enfermedad de membrana hialina y surfactante dra. norma isabel dra. norma isabel valencia vildozola....

ENFERMEDAD DE MEMBRANA ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA Y SURFACTANTEHIALINA Y SURFACTANTE

Dra. NORMA ISABELDra. NORMA ISABEL

VALENCIA VILDOZOLA.VALENCIA VILDOZOLA.

Neonatóloga. UCIN.Neonatóloga. UCIN.

H.N.E.R.MH.N.E.R.M

DEFINICION:DEFINICION:

ENFERMEDAD POR DEFICIT DE ENFERMEDAD POR DEFICIT DE SURFACTANTESURFACTANTE

INCIDENCIA:INCIDENCIA:

<30 sem 31-34 sem >34sem-36sem RNT<30 sem 31-34 sem >34sem-36sem RNT

(<1250g) >1250-1900g) >2000grs (<1250g) >1250-1900g) >2000grs

EMH EMH 70-80% 20-40% <1% raro 70-80% 20-40% <1% raro

**Clínicas Perinatológicas 1998Clínicas Perinatológicas 1998

FASES DE DESARROLLO FASES DE DESARROLLO PULMONAR:PULMONAR:

FASE EMBRIOGENICA.......................5 FASE EMBRIOGENICA.......................5 SEMSEM

FASE PSEUDOGLANDULAR........5-16 FASE PSEUDOGLANDULAR........5-16 SEMSEM

FASE CANALICULAR.................16-26 FASE CANALICULAR.................16-26 SEMSEM..NeuII..NeuII

FASE SACO TERMINAL ............26-37 FASE SACO TERMINAL ............26-37 SEM...SEM...SURFSURF

FASE ALVEOLAR.................37SEM A 3 AÑOSFASE ALVEOLAR.................37SEM A 3 AÑOS

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

PrematuridadInmadurez pulmonar

Síntesis disminuída de surfactanteIncremento tensión superficial alveolar

Atelectasia

Hipoxemia, hipercapnea, acidosis

Incremento resistencia vascular pulmonar

Ruptura capilar pulmonar

Membrana Hialina

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

La EMH resulta de una ausencia o deficit La EMH resulta de una ausencia o deficit de surfactante pulmonar, esto produce de surfactante pulmonar, esto produce colapso alveolar, atelectasia progresiva, colapso alveolar, atelectasia progresiva, cortocircuito pulmonar e hipoxemia cortocircuito pulmonar e hipoxemia progresiva. Si el compromiso es masivo progresiva. Si el compromiso es masivo se produce hipercapnia. El colapso se produce hipercapnia. El colapso alveolar determina edema y lesion alveolar determina edema y lesion celular consiguientes.celular consiguientes.

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Alteraciones del desarrollo pulmonarAlteraciones del desarrollo pulmonar

PrematuridadPrematuridad

Diabetes maternaDiabetes materna

MalformacionesMalformaciones

Factores geneticosFactores geneticos

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Alteracion aguda de la produccion, Alteracion aguda de la produccion, funcion o liberacion del surfactante.funcion o liberacion del surfactante.

Asfixia perinatalAsfixia perinatal

Cesarea sin trabajo de partoCesarea sin trabajo de parto

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Factores de riesgo:Factores de riesgo:

Menor edad gestacionalMenor edad gestacional

Cesarea sin trabajo de partoCesarea sin trabajo de parto

Antecedentes de hemorragia Antecedentes de hemorragia maternamaterna

Asfixia perinatalAsfixia perinatal

Diabetes maternaDiabetes materna

Sexo masculino Sexo masculino

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Disminuyen riesgoDisminuyen riesgo

Mayor edad gestacionalMayor edad gestacional

Antecedentes familiaresAntecedentes familiares

HIEHIE

Desnutricion intrauterinaDesnutricion intrauterina

RPMRPM

Farmacos: corticoides, tiroxina, Farmacos: corticoides, tiroxina, estrog.estrog.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Examen de madurez pulmonar: Examen de madurez pulmonar:

