embarazo ectópico
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-Embarazo cuya implantación ocurre
fuera de la cavidad uterina
- Implantación del blastocisto fuera de la
cavidad endometrial.
TUBARIO 95%
› Ampular
› Itsmico
› Infundibular
› Intersticial
OVÁRICO
CERVICAL
ABDOMINAL
HETEROTÓPICO
Su incidencia es del 1/200-300
embarazos.
Incidencia en aumento (global: 1-2%
de embarazos totales)
3-12 por cada 1000 embarazos
Mortalidad: 6.5 -7 % de las muertes
maternas
Edad promedio: 30 años
10 -15% nulíparas
ALTO RIESGO: Esterilización tubaria (OTB) 9.3 % Embarazo Ectopico previo 8.3 Exposición uterina al dietiletilbestrol 5.6 Uso de DIU 4.2-4.5 Cirugía Tubaria (reconstructiva) 2.1 RIESGO MODERADO: Infección genital previa 2.5-3.7 Infertilidad 2.1-2.5 BAJO RIESGO: Cirugía abdominal previa 0.9-3.8 Tabaquismo 2.2-2.5
ANATOMICAS HORMONALES OOCITO-
EMBRION
Alteraciones del
transporte tubario
Inducción de
ovulación
Mayor número de
oocitos ovulados
Inflamatorias: DIU Uso de progestágenos Ovulación precoz-
tardía
Infecciosas: PIP Fecundación in vitro Óvulo de mala calidad
La fecundación se produce fisiológicamente en la
porción ampular de la trompa, donde el cigoto
permanece 2 días y luego migra hacia la cavidad
uterina.
FISIOLOGÍA TUBARIA
El cigoto es transportado
hacia la cavidad uterina
gracias a las contracciones
de la musculatura de la
trompa y al movimiento de
sus cilios.
Dolor abdominal
Amenorrea
Hemorragia vaginal
Mareo, síncope
Urgencia para defecar
Síntomas gestacionales
Expulsión de tejido
Tríada clásica: 50% de los casos
-Dolor
-Amenorrea
-Hemorragia
Signos de irritación peritoneal (Rebote).
* Masa anexial palpable en 30-70%.
* Cervix doloroso a la lateralización (85%).
* Utero aumentado de tamaño en 30%.
* Fondo de saco posterior ocupado (sangre
intraperitoneal).
HCG es sintetizada por el trofoblasto, y es identificada su presencia en suero a los 10 días de fecundación.c
Embarazo normoevolutivo los niveles se duplican cada 2-3 días.
Incremento < 66 % en 48 hrs se asocia a
embarazo ectópico o aborto.
25 ng / ml o
más indica un
embarazo
normal.
15 ng / ml o
menos se
asocia a
embarazo
ectópico o
aborto.
ABDOMINAL
En el 20% de ectópicos, se observan imágenes falsas positivas, dentro del útero.
Existencia de líquido en el fondo de saco de Douglas.
TRANSVAGINAL
En el 5% de los casos, es posible apreciar en la masa anexial un saco gestacional y embrión con latido cardiaco.
Valor predictivo positivo del 80-95%
El índice de falsos positivos es del 5-10%.
El índice de falsos positivos es del
10-15%.
Se obtiene líquido peritoneal claro, la
prueba es negativa.
Histología › Reacción decidual del estroma
› Ausencia de vellosidades coriales
› SIGNO DE ARIAS STELLA: núcleos hipertróficos e
hipercromáticos
Aborto incompleto
Enfermedad Inflamatoria Pélvica
Folículo ovárico roto
Dolor abdominal
OTROS:
Cuerpo lúteo hemorrágico, quiste anexial complicado, Litiasis ureteral, endometriosis, gastroenteritis, salpingitis, mioma degenerado, etc.
Médico
Quirúrgico
Inhibe la incorporación de timidina al DNA, de
este modo actúa sobre células de rápido crecimiento
como las células trofoblásticas
Puede afectar a órganos nobles (médula ósea,
sistema digestivo)
Indicado en pacientes estables hemodinámicamente,
sin hemoperitoneo, con riesgo anestésico y que tienen
la necesidad de conservar la trompa.
