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ENDOSCOPIA DIGESTIVA EN LA PRACTICA CLINICA
Dr. Ricardo Figueredo
CURSO DE ESPECIALISTA DE
MEDICINA INTERNA 2017
ENDOSCOPIA
Qué se puede hacer con
Tomar Biopsias
Realizar Resecciones Polipectomía
Mucosectomía
Disección Submucosa
Hemostasia de Lesiones Sangrantes Método Químico
Método Mecánico
Método Eléctrico
Qué se puede hacer?
Dilatación de Estenosis
Colocación de Stents
Sondas de Alimentación
Balones Intragástricos
Gastrostomías
Remoción de Cuerpos Extraños
Ablación de Tejidos
Qué se puede hacer?
Canular y Contrastar Vía Biliar
Vía Pancreática
Esfinterotomías
Remover Litos
Drenar Colecciones
Realizar Punciones Dirigidas
Estadificar Tumores
Qué se puede hacer?
TIPOS DE ENDOSCOPIA
Esofagogastroduodenoscopía
Endoscopía Digestiva Alta
EGD
FEDA
VEDA
Tipos de Endoscopía
Colonoscopía
Endoscopía Digestiva Baja
FCC
VCC
Tipos de Endoscopía
Rectosigmoideoscopía
FRSC
VRSC
Tipos de Endoscopía
Colangio Pancreatografía Retrógrada Endoscópica
- Visión lateral
- Valora Vía Biliopancreática
- Asistido por Radiología
- Permite Canular, Contrastar y
Tratar la Patología Biliopancreática
Duodenoscopía
Radial - 360º - Utiliza 7,5 - 12 o 20MHz
- Fundamentalmente diagnóstica
Lineal - 160º - Utiliza 7,5 MHz
- Permite terapéutica (agujas 22, 19G)
Intraductal - Utiliza Minisondas
Eco Endoscopía
Anestesia
Es de buena praxis indicar todos los procedimientos endoscópicos bajo anestesia
Permite mejor monitoreo y mejor performance endoscópica
En general se utiliza solo Propofol EV
La gran mayoría de los procedimientos pueden ser ambulatorios
CAPSULA ENDOSCOPICA
ENDOSCOPIA DEL INTESTINO DELGADO
Video Cápsula Endoscópica
•Visión Frontal No se necesita recuperar
– 1 Cámara (ID)
– 2 Cámaras (Colon)
•Visión Lateral Requiere ser recuperada
– 4 Cámaras (ID)
Tipos de Cápsula
• No invasivo
• No traumático
• No requiere sedación
• Puede hacerse ambulatorio
• Mide 26x11mm
• Pesa 3.4g
Partes: • Leds de luz blanca
• Lentes de focalización corta
• Micro cámara
• Baterías
• Antena Transmisora de Radiofrecuencia
Cápsula Endoscópica
Cápsula Endoscópica
Cápsula Endoscópica
• Sospecha de HDM
Otras
• Crohn de ID
• Malabsorción no explicable o refractaria
• Vigilancia de Poliposis Familiar
INDICACIONES
Cápsula Endoscópica
• Clínica de Obstrucción
• Estenosis Infranqueable
• RM Posterior Inmediata
• Embarazo
CONTRAINDICACIONES
Cápsula Endoscópica
• Aspiración
• Perforación
• Retención
COMPLICACIONES
Cápsula Endoscópica
• Falta de expulsión >15 días
• Sin clínica de Obstrucción
• 1% de todas las VCE
• Favorecido por
• AINE crónico • Crohn extenso • Cirugía Abdominal • Enteritis Actínica
• Retención
Cápsula Endoscópica
Ante el antecedente de: • AINE crónico • Crohn extenso • Cirugía Abdominal • Enteritis Actínica
Surgen 2 preguntas:
Antes de pedir una VCE
1) Qué tipo de estudio solicitaría: A – Tránsito de Intestino Delgado B – Enterografía por TC (Entero virtual) C – TC de Abdomen y Pelvis con contraste D – Enterografía por RM E – Todas las respuestas son correctas
Antes de pedir una VCE
1) Qué tipo de estudio solicitaría: A – Tránsito de Intestino Delgado B – Enterografía por TC (Entero virtual) C – TC de Abdomen y Pelvis con contraste D – Enterografía por RM E – Todas las respuestas son correctas