El indice lecitina El indice lecitina // esfingomielina: >2 esfingomielina: >2

Fosfatidilglicerol: >1000ugFosfatidilglicerol: >1000ug

Test de Clements: Test de Clements:

TEST DE TEST DE CLEMENTSCLEMENTS

RIESGO DE RIESGO DE

EMH (%)EMH (%)

3 TUBOS3 TUBOS

1 O 2 TUBOS1 O 2 TUBOS

0 TUBOS0 TUBOS

17 17

88

< 1< 1

CLÍNICACLÍNICA

inicio 2- 8 horas de vidainicio 2- 8 horas de vida SDR en aumento :- retracciones, quejido, mv SDR en aumento :- retracciones, quejido, mv

disminuido, amplexación disminuidadisminuido, amplexación disminuida recuperación a las 48-72 horas:flujo urinario recuperación a las 48-72 horas:flujo urinario

en aumento, mejora la amplexaciónen aumento, mejora la amplexación curación total 5-7 díascuración total 5-7 días

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

RadiologicoRadiologico: Hipoventilacion de ACP. : Hipoventilacion de ACP. Aumento homogeneo de la densidad Aumento homogeneo de la densidad pulmonar, con patron reticulo nodular pulmonar, con patron reticulo nodular fino e imágenes de broncograma aereo.fino e imágenes de broncograma aereo.

RADIOGRAFIA:RADIOGRAFIA:

Patrón RestrictivoPatrón Restrictivo

Grado I granular fino, (cisuritis)Grado I granular fino, (cisuritis) Grado II Aumento de la radiopacidad Grado II Aumento de la radiopacidad Grado III No se define corazón ni diafragmaGrado III No se define corazón ni diafragma Grado IV Pulmón BlancoGrado IV Pulmón Blanco

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

GasometriaGasometria: Requerimiento de F: Requerimiento de FIIOO2 2

mayor de 0.4 para mantener POmayor de 0.4 para mantener PO2 2 > > 50 50

mmHgmmHg

Hipoxemia Hipoxemia

Hipercapnia: Acidosis respiratoriaHipercapnia: Acidosis respiratoria

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Corticoides prenatales: Corticoides prenatales:

Optimo usarlo por lo menos 24 horas Optimo usarlo por lo menos 24 horas antes del parto antes del parto

Ademas disminuyen frecuencia de Ademas disminuyen frecuencia de DBP, PDA, HIV y mortalidad.DBP, PDA, HIV y mortalidad.

Betametasona 12mg IM c/24h x 2 dosisBetametasona 12mg IM c/24h x 2 dosis

Dexametasona 6mg IM c/12h x 4 dosisDexametasona 6mg IM c/12h x 4 dosis

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

CPAP NASAL PRECOZCPAP NASAL PRECOZ

SURFACTANTE:SURFACTANTE:

PROFILÁCTICO 10’ VIDAPROFILÁCTICO 10’ VIDA

RESCATE < 2 H - 8 HORASRESCATE < 2 H - 8 HORAS

STORME-TRUFFET 01/2002STORME-TRUFFET 01/2002

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Reportes recientes sugieren que el uso Reportes recientes sugieren que el uso precoz de CPAP disminuye el riesgo de precoz de CPAP disminuye el riesgo de daño pulmonar y desarrollo de EPI daño pulmonar y desarrollo de EPI (Gittermann 1997, Sahni 1998, Lindner 1999)(Gittermann 1997, Sahni 1998, Lindner 1999)

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Ventilacion Mecanica: Si Ventilacion Mecanica: Si PCOPCO2 2 > 50, si > 50, si

POPO2 2 < 50< 50mmHgmmHg o SatO o SatO2 2 < 90% con F< 90% con FIIOO2 2

mayor de 0.5mayor de 0.5

Se inicia: PIP: 20 – 25 Se inicia: PIP: 20 – 25 cmHcmH22O, O, PEEP: 4 PEEP: 4 – 6 – 6 cmHcmH22O, O, FR: 20 – 30 FR: 20 – 30 xx’, TI: 0.4 – 0.5 ’, TI: 0.4 – 0.5 seg y seg y

FFIIOO2 2 variable.variable.

