enfermedad arterial periferica 2013

ENFOQUE DEL CIRUJANO VASCULAR DE LA

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA

Dr. Jorge Cato Contreras

Cirujano Cardiovascular

Caracas

Definición

La EAP incluye las enfermedades vasculares causadas por aterosclerosis y procesos tromboembólicos que alteran la estructura y función normal de la aorta,

sus ramas viscerales y las arterias de los miembros inferiores

Etiologia

Hirsh et al Circulation 2006; 113(11): e463-654

ACC/AHA Guidelines

Aterosclerosis

Enf.Degenerativa : Marfan , Ehlers-Danlos

neurofibromatosis, arteriomegalia

Displasia Fibromuscular displasia

Inflamacion Vascular : Takayasu’s

Trombosis In situ

Tromboembolismo

Aterosclerosis: Proceso Sistémico y Progresivo

Normal Estria de

grasas

Placa fibrosa

Placa oclusiva arterioesclerotica

Ruptura Placa

Fisura & Trombosis

MI

ACV

Isquemia

Critica

MMII

Clínicamente

Silente

Muerte

Coronaria

Incrementa edad

Angina Esfuerzo

Claudicación

Enf. Renovascular

Angina

Inestable

Arterioesclerosis Sintomática

en CAPRIE (relación entre EAP, EC y ECV)

1CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329–1339.

CAPRIE1 (n = 19 185)

Enfermedad

Cerebrovascular

(ECV)

Enfermedad Arterial

Periférica (EAP)

Enfermedad

Coronaria(EC)

24.6% 29.9%

19.2%

3.3%

3.8%

7.3%

11.9%

EAP

• 60% tienen Enfermedad Coronaria y CV significativa ó ambos

• 40% de los que tienen EC ó CV tienen EAP

• Sin historia de IM ó ACV, tienen el mismo riesgo de muerte CV que pacientes con EC ó CV

TASC Working Group. J Vas Surg 2000;31:S5-S44

Prevalencia de EAP

Variantes según el criterio diagnóstico

• 6.3 millones de pacientes con EAP establecida y sintomática son diagnosticados en EUA y la UE1

• Los estudios epidemiológicos sugieren que la prevalencia real* puede ser aprox. de 20 millones (= 9.5% de la población > 50 años)

• En 613 hombres y mujeres (edad media 66 años), se observó que la prevalencia real fue subestimada de dos a siete veces2

• Los ABPI (indice tobillo brazo) se correlacionan con la enfermedad determinada por angiografía3

• Los ABPI < 0.9 son señal de ateromatosis difusa4

1 17 Western European countries. Statistical Supplement; WHO Yearbooks, Annual Statistics, 1997; 2 Criqui MH et al. Vasc Med 1997;2:221–226; 3Shinozaki T et al. J Clin Epidemiol 1998;15:1263–1269; 4Kornitzer

M et al. Angiology 1995;46:211–219.

*ABPI < 0.9, sintomatico o no, diagnosticado o no.

Epidemiología de la EAP

Efecto de la edad y el sexo

• Los datos epidemiológicos en EA varian de acuerdo a:

• La población estudiada

• Los metodos diagnósticos

• La incidencia y prevalencia de claudicación intermitente

aumenta con la edad

• Prevalencia en hombres entre 45–50 años es de 1%

• Prevalencia de 3–3.5% en hombres mayores de 50 años

• Prevalencia similar en mujeres, aumenta con la edad

• Mas común en hombres que en mujeres

• Muchos hombres así como mujeres mayores de 50 años tienen claudicación intermitente (3.5% y 2%, respectivamente)

• El predominio en hombres desaparece después de los 70

años

Weitz JI et al. Circulation 1996;94:3026–3049. * Rose questionnaire criteria Bull. Wld Hlth Org. 1962;27:645-

