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EMERGENCIAS QUIRURGICAS EN EMERGENCIAS QUIRURGICAS EN EL NEONATOEL NEONATO

Dr. Orlando González QuirósMédico Asistente Especialista

Cirugía General PediátricaHospital Nacional de Niños

EMERGENCIAS QUIRURGICAS EN EMERGENCIAS QUIRURGICAS EN EL NEONATOEL NEONATO

INTRODUCCION (*) CIRUGIA NEONATALPATOLOGÍAS:

5. Hernia Diafragmática Congénita6. Atresia de Esófago7. Atresia Duodenal8. Atresia Yeyunoileal9. Atresia de Colon10. Malrotación Intestinal11. Defectos de la pared abdominal12. Enterocolitis Aguda Necrotizante(EAN)13. Malformaciones Anorectales14. Megacolon Agangliónico(Enfermedad de Hirschprung)15. Ileo Meconial16. Otras(Cardiovascular, Ortopédica, Urológica, Maxilofacial, Reconstructiva,

Oftalmológica, ORL, Neurocirugía, Trasplante)

Hernia Diafragmática CongénitaHernia Diafragmática Congénita

Definición: Es la herniación del contenido

intraabdominal a la cavidad torácica a través de un defecto diafragmático congénito.

FISIOPATOLOGIA: HTP reversible e hipoplasia pulmonar irreversible

Diagnóstico US prenatal

Estómago en tórax Ausencia de burbuja gástrica en

abdomen Desviación mediastinal Asas intestinales llenas de líquido

a nivel del corazón Polihidramnios

Puede confundirse con anomalías pulmonares(Quistes broncogénicos, Enfermedad adenomatosa quística)

US prenatal se realiza por rutina o por la presencia de polihidramniosEvidencia de:Puede confundirse con anomalías pulmonares Eventración diafragmáticaEnfermedad quística del pulmónAgenesia primaria del diafragma

Hernia Diafragmática CongénitaHernia Diafragmática Congénita

Dificultad respiratoria en las primeras 24hrs de vida

Abdomen escafoide

Tórax asimétrico(abombado hemitórax afectado)

Ruídos respiratorios pueden no escucharse en el lado afectado

Desviación del mediastino

“Es una emergencia médica(fisiológica) y no quirúrgica(anatómica)”

Hernia Diafragmática Hernia Diafragmática CongénitaCongénita

Torax asimétrico o distendido al nacer el bebé traga aire y el tórax se expande al distenderse el intestino

Ruidos respiratorios pueden no escucharse en el lado afectado pero los ruidos respiratorios pueden trasmitirse del lado contralateral

Radiografías de tórax: Intestino en el tóraxAusencia de aire intraabdominalSNG en estómago puede ayudar si el estómago está en tóraxSi hay duda y el paciente está estable, un estudio contrastado a través de la SNG definiría la anatomia

Hernia Diafragmática CongénitaHernia Diafragmática Congénita

Hernia Diafragmática CongénitaHernia Diafragmática Congénita

Manejo Prenatal

Cariotipo Información a los

padres Traslado a un

hospital terciario para el nacimiento

Preoperatorio Intubación No utilizar el

resucitador SNG Sonda vesical Sedación y

relajación Líquidos

intravenosos

Transportar a la madre es más seguro que transportar un RN en estado críticoLa resucitación inicial debe comenzar con la intubación del pacienteNo utilizar el resucitador porque esto llena el intestino de aire

Conceptos

ATRESIA: Se refiere a una obstrucción congénita causada por una oclusión completa del lumen intestinal.

ESTENOSIS: Es definida como una obstrucción intestinal parcial, resultando en una oclusión intestinal incompleta.

Atresia de EsófagoAtresia de Esófago

Definición: ** Diagnóstico

Polihidramnios US prenatal Al nacimiento:

No pasa la SNG Salivación excesiva Crisis de tos,

ahogamiento y cianosis

Síntomas empeoran con alimentación US prenatal: no se ve

estómago

Atresia de EsófagoAtresia de Esófago

Diagnóstico Examen físico

Examen cardiopulmonar

Buscar masas en abdomen

Examinar periné Examinar

extremidades y columna

Atresia de EsófagoAtresia de Esófago

Estudios Radiografía -Esofagograma ECO US abdomen

Manejo Sonda de Sump 8Fr LIV Balance

hidroelectrolítico y ácido-base

Aproximadamente la mitad de los pacientes con AE tienen anomalías congénitasCardíacasGIGUMúsculo esqueléticasSonda de sump 8Fr a succión continua

AtresiaAtresia Duodenal DuodenalDiagnósticoDiagnóstico

US Prenatal: Polihidramnios 30-60% Se aspira más de 30cc

de cámara gástrica

Vómitos biliosos: 85%

No hay distensión abdominal, abdomen plano o escafoide

US prenatal: doble burbuja en continuidad, peristalsis aumentada del estómagoVómitos 85% biliosos tempranamente

Atresia DuodenalAtresia Duodenal

Imagen de doble burbujaIntroducir de 20-30cc de aire por SOG

Atresia DuodenalAtresia Duodenal

Manejo SOG LIV Balance

hidroelectrolítico Buscar otras

anomalías ECO: 20%

cardiopatías congénitas

US abdomen US cerebro

SOG para descompresión de la cámara gástrica Buscar otras anomalías 1/3 T21

Atresia YeyunoilealAtresia Yeyunoileal

Diagnóstico Polihidramnios US prenatal: múltiples asas dilatadas Vómitos biliosos Distensión abdominal 60-70% no meconizan en las primeras

24 horas Ictericia Anomalías asociadas <10%

Polihidramnios 24% de los casos en atresia yeyunalVómitos biliosos tardíamente en la ilealAnomalías asociadas <10%; Accidente vascular luego del primer trimestre

