyuvantes para tratar las Discinesias inducida por la Levodopa

• Puede aliviarse también añadiendo un agonista de la dopamina al tratamiento con Levodopa.• Amantadina 100 - 300 mg. cada día.• El propanolol en dosis bajas (10-20 mg

tres veces al día)

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TRATAMIENTO QUIRURGICO

•Se utilizan tres procedimientos básicos:1. Exéresis2. Estimulación de los centros encefálicos

profundos (EEP)3. Los trasplantes

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Exéresis Quirúrgica

•Talamotomía•Palidotomía•Nucleotomía Subtálamica

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Ventajas de la EEP• La nimiedad del traumatismo cerebral y

la reversibilidad de la mayoría de los efectos secundarios.

• Posibilidad de corregir los resultado modificando los parámetros de la estimulación

• Posibilidad de lograr una aplicación bilateral que permita combatir los trastornos motores en ambos lados

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Complicaciones

•Hemorragia•Infartos•Convulsiones

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La Cirugía del Trasplante

•Pretende sustituir el tejido neuronal destruido por el proceso neurodegenerativo subyacente

•Trasplantar y reponer el tejido dopaminérgico

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