INDICACIONES * Masa anexial <3 cm (<3,5cm) * Deseo de fertilidad futura * βHCG estable o en aumento después del curetaje, con pico máximo < 15.000 mUI/mL * Mucosa tubárica intacta, sin hemorragia activa (estabilidad hemodinámica)
* Visualización laparoscópica completa del ectópico * Casos seleccionados de embarazos cervical y cornual
CONTRAINDICACIONES * Disfunción hepática, TGO del doble de lo normal
* Enfermedad renal, creatinina >1,5 mg/dL * Ulcera péptica activa * Discrasia sanguínea, leucocitos <3.000, plaquetas <100.000 * (Pobre cumplimiento de la paciente) * Actividad cardiaca fetal
Monodosis:
- 50mg/m2 de superficie corporal, por via IM 1 vez,
pudiendo repetirse hasta 3 veces.
- Vía oral, a razón de 60mg/m2, en dosis separadas
por 2 horas.
Multidosis:
- 1 mg/kg/día im, día por medio alternado con
leucovorina (ac folinico) 0,1 mg/kg. Hasta 4 dosis.
- Se utiliza hasta disminuir β-hCG en 15%.
INDICACIONES:
Embarazo ectópico roto
Diámetro mayor de 4 cm
Persistencia del dolor por más
de 24 horas
Necesidad de una
laparoscopia para establecer
el diagnóstico
Embarazo heterotópico
CIRUGÍA RADICAL
(SALPINGECTOMÍA)
Hemorragia incontrolable
Lesión extensa de la trompa
Embarazo ectópico recurrente en
la misma trompa
Paridad satisfecha (esterilización)
LAPAROTOMÍA
Inestabilidad
hemodinámica
Inexperiencia en
cirugía
laparoscópica (o
ausencia de
recursos técnicos)
Laparoscopia muy
difícil
EE OVÁRICO
0.1- 1% de todos los E.E.
Embarazo ovárico primario: Cuerpo lúteo en la pared del saco gestacional. Trompa indemne especialmente la fimbria. Trompa separada del ovario.
Embarazo ovárico secundario
Uso de DIU está asociado a >riesgo
Diagnóstico precoz difícil
Puede simular un aborto espontáneo con hemorragia del
cuerpo lúteo
Tratamiento:
Resección quirúrgica en cuña del ovario
Ooforectomia
EE CERVICAL
Incidencia 1/9000 partos
Factores de riesgo más frecuentes son:
Aborto provocado con legrado
Cirugías a nivel de cuello
Fertilización in vitro
Conización
Alto riesgo el trofoblasto puede penetrar la pared del cuello llegando a los vasos uterinos
Ultrasonido es el método ideal para su diagnóstico
Puede confundirse con una neoplasia cervical
Bp hemorragia profusa
Tratamiento:
- Metotrexate si no presenta hemorragia importante
- Legrado de endocervix (generalmente
fracasa)
- Histerectomía abdominal
Tipo más raro y grave de EE
Puede evolucionar hasta edades gestacionales avanzadas
Embarazo Abdominal Primario Ambas trompas y ovarios deben ser
normales No hay evidencias de fístulas El embarazo no se relaciona con la fimbria
Embarazo Abdominal Secundario Aborto tubario Perforación uterina Histerectomía subtotal
Diagnóstico precoz es esencial el desprendimiento de placenta puede llevar a una hemorragia severa (generalmente después de 15 a 20 semanas)
Sospechar: dolor abdominal recurrente y movimientos fetales muy perceptibles.
Confirmación Ecografía
Mortalidad fetal 75-95%, relacionado a la indemnidad de las membranas ovulares
Existencia simultanea
de dos o más sitios
de implantación
embrionaria.
Incidencia:
› 1: 2600-7000 en
población
general.
50 a 61 % de las pacientes logran un
nuevo embarazo: -38 % de ellos resulta en un nacido vivo
-Los restantes
Repiten un embarazo ectópico
Hacen un aborto espontáneo
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