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Enfermedad Cerebrovascular
Dra. Pilar Canales F.
Hospital Regional de Talca
Agosto 2005
No me importa si eres rico o pobre, joven o No me importa si eres rico o pobre, joven o viejo. viejo.
Yo irYo iréé detrdetráás de s de ttíí. Te golpear. Te golpearéé tan fuerte tan fuerte que no sabrque no sabráás que fue. No podrs que fue. No podráás gritar s gritar por ayuda ni huir. Te dapor ayuda ni huir. Te daññararéé un brazo o un brazo o una pierna.una pierna.
O quizO quizáás, solo quizs, solo quizáás TE MATARE.s TE MATARE.
Soy un ATAQUE CEREBRO VASCULAR.
Definición
Trastorno clínico patológico debido a alteración circulatoria por oclusión o ruptura, determinando compromiso funcional y vital del territorio afectado.
Epidemiología
• Tercera causa de muerte países desarrollados.
• En Chile segunda causa de mortalidad en adultos.
• Segunda causa de demencia.
HR Talca año 2000.
2.6% del total de ingresos
35.27% de ingresos a
Servicio de Medicina
2,62%
97,38%
TOTAL ACCIDENTES AVE
TOTAL PACIENTES
35,27
64,73
TOTAL ACCIDENTES AVE
TOTAL PACIENTE ALSERVICIO DE MEDICINA
Epidemiología
Impacto
MORTALIDAD
30 días 8 - 20%
1 año 15 - 25%
5 años 40 - 60%
INCAP. FUNCIONAL
24-54% Incap. total o parcial
RECURRENCIA
30 días 3 a 10%1 año 5 a 14%5 años 25 a 40%
DEMENCIA
34.5% a 52 meses
Neurology 1997;49;sup.
Subtipos patológicos
Warlow,C.; Seminar: Stroke. Lancet 2003; 264:1211-24
Hemorragia intracerebral
• Cefalea 70%
• H Arterial 70%
• Náusea-Vómito 50-70%
• Alt. conciencia 50%
• Convulsiones 5%
• Hipertensiva
• HSA
• Alt. hematológicas.
• Drogas (cocaína y otras)
• tumor.
• otras
CAUSAS
Sitios frecuentes de Hemorragia cerebral
NEJM. Spontaneous Intracerebral Hemorrhage 2001; 344(19).
Diagnóstico
� Clínico
� Imagenológico.
TC Infartos isquémicos
TC y DWI en AVE isquémico
RM y TC
Warlow,C.; Seminar: Stroke. Lancet 2003;264:1211-24
Factores de riesgo ACV
• Hipertensión
• Enf. Cardiacas.• Diabetes M.• Dislipidemias• Tabaquismo• Alcohol, drogas. • Infecciones• Embarazo• Obesidad. Sedentarismo
Estenosis carotídea asint.
• R. Anual 1,3 <75%• R. Anual 3.3 >75%
TIA
• R 8% primer mes• R 12% primer año
HTA y DM 11.4%
Hipertensión 72.5%
Diabetes 27.5%
Factores de riesgo
Crisis Isquémica Transitoria ( TIA)
Síntoma neurológico debido a isquemia focal cerebral que se resuelve completamente en 24 horas.
(año 50)
RM
� Infarto en algún lugar del cerebro en 77 a 81 % de pac. con TIA.
� DWI sola + 25%
� T2 (+) 75% → no discrimina entre antiguo y nuevo.
Neurology 62 (supl 6) Abril 2004
Definición actual propuesta TIA
Ataque isquémico transitorio:
es un episodio breve de disfunción neurológica causado por isquemia focal cerebral o retinalcon síntomas clínicos de menos de una hora de duración y sin evidencia de infarto agudo.
TIA working group
Pronóstico TIA
� Estenosis CI >70%.� Placa ipsilateralulcerada
� TIA hemisférico.� Edad >65a hombres.� Ultimo TIA <24 hrs.� Otros FR asociados.� Duración >2min.� Estenosis ipsilateral
� Estenosis < 50%.
� Sin placa.
� TIA no hemisférico.
� < 65a mujeres.
� TIA hace > 6 meses.
� Sin otros FR.
� Duración < 2min.
� Sin lesión.
Alto riesgo Bajo Riesgo
Pronóstico TIA
� Estenosis CI >70%.� Placa ipsilateralulcerada
� TIA hemisférico.� Edad >65a hombres.� Ultimo TIA <24 hrs.� Otros FR asociados.� Duración >2min.� Estenosis ipsilateral
� Estenosis < 50%.
� Sin placa.
� TIA no hemisférico.
� < 65a mujeres.
� TIA hace > 6 meses.
� Sin otros FR.
� Duración < 2min.
� Sin lesión.
Alto riesgo Bajo Riesgo
ml/100gr/min50 a 55
Normal
35 20 15
Edema
Aumento
lactato
Falla
energética
Falla bomba
sodio y
potasio
PenumbraIsquemia
Infarto
Muerte
neuronal
Penumbra isquémica
Penumbra isquémica
Deberes de equipo de Salud
• Educar a población y tratar e factores de riesgo.
• Educar sobre formas de presentación para
consulta precoz
• Tratar ACV. Prevenir complicaciones agudas
• Reducir mortalidad ACV.
• Reducir discapacidad. Rehabilitación del paciente y familia
• Prevenir recurrencia
Reconocer síntomas y Hospitalizar
Trastorno de conciencia
Alteración del lenguaje.