Antes de pedir una VCE
2) Qué tipo de Cápsula indicaría: A – Visión frontal de 1 cámara B – Visión frontal de 2 cámaras C – Visión lateral de 4 cámaras
Antes de pedir una VCE
2) Qué tipo de Cápsula indicaría: A – Visión frontal de 1 cámara B – Visión frontal de 2 cámaras C – Visión lateral de 4 cámaras
• Visión completa del ID en 75-90%
• Rédito diagnóstico global: 67%
• Acorta los tiempos diagnósticos
• GOLD STANDARD
para Enteropatías
Cápsula Endoscópica
AGA Institute – Gastroenterology 2007; 133 (5)
Pennazio M, et al. Gastroenterology 2004; 126: 643-653
ENTEROSCOPIA
ENDOSCOPIA DEL INTESTINO DELGADO
•Proximal (≈ 1m del Treitz)
– Push Enteroscopy
•Profunda (>2m del Treitz)
– Asistida por Dispositivos • EDB (Doble Balón)
• EBU (Balón Unico)
• EE (en Espiral)
• EGB (Guiada por Balón)
Tipos de Enteroscopía
• Balon Asistida
– EDB
– EBU
– EGB
• Espiral
Enteroscopía
Enteroscopía
• EDB • EBU
Enteroscopía
• Distancia de inserción: EDB > EBU • Tiempo de Estudio: EDB > EBU • Rédito Diagnóstico: EDB = EBU • Rédito Terapéutico: EDB = EBU
Enteroscopía
INDICACIONES
•HDM/E
•Crohn de ID
•Estenosis de ID
•Tumor de ID
•En Anatomía Alterada
– HDM
– CPRE
VCE vs EBA
• Diagnóstica
• Diagnóstica
• Terapéutica
• Tasa diagnóstica: VCE > EBA • Rendimiento diagnóstico: VCE = EBA • EBA tiene > éxito si hubo VCE previa
• Son procedimientos complementarios
45% de las HDM no requiere tratamiento endoscópico
VCE vs EBA
Mergener K et al. Consensus 2006 - Endoscopy 2007; 39
DEFINICION
HDM
HDOO
HDB
HDA
Hemorragia Digestiva
HDB
HDA
HDM
Hemorragia Digestiva
“Sangrado Gastro Intestinal persistente o recurrente, sin una causa obvia, luego del examen
inicial con Video Endoscopia Digestiva Alta y Baja’’
5% de las HD tienen hallazgos negativos tras VEDA + VCC
GIE 2010;72(3):471-479
HDM
• Lesiones GI Altas 5-15% Lesiones de Cameron
5-10% Angioectasias
1-5% Várices fúndicas
2-3% Lesión de Dieulafoy
1-2% GAVE
1-2% Gastropatía Hipertensiva
<1% Ulceras pépticas
• Lesiones GI Bajas 2% Angioectasias
1% Neoplasias
<1% Lesión de Dieulafoy
Causas inadvertidas
GIE 1998;47:372-376 Aliment Pharmacol Ther 2009;29:324-349 Am J Gastroenterol 2015; 110:1265–1287
2-25% de diagnóstico en 2da VEDA 6-23% de diagnóstico en 2da VCC
Hay sangrado visible
Anemia Ferropénica
Hematoquecia, Melena
No hay sangrado visible
Clasificación
HDM/E
HDM/O
Etiología
>40 años
<40 años
Etiología
>40 años
<40 años
• Tumores de ID* Malignos
Adenocarcinoma Carcinoides
Sarcomas Linfomas
MTS Melanomas
Benignos
GIST Adenomas
Hemangiomas Hamartomas
• Angioectasias
• Divertículo de Meckel
• Enfermedad de Crohn
• Lesiones de Dieulafoy
• Lesiones vasculares Angioectasias*
Rendu-Osler-Weber
Malformaciones AV
Varices por HTP
• Lesiones por AINEs Otras:
• Tumores de ID
• Enteritis actínica
• Hemobilia
• Pancreatitis necrotizante
• Fístulas aorto-entéricas
Gut 1991;32:763-5 GIE 2010;71:983-9
● Cambio en el conocimiento del ID
─ VCE
─ Enteroscopía Balón Asistida
─ Imágenes de Corte
2015
Valoración del ID
•Sin Optimización de Imágenes de ID
–TC –RM
•Con Optimización de Imágenes de ID
–Enteroclisis • Contraste neutro x SNE