Pocas asas con niveles hidroaéreos y el resto del abdomen sin gas

Más aire en asas, mayor cantidad de asas

Atresias YeyunoilealesAtresias Yeyunoileales

Manejo

SOG a drenaje libre

LIV

Balance hidroelectrolítico

Atresia de ColonAtresia de Colon

Clínica No meconiza en las primeras 24 horas Distensión abdominal Vómitos biliosos

Radiología Rx simple Colon por enema

Manejo

Atresia de ColonAtresia de Colon

Atresia de ColonAtresia de Colon

Atresia de ColonAtresia de Colon

Malrotación IntestinalMalrotación Intestinal

**Definición Diagnóstico

Vómitos biliosos* Distensión

abdominal SDB

Manejo SOG LEV Balance

hidroelectrolítico

Malrotación IntestinalMalrotación Intestinal

bandas de Ladd

Radiografía simple abdomen

Serie gastroduodenal

RX Distensión de estómago SGD duodeno hacia la derecha de la línea media

Distensión de estómago y duodeno con ausencia de gas distal

Malrotación IntestinalMalrotación Intestinal

OnfaloceleOnfalocele y y GastrosquisisGastrosquisis

Localización anillo umbilical

Defecto de fascia 4-10cm

Presencia de saco Apariencia del int

normal Hígado herniado Anom. asociadas

40-80% Defectos

cromosómicos Atresia intestinal rara

Lateral al anillo umbilical

Pequeño <4cm No hay saco Intestino luce

edematoso, engrosado

Híg. herniado poco frec

Anomalías asociadas raro

Atresia intestinal frecuente

Onfalocele

Diagnóstico US prenatal Buscar otras

anomalías estructurales

Cariotipo Al nacer

Rx tórax US abdomen ECO

Onfalocele - Manejo

Cuidado al ligar el cordón No romper el saco No incluir el

intestino en la ligadura

Cubrir el saco con una bolsa de plasma

SOG Evitar hipotermia

Hernia de Cordón UmbilicalHernia de Cordón Umbilical

Gastrosquisis

Diagnóstico US prenatal Asas muy dilatadas

y ausencia de meconización pueden sugerir atresia intestinal

Al nacer Cuidado de no

dañar el intestino expuesto ni el mesenterio

Envolver en bolsa de plasma

Gastrosquisis - Manejo

Asegurarse que el defecto es lateral al cordón

Evitar la hipotermia

Cubrir el intestino con una bolsa de plasma

SOG

Tratamiento quirúrgico

GASTROSQUISIS/ONFALOCELE

SIEMPRE SE DEBE VIGILAR ESTRICTAMENTE AL PACIENTE UNA VEZ QUE SE LE HAYA HECHO EL CIERRE DIRECTO DE LA CAVIDAD ABDOMINAL POR: SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL

Megacolon AgangliónicoMegacolon Agangliónico

Diagnóstico Meconización tardía Vómitos biliosos* Distensión abdominal Examen perineal y

rectal Manejo

Rx abdomen CXE Biopsia rectal Irrigaciones colónicas

CxE: Recto angosto con espasticidad colónica que llega a un colon dilatado

Colon por enema

EAN - Diagnóstico

Signos inespecíficos Apnea recurrente e

inexplicable con bradicardia

Inestabilidad térmica

Rechazo al alimento

Irritabilidad, letargia

Signos específicos Retención gástrica

Distensión abdominal

Sangrado digestivo

Diarrea

Vómitos

Eritema y edema de pared

EAN

Laboratorio Leucocitosis o leucopenia Trastornos hidroelectrolíticos Heces con sangre oculta y leucocitos Gases con acidosis metabólica Trastornos de coagulación Hemocultivos

Radiología Cada 4-6 horas según evolución

Distensión de asas Edema interasa Neumatosis intestinal Gas en sistema porta Neumoperitoneo Asa fija (área necrótica del intestino)

Malformaciones AnorectalesMalformaciones Anorectales

Diagnóstico Distensión

abdominal Vómitos biliosos Inspección del

periné Ausencia de ano Localización

anterior Meconio en orina

Evaluación ECO US abdomen Rx columna

MAR - Clasificación

Masculino AI Fístula perineal AI Fístula rectouretral

Bulbar Prostática

AI sin fístula AI Fístula rectovesical Atresia rectal Estenois anal

MAR - ClasificaciónFemenino

Fístula perineal Fístula vestibular Persistencia de la cloaca:-canal común < 3 cm-canal común > 3cm AI sin fístula Atresia rectal Estenosis anal

Malformaciones AnorectalesMalformaciones Anorectales

Manejo: SOG LIV Balance

hidroelectrolítico y ácido-base

Ileo MeconialIleo Meconial

Definición *Es una alteración en la composición del meconio. Esto produce heces que se impactan dentro del lumen

intestinal lo que lleva a una obstrucción (MUCINA HIPERVISCOSA)……….Aquilia pancreática

Simple – Complicado Historia familiar de FQP(Fibrosis Quistica)(∆F508): 10-30% Diagnóstico

Distensión abdominal Vómitos biliosos

Evaluación Rx abdomen: imagen de vidrio esmerilado (Signo de

Neuhausser) Calcificaciones (complicado) CXE: Microcolon Pseudoquiste

Ileo MeconialIleo Meconial

Manejo LIV SOG IM no Complicado

Estudio contrastado es Dx y Tx

IM Complicado: (vólvulos, atresia, necrosis, perforación, pseudoquiste y peritonitis) Tratamiento quirúrgico

GRACIAS

PREGUNTAS??OBSERVACIONES!!