TET para surfactante antes de las 2h. TET para surfactante antes de las 2h.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Tratamiento de SoporteTratamiento de Soporte::

TemperaturaTemperatura

Liquidos y nutricionLiquidos y nutricion

CirculacionCirculacion

InfeccionesInfecciones

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Complicaciones agudasComplicaciones agudas

Fuga de aireFuga de aire

InfeccionesInfecciones

Hemorragia intracranealHemorragia intracraneal

PDAPDA

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Complicaciones a largo plazo Complicaciones a largo plazo

Enfermedad pulmonar cronicaEnfermedad pulmonar cronica

Retinopatia de la prematuridadRetinopatia de la prematuridad

Deterioro neurologicoDeterioro neurologico

PRONOSTICOPRONOSTICO

Es dependiente del peso al nacerEs dependiente del peso al nacer Continua siendo una de las principales Continua siendo una de las principales

causas de mortalidad neonatal. La causas de mortalidad neonatal. La letalidad en paises desarrollados es de letalidad en paises desarrollados es de 5 a 10%, en Chile es de 30%.5 a 10%, en Chile es de 30%.

SURFACTANTESURFACTANTE

Grunewald 1947 : Introducción del Grunewald 1947 : Introducción del concepto de tensión superficial concepto de tensión superficial pulmonarpulmonar

Pattle y Clement 1957 : Describen el Pattle y Clement 1957 : Describen el surfactante pulmonarsurfactante pulmonar

Avery y Meat 1959: Asocian la EMH a Avery y Meat 1959: Asocian la EMH a un déficit de surfactanteun déficit de surfactante

Fujiwara 1980 : 1era experiencia con Fujiwara 1980 : 1era experiencia con éxito con surfactante exógenoéxito con surfactante exógeno

HISTORIAHISTORIA

HISTORIAHISTORIA

Proyecto OSIRIS 1994 : El uso del Proyecto OSIRIS 1994 : El uso del surfactante disminuye la mortalidad de surfactante disminuye la mortalidad de 57.1 a 30.1 %57.1 a 30.1 %

1995 Soll Profiláctico. 1996 Halliday Natural ligera ventaja

sobre sintético

SURFACTANTESURFACTANTE

Mezcla compleja de fosfolípidos,Mezcla compleja de fosfolípidos,

lípidos neutrales y proteínas lípidos neutrales y proteínas

permiten disminuir la tensiónpermiten disminuir la tensión

superficial en la interface aire-líquido superficial en la interface aire-líquido de los alvéolos .de los alvéolos .

SÍNTESISSÍNTESIS

Gen cromosoma 8Gen cromosoma 8 El surfactante pulmonar se produce en El surfactante pulmonar se produce en

los neumocitos tipo II,los neumocitos tipo II, Se libera como mielina tubular Se libera como mielina tubular

(presurfactante)(presurfactante)

Estructura del surfactante

TIPOSTIPOS

NATURALES:NATURALES: Solo uso experimental de líquido amniótico Solo uso experimental de líquido amniótico

mas apoprotéinas A,B y Cmas apoprotéinas A,B y C Natural modificado :Natural modificado :

• SURVANTASURVANTA : Origen Bovino mas fosfolípidos : Origen Bovino mas fosfolípidos sintéticos y proteinas A, B y Csintéticos y proteinas A, B y C

