enfermedad de kienbock

Dr. Benedetto GesmundoDr. Benedetto GesmundoResidente de Medicina del Trabajo

CPRL Huelva

Huelva, 26 de septiembre 2014

Unidad Docente Multiprofesional de Salud Laboral de Andalucía

Caso clínico

• Hombre, 37 años• Albañil con 25 años de experiencia• No refiere AP• Ha consultado previamente por el mismo

motivo (3 veces en un año) • Enfermedad actual:

– Dolor en muñeca dominante (derecha)– Limitación BA en flexo-estensión– Perdida de fuerza (empuñadura)

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Urgencias HJRJ: Consulta de medicina Fecha: Junio 2013

Exploración clínica

• Ligero edema en cara dorsal del carpo• No equímosis, ni deformidad• No alteraciones vasculo-nerviosa• Digitopresión dolorosa en tabaquera

anatómica• BA muy limitado:

– flexo-estensión +/- 10º – Inclinación cubital dolorosa

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Pruebas complementarias

Radiografía AP y Lateral de muñeca

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Esclerosis subcondral con cambios en la densidad radiológica del semilunar. No colapsos ni luxaciónes

Plan y Tratamiento• Reposo relativo• Inmovilización con vendaje algodonoso por una

semana• Diclofenaco retard 75 mg / 12 horas

• Contacto traumatologo de guardia que cita el Contacto traumatologo de guardia que cita el paciente en consulta externa de Unidad de paciente en consulta externa de Unidad de ManoMano

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DefinicionesTrastorno por Trauma Acumulativo

Grupo de patologías que comparten como etiología una demanda física que excede la capacidad biomecánicas de las extructuras utilizadas, conduciendo a la aparición de una lesión del aparato musculo-esqueletico.

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Enferemedad de KienböckNecrosis avascular del semilunar carpiano producida por falta de irrigación sanguinea del hueso semilunar, produciendo alteraciones morfologicas progresivas.

Trastorno por trauma acumulativo

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Fase 1 Fase 2 Fase 3• Afectación capacidad• No recuperación del dolor• Sintomatologia reversible con descanso

• Fatiga• Buena capacidad• Recuperación del dolor durante el reposo (fin de semana)

• Producción de la lesión • Incapacidad laboral y limitación personal

tiempo

dolorcapacidad

Robert Kienböck

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Robert Kienböck (1871-1953)Robert Kienböck (1871-1953)Radiologo asutriacoRadiologo asutriaco

Lunatomalacia (1910)Lunatomalacia (1910)

Robert Kienböck (1871-1953)Robert Kienböck (1871-1953)Radiologo asutriacoRadiologo asutriaco

Lunatomalacia (1910)Lunatomalacia (1910)

Epidemiología

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Enfermedad rara

Anatomia del carpo

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Hilera distalHilera distal::•Trapecio•Trapezoide•Grande•Ganchoso

Hilera proximal:Hilera proximal:•Escafoides•SemilunarSemilunar•Piramidal•Pisiforme

Cúbito Radio

Anatomia del semilunar

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• Tiene forma de medialuna• 6 carillas: 4 articulares + 2 rugosas

• Superior (convexa): Radio• Inferior (cóncava): Grande y ganchoso• Externa (plana): Escafoides• Interna (plana): Piramidal• Anterior: no articular• Posterior: no articular

VascularizaciónExtraósea:•Arcopalmar profundo•Arco RadiocarpianoIntraósea: (3 patrones)•2 A.Dorsales + 1 A.Ventral•1 A.Dorsal + 1 A.Ventral•2 A.Dorsales + 2 A.Ventrales

59%59%

31%31%

10%10%

Etiopatogénesis(multifactorial)

Necrosis avascularNecrosis avascular

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Teoría traumáticaTeoría traumática Teoría no traumáticaTeoría no traumática

Origen vascularOrigen vascular Origen óseoOrigen óseo

Lesión Lesión capsuloligamentosacapsuloligamentosa

Teoría Teoría neurovascularneurovascular

Afectación nerviosa:Afectación nerviosa:1. vasodilatación primaria1. vasodilatación primaria -> -> descalcificación óseadescalcificación ósea2. Vasocostricción 2. Vasocostricción -> infarto óseo-> infarto óseo

Factores constitucionalesFactores constitucionales

Obliteración vascularObliteración vascular(embolos o trombos)(embolos o trombos)

Enfermedades del tejido Enfermedades del tejido conectivo conectivo

(vasculitis y corticoides)(vasculitis y corticoides)

Fractura del Fractura del semilunarsemilunar

Fractura por Fractura por compresióncompresión

Fracturas Fracturas trabeculares por trabeculares por

sobrecarga en sobrecarga en paciente con paciente con

variantes variantes anatomicas anatomicas

predisponentespredisponentes

Necrosis avascularNecrosis avascular

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Teoría traumáticaTeoría traumática Teoría no traumáticaTeoría no traumática