–Enterografía • Contraste neutro VO en grandes volúmenes
Valoración del ID
Pasha S, Leighton J, Expert Review 2016 GIE 2010;72,3:471-479
En sospecha de Crohn, Tumores o Estenosis
Valoración del ID
Utiliza TC Helicoidal Multislice
64-128 filas de detectores simultáneos
Permite adquirir Fase Arterial
Alta Resolución y Corto Tiempo de Exposición (22’’)
Sensibilidad del 80-90% (Débitos <0,3 mL/min)
Especificidad 99%
No requiere preparación
Radiology 2006;239,1:160-167
Valoración del ID
Radiology 2006;239,1:160-167
Valoración del ID
Primera línea en HDM
Sangrado Masivo
AngioTC
EBA Qx EIO +
Sangrado No Masivo
-
Repetir VEDA/VCC
Tratar Adecuadamente
+
HDM
-
Sospecha de Obstrucción
Ent TC
VCE
- +
Valorar Si Se Justifica Evaluar Más
+
Suplementos + Observación
-
Endoscopía Imágenes
VCE Meckel Scan
Qx EIO
+
-
Am J Gastroenterol 2015; 110:1265–1287
Médico
Endoscópico
Arteriográfico
Quirúrgico
Tratamiento específico
+
-
“Sangrado Gastro Intestinal
persistente o recurrente, sin una causa obvia, luego del examen con Video Endoscopia Digestiva Alta y Baja más una evaluación integral del Intestino Delgado’’
Solo 1,25% de las HD son realmente HDOO
AJG 2015,110;1265-1287 Am J Gastroenterol 2015; 110:1265–1287
HDOO
CASOS CLINICOS
Endoscopía Digestiva
Caso clínico 1
78 años
• LMC
– Imatinib
– Allopurinol
• MCP HTA
– Enalapril
– Diltiazem
• DLP
– Atorvastatina
– Ezetimibe
Caso clínico 1
Derivado por Anemia
• VEDA
– Gastropatía erosiva leve
• VCC
– Divertículos en Sigma
Caso clínico 1
Diagnóstico: ???
• HDA x Gastropatía
• Enfermedad de base
• Efecto adverso del Imatinib
• HDM
Caso clínico 1
• HDM VCE
Caso clínico 1
Se aprecia a nivel del Antro gástrico múltiples lesiones planas eritematosas
de aspecto vascular, de distribución difusa, altamente sugestivas de "Estómago en Sandía" (GAVE).
Caso clínico 1
• HDM
GAVE
HDA
Caso clínico 1
• Terapéutica: APC
Caso clínico 2
28 años
• Sin Antecedentes
• Empleado
– Empresa Turismo
• Practica Fútbol
– 2 veces / semana
Caso clínico 2
Consulta por cansancio, agotamiento
• Laboratorio – Hto 33, Hb 9, Fe 40, TIBC 24%, Fet 15
Sospecha diagnóstica
Anemia Ferropénica
Caso clínico 2
Segunda línea de estudios:
• VEDA – Normal
• VCC – Normal
Caso clínico 2
Diagnóstico: ???
• Enfermedad Celíaca
– Serología (ATG + EMA): (-)
• HDM
– VCE
Caso clínico 2
• VCE
Lesión vegetante
Caso clínico 2
En el Yeyuno proximal, aparentemente pocos centímetros después del ángulo
de Treitz, se evidencia una lesión elevada, lobulada, con aspecto
polipoide; que protruye hacia la luz estrechándola parcialmente. No
presenta indicios de sangrado actual o reciente.
• EBU
Caso clínico 2
Polipectomía AP: Hamartoma
• Mediante Endoscopía se puede valorar y tratar casi todos los problemas de la mucosa del Tubo Digestivo
• Si sospechamos patología del ID: 1. Jerarquizar el Second Look Endoscópico en un centro
de referencia 2. Realizar primero VCE para definir el tipo de tratamiento
a instaurar: • Médico • Endoscópico • Quirúrgico
• Ante un cuadro de Anemia Ferropénica antes de
indicar Endoscopía, descartar Enfermedad Celíaca
Conclusiones
www.gedyt.com.ar ricardofigueredo@gedyt.com.ar
Gracias
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