• CUROSERFCUROSERF: Porcino, proteinas B y C: Porcino, proteinas B y C

TIPOSTIPOS

ARTIFICIALESARTIFICIALES ExosurfExosurf: DPPC mas hexadecanol mas : DPPC mas hexadecanol mas

tyloxapoltyloxapol

EFECTOS CLÍNICOSEFECTOS CLÍNICOS

Mejoría en la oxigenaciónMejoría en la oxigenación Mejoría radiológicaMejoría radiológica Disminución del neumotorax y enfisema Disminución del neumotorax y enfisema

intersticialintersticial > efectividad si esteroides pre-natales> efectividad si esteroides pre-natales Disminución de la displasia bronco-pulmonarDisminución de la displasia bronco-pulmonar Disminución de requerimiento de apoyo Disminución de requerimiento de apoyo

ventilatorioventilatorio

INDICACIONESINDICACIONES

EMHEMH

Sindrome de aspiración meconialSindrome de aspiración meconial

FORMAS DE FORMAS DE ADMINISTRACIÓNADMINISTRACIÓN TET posición óptima (RX) Cabeza línea TET posición óptima (RX) Cabeza línea

½½ Monitorización FC, Sat O2Monitorización FC, Sat O2 Infusíón rápida 10’Infusíón rápida 10’ V mecánica con adecuada expansión V mecánica con adecuada expansión

torácicatorácica Por adapatador lateral de TET para no Por adapatador lateral de TET para no

interrrumpir VMinterrrumpir VM

CONTROVERSIASCONTROVERSIASREVISIÓN COCHRANEREVISIÓN COCHRANE Natural :Natural :

Permite disminuir mas rápido el Permite disminuir mas rápido el apoyo ventilatorio apoyo ventilatorio

Menor frecuencia de neumotoraxMenor frecuencia de neumotorax Menor mortalidad en metanalísis Menor mortalidad en metanalísis

europeoeuropeo

CONTROVERSIASCONTROVERSIAS

SINTETICOSINTETICO No requiere refrigeraciónNo requiere refrigeración Sin riesgo potencial de alergia a Sin riesgo potencial de alergia a

proteinas extrañasproteinas extrañas Sin proteínas que permiten dispersiónSin proteínas que permiten dispersión

REVISION COCHRANEREVISION COCHRANEConclusiónConclusión Ambos son efectivos en el tratamiento Ambos son efectivos en el tratamiento

de SDR tipo 1de SDR tipo 1 Mayor rapidez en disminución del Mayor rapidez en disminución del

apoyo ventilario mecánico en apoyo ventilario mecánico en surfactante naturalsurfactante natural

Mernor cantidad de días con O2 con el Mernor cantidad de días con O2 con el naturalnatural

Disminución del neumotorax con el Disminución del neumotorax con el naturalnatural

REVISION COCHRANEREVISION COCHRANE

ADMINISTRACIÓN PROFILÁCTICA ADMINISTRACIÓN PROFILÁCTICA VS DE RESCATEVS DE RESCATE

TERAPIA PROFILACTICATERAPIA PROFILACTICA

Disminuye la incidencia de neumotorax, Disminuye la incidencia de neumotorax, Disminuye el enfisema pulmonar intersticial Disminuye el enfisema pulmonar intersticial Disminuye la necesidad del soporte Disminuye la necesidad del soporte

ventilatorioventilatorio Disminuye el barotraumaDisminuye el barotrauma Disminuye la enfermedad crónica Disminuye la enfermedad crónica

pulmonarpulmonar

REVISIÓN COCHRANEREVISIÓN COCHRANE

Dosis única VS dosis múltipleDosis única VS dosis múltiple Dosis multiple ( 2-3)Dosis multiple ( 2-3)

Disminución de neumotorax de 18 a Disminución de neumotorax de 18 a 9%.9%.