Origen vascularOrigen vascular Origen óseoOrigen óseo

Lesión Lesión capsuloligamentosacapsuloligamentosa

Teoría Teoría neurovascularneurovascular

Afectación nerviosa:Afectación nerviosa:1. vasodilatación primaria1. vasodilatación primaria -> -> descalcificación óseadescalcificación ósea2. Vasocostricción 2. Vasocostricción -> -> infarto óseoinfarto óseo

Factores constitucionalesFactores constitucionales

Obliteración vascularObliteración vascular(embolos o trombos)(embolos o trombos)

Enfermedades del tejido Enfermedades del tejido conectivo conectivo

(vasculitis y corticoides)(vasculitis y corticoides)

Fractura del Fractura del semilunarsemilunar

Fractura por Fractura por compresióncompresión

Fracturas Fracturas trabeculares por trabeculares por

sobrecarga en sobrecarga en paciente con paciente con

variantes variantes anatomicas anatomicas

predisponentespredisponentes

Etiopatogénesis laboral

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Teoría traumática

Variantes anatómicas predisponentes

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Índice radio-cubital inferior Ángulo de inclinación radial

Ángulo de la fosa semilunar Índice de traslación medial

“Cúbito corto” > Ángulo , > carga radio-semilunar

Fosa aplanada, > carga semilunar Traslación medial < 1/5 del semilunar

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Causa laboral más frecuenteEn ámbito laboral, las causas más frecuente de las alteraciones

vasculares, neurologicas y muscolo-esqueleticas son las

VIBRACIONESVIBRACIONESLas vibraciones (frequencia entre 25-250 Hz) son trasmitidas a la

muñeca por máquinas sostenidas con la mano. El 90% de la vibración trasmitida a la mano es absorbida a nivel del carpo, especialmente

sobre semilunar y escafoides.

Factores de riesgos

• Edad: < 20 años y > 40 años

• Antecedentes de procesos artriticos de muñeca

• Traumatismos previos

• Vibraciones mecánicas [20, 250] Hz:

Martillos neumáticos, punzones, taladros a percusión,

perforadoras, pulidoras, sierras mecánicas, pistolas de

sellados, esmeriles, ...

• Exposición a vibraciones mínima de 5 años

• Gestos repetitivos mantenidos

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Medidas preventivas

• Aplicación de protocolos específicos:

Cargas y Movimientos repetidos

• Limite de exposición a vibraciones:

Aceleración: 5m/s2 por 8 horas

• Utilización de EPIs

Guantes para vibraciones

• Maquínas con sistema amortiguado

• Alternación de las tareas

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Sintomatología

• Dolor de muñeca, asociado con sinovitis• Limitación de la movilidad• Disminución de la fuerza de agarre• Aumento del grosor de la muñeca por edema• Limitación funcional

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A largo plazo la enfermedad suele desembocar en una artrosis de muñecaartrosis de muñeca

Diagnóstico

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Radiografía simpleEstablecer el grado de evolución

(Estadios iniciales)

RMN y GammagrafíaAportan datos que permiten

diagnosticar el proceso(Diagnostico precoz)

Radiológico

Diagnóstico

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Resonancia Magnetica Nuclear

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EstadiosPropuestos por Lichtman

Sintomatología positivaRadiología negativa

Diagnóstico posible por RMN o Gammagrafía

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EstadiosPropuestos por Lichtman

Cambios en la densidad radiológica del semilunar, sin colapso del mismo

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EstadiosPropuestos por Lichtman

Se produce un colapso del semilunar, migración proximal del hueso grande,

sin alteraciones en la articulación escafo-lunar

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EstadiosPropuestos por Lichtman

Instabilidad escafolunar,subluxación rotatoria del escafoides (signo del anillo),

dorsiflexión del semilunar (DISI)

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EstadiosPropuestos por Lichtman

Artrosis radiocarpiana Muñeca SLAC

(Scapho-Lunate Advanced Collapse)

Diagnostico diferencial

• Necrosis avascular del escafoides (Enf. de Preiser)

• Fractura de escafoides

• Inestabilidad Escafolunar

• Inestabilidad Lunapiramidal

• Quistes sinoviales

• Tenosinovitis

• Sindrome del tunel carpiano

• Artrosis de muñeca

• Artritis de muñecaDr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

Diagnostico diferencial

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Enf. KienböckEnf. Kienböck

Enf. PreiserEnf. Preiser

Fractura de EscafoidesFractura de Escafoides

Inest. EscafolunarInest. Escafolunar

Inestabilidad Inestabilidad LunopiramidalLunopiramidal

Tratamientos

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Obsevación, control evolutivoInmovilización si dolor