658

Factores de riesgo

• Tabaquismo

• Hipertensión

• Hipercolesterolemia

• Diabetes Mellitus

• Obesidad

• Sedentarismo

• Edad

• Homocisteina

• Sexo

Nuevos Factores Predictores de EAP

Adjusted for age, smokin, DM, family history, HTN, exercise level, and BMI

Ridker et al JAMA 2001; 285:2481-5

Pradhan et al Circulation 2002; 106: 820-5

Síntomas

Claudicación Intermitente

Dolor en Reposo

Cambios Tróficos de la Extremidad

Otros como sensación de frío,

adormecimiento, cianosis o palidez

Claudicación

¿Qué es?

“COJEAR”

Trastorno intermitente de una función

Causas

Articular

Neuropática

Muscular

Postraumática

Arterial

Venosa

Mixtas

Signos

• Disminución o ausencia de pulsos distales

• Soplos sobre la aorta o sus ramificaciones

• Baja temperatura de la piel

• Palidez o cianosis

• Piel reseca, escamosa, atrófica, brillante

• Ausencia del pelo

• Fragilidad o caída de las uñas

• Ulceras o gangrena

Signos de EAP

• 6 P” de los nombres en inglés de las manifestaciones:

1. PAIN: Dolor de reposo por acumulación de metabolitos, CO2 y cambios de pH en la zona no perfundida que estimulan las terminales nerviosas.

2. PALLOR: Piel pálida.

3. PERISHING COLD: Piel fría en las primeras horas debido a vasoespasmo.

4. PULSELESS: Ausencia de pulso en la zona distal a la lesión.

5. PARAESTHESIAS: Sensaciones de hormigueo o incluso anestesia.

6. PARALYSIS: Falta de capacidad de movimiento.

Clasificación Clínica de la Claudicación (Fontaine)

Grado I: Asintomático

Grado II: Clínica de claudicación intermitente

Grado IIa: Claudicación a > de 150 mts

Grado IIb: Claudicación a < de 150 mts

(se considera incapacitante)

Grado III: Dolor en reposo

Grado IV: Lesiones tróficas isquémicas

Grado 0: Asintomático

Grado 1: Claudicación leve

Grado 2: Claudicación moderada

Grado 3: Claudicación severa

Grado 4: Dolor en reposo

Grado 5: Pérdida menor de tejidos

Grado 6: Ulcera o gangrena

Clasificación Clínica de la Claudicación (Rutherford)

Hirsch AT. Fam Pract Recertification. 2007;15(suppl):6-12.

Presentación Clínica de la EAP

Isquemia Crónica

Isquemia aguda

Claudicación

Estable

ASINTOMATICOS

Sitios de Claudicación Frecuentes

25-30%

80-90%

Tibial and

peroneal

arteries

40-50%

Adapted from TCT 2005

Foot

Métodos Diagnóstico

• ITB

• Record del volumen del pulso

• Ultrasonido doppler de onda continua

• P. esfuerzo con ó sin ITB ó 6 minutos de esfuerzo

• Ultrasonido periferico

• Tomografia computarizada vascular

• Angioresonancia magnetica

• Angiografía por contraste

Hirsh et al Circulation 2006; 113(11): e463-654

ACC/AHA Guidelines

Estudios no Invasivos

Es de gran utilidad la utilización del

doppler para la medición de los índices

tobillo/brazo; que es la relación entre las

presiones sistólicas del brazo y de los

tobillos, en el cual se utiliza un doppler

para escuchar el flujo sanguineo en

sustitución del estetoscopio

Objetivos de la medición de ITB

• Diagnóstico precoz de angiopatias

• Valoración funcional de las lesiones vasculares

• Indicación de estudio angiográfico e incluso vía de acceso

• Control postoperatorio temprano y tardío

• Valoración de eficacia de tratamiento médico

• Estudio de la evolución de la enfermedad

Resultados del ABI

• 0.90 o Mayor Normal

• 0.71- 0.90 Enfermedad leve

• 0.31- 0.70 Enfermedad moderada

• 0.30 o Menor Enfermedad severa

Determina el grado de la enfermedad:

Valor del ABI Interpretación

*Siempre utilizamos el mayor índice obtenido

Daigle, R.J., BA, RVT. Techniques in Noninvasive Vascular Diagnosis.