Alteración de fuerza o sensibilidad.
Alteración visual.
Alteración de equilibrio. Vértigo
Crisis convulsiva.
Déficit focal neurológico
de inicio súbito
Objetivo
Minimizar cantidad de
cerebro dañado.
Emergencia médica
� El ACV isquémico agudo es previsible.
� Es una emergencia
� El daño neurológico progresa en las primeras
horas.
� Existe una ventana terapéutica.
� Existen terapias efectivas
Durante Traslado Urgente
• Pesquisar evidencia de trauma cráneo y/o cuello.
• Mantener vía aérea permeable.
• Eventual intubación.• Prevenir aspiración por vómito.
• Evaluar glicemia
• Vigilar signos vitales.
• Si es posible colocar suero fisiológico a 50cc/hr.
• Glascow seriado
• No bajar presión arterial
No demorar traslado a Urgencia
Ingreso a S Urgencia
� Evaluar déficit neurológico.
� TC cerebral sin contraste.
� Considerar posibilidad de trombolisis.
� No bajar PA si diast <120 y sistólica<210.
� No usar nifedipino sl.
� Anamnesis � ¿ hasta cuando el paciente estuvo normal?� Estado basal del paciente permite priorizar
� Ex. físico y neurológico.� Ex rutina.� ECG� TC cerebral
Isquémico- hemorrágico.Extensión
• Ecocardiograma, holter, ecoduplex carotídeo, estudio de trombofilia etc.
Evaluación
Trombolisis
NINDS� Dosis. 0.9 mg/kg� Vía administración e.v.� Tiempo administración hasta 3 horas.� Mayor complicación: hemorragia 6%.� Beneficio absoluto droga 11-13%� Beneficio relativo 30 a 50%
Activador Del Plasminogeno Tisular Recombinante ( rtPA).
Se recomienda al plantear trombolisis
� Evaluación médica 3 min.� Evaluación neurológica 15 min.� TAC sin contraste 25 min.� Inicio tto. 60 min.� Antes de tres hrs. de iniciado el ACV isquémico.
� Si el paciente despierta con déficit. Asumir inicio del déficit al comienzo del sueño.
� Si no se logra establecer tiempo de inicio del ACV no administrar t-PA.
Trombolíticos intraarteriales
PROACT 2
� Prourokinasa recombinante.
� T. administración <6 horas
� Rankin <2 (a 90 días) � 25% control versus 40% tto.
� Mortalidad � 27% control versus 25% tto.
� HIC 1.8 versus 10.2
BeneficioRelativo 60%Absoluto 15%
Trombolisis. Meta análisis
� Tto. mas precoz, mejor resultado. NNT60’ 290’ 33 horas 6 6 horas 27
Estudios ECASS, NINDS y ATLANTIS
�� Riesgo de Riesgo de HICHIC
�� 1.1 versus 5.8%1.1 versus 5.8%
�� >riesgo >riesgo HICHIC viejosviejos
�� Muerte Muerte difdif nono significativa significativa
Lancet 2004;363:768-774
Tratamiento en Urgencia
� Asegurar oxigenación. � Reg 0 24 horas. � Hidratación adecuada. Evitar soluciones hipotónicas.
� No restringir volumen primeras 24hrs.
� Bajar temperatura si es > 38°
� Control de glicemia.
� No indicar suero glucosado inicial
� No bajar PA.
� No usar nifedipino sl.
� Monitorizar F. cardiaca
UTAC
� Área del hospital geográficamente determinada dedicada sólo al cuidado de pacientes con ACV.
� Manejo efectuado por equipo multidisciplinario integrado. Medicina, enfermería terapeutas, fonoaudiólogos, servicio social.
� Reducción de l8% en morbilidad, dependencia y mortalidad de pacientes atendidos en estas unidades versus urgencia general
� (Metaanálisis realizado por Stroke Unit Trialist Collaboration2002)
Cerebrovasc.Dis. 2003;16:311-337
Stroke 2003;34:1056-1083)
Pasada 24 horas� Estabilización gral. y metabólica.� Evaluar deglución. Reiniciar alimentación no después del
tercer día. Considerar SNY
� Prevención de complicaciones neurológicas como H. endocraneana, convulsiones, transf. hemorrágica.
� Prevención complicaciones sistémicas.� Estudio etiológico.� Prevención secundaria.� Rehabilitación.
Disfonía severa, Reflejo faríngeo o de tos abolido, edad avanzada
compromiso de conciencia acentuado, ACV bilateral.
Prevención secundariaEndarterectomía
•• estenosis >70% cirugestenosis >70% cirugíía a •• estenosis >50 <70 estenosis >50 <70 TtoTto mméédico. Si recurre dico. Si recurre
cirugcirugíía (C)a (C)•• estenosis < 50% no quirestenosis < 50% no quirúúrgicosrgicos
Riesgo Riesgo angioangio mas cirugmas cirugíía no > 3%a no > 3%Riesgo AVE post Riesgo AVE post endarterectomendarterectomííaa 2% a2% aññoo
• Tto. F. Riesgo
•• AntiagregantesAntiagregantesplaquetariosplaquetarios•• Aspirina < R 25 % Aspirina < R 25 %
•• ClopidogrelClopidogrel
inhibidor selectivo de inhibidor selectivo de receptores de ADPreceptores de ADP
•• Anticoagulantes Anticoagulantes
NNT estenosis >70 asintomatico 69Sintomatico 6
FIN
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