Mínima sintomatologíaEstadio 0, I, II

Sintomatología presenteEstadio I, II, IIIA

Desnervación articular selectivaOsteotomía de acortamiento del

radio

Sintomatología presenteEstadio IIIB, IV

Emicarpectomía proximalArtrodesis parcial o total

Protesis de semilunar

Tratamientos quirúgicos

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Emicarpectomía proximalEmicarpectomía proximal

• Conservación articularConservación articular• Edad y puestoEdad y puesto• Movilidad conservadaMovilidad conservada• Perdida de fuerzaPerdida de fuerza• Carga limitadaCarga limitada

• Artrosis graveArtrosis grave• Edad y puestoEdad y puesto• Movilidad abolidaMovilidad abolida• Fuerza conservadaFuerza conservada• Carga no limitadaCarga no limitada

Artrodesis de muñecaArtrodesis de muñeca

Tratamientos esperimentales

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Prótesis de semilunarPrótesis de semilunar

• Pirocarbón o SilasticPirocarbón o Silastic• Conservación articularConservación articular• Movilidad conservadaMovilidad conservada

Protesis total de muñecaProtesis total de muñeca

• Metal y polímeroMetal y polímero• Artrosis graveArtrosis grave• Movilidad conservadaMovilidad conservada

Repercusiones laborales

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La Enfermedad de Kienböck es una patología invalidante patología invalidante que presenta un alto riesgo de incapacidad laboral, parcial o total.La cirugía es mejorativa y sus resultados son condicionador por varios factores:

• Edad del paciente• Estadio radiológico• Tiempo de evolución• Actividad manual• Limitaciones secuelares• Tipo de intervención

Los resultados de incapacidad laboral en pacientes tratados por artrodesis total de muñeca presentan una menor demanda de Incapacidad Permanente Total respecto a otras patología laboral de muñeca con igual tratamiento.

Enfermedad de Kienböck: IPP 86%, IPT 14%Otras enfermedades: IPP 70%, IPT 30%

¿Contingencia común o laboral?

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Contigencia común Contigencia común (mayor número de casos) (mayor número de casos) Etiología no relacionada con actividad laboral (Teoria no traumatica)

• Factores anatómicos• Constitucionales específicos• Trastornos vasculares del semilunar

Contigencia laboral: Enfermedad profesionalContigencia laboral: Enfermedad profesionalCasos, sin antecedentes traumaticos, que presenta una lesión vascular relacionada con actividad laboral

• Procesos microtraumáticos• Actividad mecánica con compresión radio-carpiana• Gesto repetitivos mantenidos

Contigencia laboral: Accidente laboralContigencia laboral: Accidente laboralCasos que desarrollan la enfermedad como consecuencia de algún proceso traumatico que provoque la lesión vascular.

• No se pueden separar otros factores del traumatismo• Demostrar una relación causa-efecto

EP por vibraciones

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Sospecha de afectación osteoarticular por vibraciones trasmitidas mano-brazoSospecha de afectación osteoarticular por vibraciones trasmitidas mano-brazo

Valorar otra causa

Valorar otra causa

Enfermedad profesional

Enfermedad profesional

NONO

NONO

NONO

SISI

SISI

SISI

NONO

SISI

RMNRMN SISI

Exposición a vibraciones

Exposición > 5 añosLatencia aparición > 2

años

¿Hallazgos compatible?

¿Hallazgos compatible?

¿Afectación en etapas iniciales?

RX

Caso clínico: 1ª cita

• Exploración clínica sin cambios• Pruebas pedidas: RMN• Sospechas diagnósticas:

– Enfermedad de Kienböck– Inestabilidad ligamentosa del carpo– Osteoartrosis del carpo– Fracturas (semilunar o escafoides)

• Incapacidad temporal no laboral (1 mes)

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Hospital Vázquez Díaz: C.E. Traumatología Fecha: Junio 2013

Caso clínico: 2ª cita

• RMN: Hallazgos compatible con Enfermedad de Kienböck en estadio IIIB

• Lista de espera quirúgica por artrodesis total de muñeca

• Incapacidad temporal no laboral (4 meses)

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Hospital Vázquez Díaz: C.E. Traumatología Fecha: Enero 2014

Hospìtal Juan Rámon Jiménez: Quirófano Fecha: L.E.Q.

• IQ: Artrodesis total de muñeca• Incapacidad temporal no laboral• ¿Incapacidad permanente parcial?

Conclusiones• Patología invalidanteinvalidante• Cuadro de difícil calificacióndifícil calificación en su orígen

por su etiología múltiple• Se relaciona con trabajos de gran cargagran carga

mécanica y vibracionesvibraciones• Conflictos médico-legalesConflictos médico-legales (C.C. vs C.L.)• Determina IPPIPP y IPTIPT• Fondamental por el Médico del Trabajo:

– Diagnosticar la enfermedad en la fase inicial– Medidas preventivas– Orientar el tratamiento ideal según el paciente

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