Disminución de mortalidad 21 a 13 %Disminución de mortalidad 21 a 13 % Sin dif significativa en PDA, HIC y Sin dif significativa en PDA, HIC y

DBPDBP

REVISION COHRANEREVISION COHRANEDosisDosis

CONCLUSIONES.CONCLUSIONES. Uso 2 dosis en la mayoríaUso 2 dosis en la mayoría 2da dosis si continua VM y 2da dosis si continua VM y

FiO2>0.30FiO2>0.30 Cada 12h , algunos cada 6-8 hCada 12h , algunos cada 6-8 h Según IO, a < IO mejor respuestaSegún IO, a < IO mejor respuesta

CochraneCochrane

No es necesaria la administracion de No es necesaria la administracion de surfactante antes de la primera surfactante antes de la primera respiracion (Kendig 1996)respiracion (Kendig 1996)

El tratamiento precoz (< 2h) ofrece El tratamiento precoz (< 2h) ofrece ventajas sobre el tratamiento tardio (2–ventajas sobre el tratamiento tardio (2–8h) (Soll 1999)8h) (Soll 1999)

CONCLUSIÓNCONCLUSIÓN

No existiría diferencia en el No existiría diferencia en el momento de administración de la momento de administración de la 2da dosis de surfactante entre a 2da dosis de surfactante entre a quellos con parámetros quellos con parámetros ventilatorios bajos ( FIO2 > 0.30) y ventilatorios bajos ( FIO2 > 0.30) y aquellos de límite alto ( FIO2 aquellos de límite alto ( FIO2 >0.40).>0.40).

CochraneCochrane

Usado en SALAM, se ha demostrado Usado en SALAM, se ha demostrado una disminucion de la necesidad de VM una disminucion de la necesidad de VM y mejor relacion A/a , asi como menor y mejor relacion A/a , asi como menor necesidad de ECMO (Findlay 1996)necesidad de ECMO (Findlay 1996)

Se usan multiples dosis.Se usan multiples dosis. No parece afectar la mortalidadNo parece afectar la mortalidad

CONCLUSIÓNCONCLUSIÓN

La terapia de remplazo con surfactante debe La terapia de remplazo con surfactante debe ser dirigida por médicos calificados ser dirigida por médicos calificados entrenados y calificados en su administración entrenados y calificados en su administración con experiencia en el manejo respiratorio en con experiencia en el manejo respiratorio en RNBPRNBP

Solo en instituciones que cuentan con un Solo en instituciones que cuentan con un adecuado apoyo radiológico y de laboratorioadecuado apoyo radiológico y de laboratorio

Deberá existir un protocolo de surfactante Deberá existir un protocolo de surfactante aprobado por la instituciónaprobado por la institución

ANTES DESPUES

500 - 749 gr 62% 54%

750 - 999 gr 38% 19%

1000-1249 gr 24% 10%

1250 - 1500 gr 12% 7%

MORTALIDAD

Protocolo de administración Protocolo de administración de surfactante HNERMde surfactante HNERM

Criterio de inclusión:Criterio de inclusión: RNPT con SDR y FiO2> 0.3RNPT con SDR y FiO2> 0.3 Criterio de exclusiónCriterio de exclusión: : Malformaciones congénitas mayoresMalformaciones congénitas mayores

Depresión severa <3 a los 10’Depresión severa <3 a los 10’

ProtocoloProtocolo Condiciones generales de usoCondiciones generales de uso

Solo uso por TET en pacientes con VMSolo uso por TET en pacientes con VM Hemodinámicamente estableHemodinámicamente estable Surfactante naturalSurfactante natural 4ml/Kg/dosis4ml/Kg/dosis 1era dosis antes de las 2 hr, preferentemente < 1era dosis antes de las 2 hr, preferentemente <

8hr de vida. No > 24hr8hr de vida. No > 24hr Debe controlarse FIO2, PaO2, PaCO2. A la ½ Debe controlarse FIO2, PaO2, PaCO2. A la ½

hora de colocado primera dosis.hora de colocado primera dosis. Se colocará 2da. Dosis si FiO2 > 0.4Se colocará 2da. Dosis si FiO2 > 0.4

EMH IVEMH IV

EMH IV º post SURFACTANTEEMH IV º post SURFACTANTE