Summer Publishing, 2002.

Los ABPI son importantes predictores de

mortalidad cardiovascular

• Los ABPI reducidos son un predictor independiente significativo de mortalidad coronaria y cardiovascular.

• Los riesgos relativos ajustados a la edad (10 años) en mortalidad coronaria y cardiovascular son mayores en los pacientes con

ABPI < 0.9

• El riesgo de muerte cardiovascular se incrementa cuando disminuye el ABPI

• La medición del ABPI esta infrautilizada y puede ser muy util su incorporación en la evaluación de riesgo y en los programas de evaluación periodica

• El procedimiento de medir el ABPI es económico, simple y no invasivo

Kornitzer M et al. Angiology 1995;46:211–219. McKenna M et al. Atherosclerosis

1991;87:119–128.

Dormandy JA et al. J Cardiovasc Surg 1989;30:50–57.

Belch JJ et al, Arch Intern Med, 2003;163:884

1. Nanda et al Ann Intern Med 2000;132:810-9

2. Allison et al New Eng J Med 1996;334:155-9

3. Ferrini et al Ame J Prev Med 1996;12:340-1

4. Dormandy et al Semin Vasc Surg 1999;12:96 -108

5. Fowkes et al Inter J Epid 1991; 20:384-392

6. Newman et al Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999;19:538–545

Diagnostic Test Sensitivity, % Specificity, %

Pap smear 1 30 - 87 86 – 100

Fecal occult blood test 2 37 - 78 87 – 98

Mammography 3 75 - 90 90 – 95

ABI 4,5,6 95 100

Estudios Radiológicos Especiales

Angioresonancia Arteriografía

Tratamiento

• Tratamiento conservador inicialmente

• Tratamiento farmacológico

• Tratamiento trombolítico

• Embolectomía

• Angioplastia y colocación de Stents

• Cirugía de revascularización

Conducta según el ABI

• Normal: Ejercicio, control de los factores de riesgo, ABI anual

• Enfermedad leve: Ejercicio, control de factores de riesgo, ABI cada 6 meses, antiagregación

• Enfermedad moderada: según la clínica solicitar estudios diagnósticos especiales, antiagregación, Cilostazol

• Enfermedad moderada a severa: Angioresonancia urgente y revascularización lo antes posible, Cilostazol

• Enfermedad severa: angioresonancia urgente, revascularizacion de salvamento y advertir el riesgo inminente de amputación, Cilostazol

Metas terapéuticas

• Mejorar calidad de vida y el estatus funcional

• La identificación y tratamiento de la ateros-

clerosis sistémica establecida, para prolongar la

supervivencia

• Prevención de la progresión de aterosclerosis

• Intervención agresiva de los factores de riesgo

• Evitar la amputación

Tratamiento conservador

Control de factores de riesgo

Dejar de fumar

Ejercicio físico regular

Control de peso

Ejercicio supervisado

Tratamiento Farmacológico

• Terapia antiplaquetaria

• Control metabólico

• Vasodilatadores?

Antiplaquetarios

• La agregación plaquetaria, evento clave en

la aterotrombosis, puede ser inhibida por los

agentes antiplaquetarios

• Los riesgos de ACV o IM son significativa-

mente mayores que la gangrena o la

amputación

MODIFICAN LA HISTORIA NATURAL DE LA

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA

Evaluación y tratamiento del paciente que claudica

Evaluar factores de

riesgo CV

Modificar factores

de riesgo CV

Evaluar severidad de la claudicación

- Distancia sin dolor, distancia máxima

- ITB

Terapia para claudicación

- Ejercicio supervisado

- Cilostazol

- Clopidogrel

Mejor Incapacitante

Necesidad de alivio inmediato

Continuar Localizar la lesión

- Angioresonancia aórtica y de MMII

- Arteriografía

Revascularización Quirúrgica

± Endovascular

SI

NO Vigilar otros

territorios arteriales

Antithrombotic

activity

Vasodilatation

Mildly increases

Heart rate

Increases

Blood flow

Increases

HDL -C

Decreases

triglycerides

In vitro

inhibition

of vascular

smooth muscle

cells

Antiplatelet

activity

Cilostazol

Adapted from TCT 2007

Efectos Farmacológicos del Cilostazol

Efecto de Cilostazol en la distancia maxima caminada en

pacientes con claudicación intermitente

Hiatt WR N Engl J Med 2001; 344: 1608 - 1621

Cilostazol vs. Pentoxifylline en Distancia Máxima

Caminada en Pacientes con Claudicacion

0

10

20

30

40

50

0 4 8 12 16 20 24

Weeks of Treatment

Pe

rce

nt

Ch

an

ge

fro

m

Ba

se

lin

e M

WD

(m

ea

n)

Cilostazol 100 mg bid po

Pentoxifylline 400 mg tid

Placebo

P <0.05 at all time

points

Dawson, et al. Am. J. Med., 2007.

*

*

Evaluación y tratamiento del paciente con isquemia crítica

Confirmar severidad

por estudios NO-

invasivos

Evaluar factores de

riesgo y comorbilidad

Controlar y/o corregir

factores de riesgo

Tratar úlceras isquémicas

Imposible recuperar

extremidad funcional

Amputación primaria

• Necrosis significativa

• Contractura en flexión

• ↓ Expectativa de vida

Miembro funcional

salvable

Angiografía digital vs ARM

Revascularizable

? Terapia

Genética

Cirugía ± Terapia

Endovascular

Control factores de riesgo

y seguimiento

• Ambas extremidades

• Carótidas, coronarias

NO

Siempre Intentar Revascularizar...

• Una revascularización exitosa tiene una menor mortalidad y es menos costosa que una amputación primariaa y se asocia con una sobrevida mayor en comparación al amputadob

• Se obtienen similares resultados (permeabilidad del injerto y salvamento de miembro) si comparamos octogenarios con pacientes jóvenesc: y, diabéticos con no diabéticosd

a Gloviczki, J Vasc Surg 2001; 133(1):6-16 bKalra, J Vasc Surg 2001 :33(1):6-16

c Akbari, J Vasc Surg 2000; 135(4):456-60 d Faries, Am J Surg 2001; 181(3):251-55

Conclusiones

• La EAP es un marcador de enfermedad en las arterias

coronarias y cerebrales

• La EAP frecuentemente esta subestimada y poco

diagnosticada y requiere diagnóstico adecuado:

• El ABPI es una medición sencilla y no invasiva que

predice el riesgo isquémico en pacientes con EAP

• Se deben controlar los factores de riesgo

• Los antiplaquetarios son parte esencial del tratamiento

(1A)

Conclusiones

• Clopidogrel proporciona un mayor beneficio que aspirina

para prevención secundaria en pacientes con riesgo de

aterotrombosis, incluyendo aquellos con diagnóstico de

EAP (Caprie)

• No se recomienda el uso de pentoxifilina (2B)

• Debido al leve efecto antiplaquetario de Cilostazol se

debe continuar el tratamiento con aspirina o clopidogrel

conjuntamente

Conclusiones

• En pacientes con claudicación intermitente

incapacitante de moderada a severa, que

no responden al ejercicio, o que no son

candidatos a revascularización quirúrgica

o endovascular se recomienda el uso de

Cilostazol (1A)

Sierra utilizada en 1830 para amputaciones de extremidades

Gracias !