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MODULO No . 8
URGENCIAS I I PARTE
INTOXICACIONES
Elaborado por:
JULIETH MERCEDES MUÑOZ S
Enfermera Fundación Universitaria Ciencias de la Salud (FUCS)
Especialista Cardiorespiratorio U. Nacional
Coordinadora Servicio de Urgencias Clínica San Pedro Claver
Docente Post - Grado Urgencias – F.U.C.S.
FUNDACION UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD FACULTAD DE ENFERMERIA
CONVENIO DE CAPACITACION PARA ENFERMERAS SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTA
BOGOTA D.C. 2002
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CONTENIDO
INTRODUCCIÓN ________________________________________________________ 3
PRE – TEST ____________________________________________________________ 5
1. OBJETIVOS _______________________________________________________ 8
1.1. OBJETIVO GENERAL ___________________________________________________ 8
1.2. EPIDEMIOLOGIA DE LAS INTOXICACIONES ______________________________ 8
2. TRATAMIENTO GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO AGUD O _______ 10
2.1. OBJETIVO _____________________________________________________________ 10
2.2. DEFINICION ___________________________________________________________ 10
2.3. TENGA EN CUENTA LOS CONCEPTOS DE APOYO VITAL B ASICO Y AVANZADO _______________________________________________________________ 11
2.4. MEDIDAS DE SOPORTE ________________________________________________ 12
2.5. ANTAGONISTAS Y ANTÍDOTOS ESPECÍFICOS ___________________________ 17
2.6. AUMENTO DE LA EXCRECIÓN DEL TOXICO _____________________________ 18
3. VALORACIÓN DEL PACIENTE INTOXICADO __________________________ 21
4. DESCRIPCIÓN DE CUADROS CLINICOS RELACIONADOS CO N INTOXICACIONES ESPECIFICAS Y COMUNES EN EL MEDIO _____________ 25
4.1. OBJETIVO _____________________________________________________________ 25
5. CASOS CLINICOS ___________________________________________________ 31
5.1. OBJETIVO _____________________________________________________________ 31
5.2. SITUACIÓN 1: _________________________________________________________ 31
5.3. SITUACIÓN 2: _________________________________________________________ 32
ANEXOS ______________________________________________________________ 34
Anexo 1 - Carbón Activado: ____________________________________________ 34
Anexo 2 - metahemoglobinemia: ________________________________________ 36
Anexo 3. tabla de antídotos específicos: ________________________________ 37
BIBLIOGRAFÍA ________________________________________________________ 40
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LISTA DE ANEXOS
Anexo 1. Carbón Activado
Anexo 2. Metahemoglobinemia
Anexo 3. Tabla de antídotos específicos
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INTRODUCCIÓN
Para la elaboración de este modulo se ha reunido una completa revisión bibliográfica tanto de Colombia como de países con epidemiología por intoxicaciones similares a las nuestras, de igual forma las guías, modelos y protocolos reconocidos y la experiencia clínica del autor. Presenta múltiples cuadros, flujogramas y gráficos, que relacionan variados conceptos con el fin de facilitar el manejo de la información, teniendo en cuenta que en el servicio de urgencias se deben manejar conceptos claros y precisos que guíen el actuar del personal facilitando el análisis y la interpretación de los sucesos, dando pronta respuesta a las alteraciones del paciente y la prevención de complicaciones. De esta forma se obtuvo un modulo con 5 unidades y anexos que complementan el contenido para facilitar el aprendizaje, trato los temas generales y específicos teniendo como premisa la casuística de las intoxicaciones en Bogotá. Lo anterior con el fin de llevar a los enfermeros de la secretaria de Salud la información que les permita unificar conceptos e identificar prioridades en la atención del paciente con intoxicación aguda en urgencias, conformando lidere calificados en el manejo correcto del paciente intoxicado.
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PRE – TEST
1. La primera causa de intoxicación en adultos en Bogotá es:
a. Accidental b. Intento de Suicidio c. Delictiva d. Ocupacional e. Desconocida
2. La primera causa de intoxicación en niños es:
a. Delictiva b. Suicida c. Ocupacional d. Accidental e. Se desconoce
3. Entre las medidas generales en el manejo de todo paciente intoxicado se
encuentran:
a. Administración de Flumacenilo vía venosa b. Lavado gástrico c. Administración de carbón activado d. Mantener las funciones vitales e. Ninguna de las anteriores
4. Son cuidados de enfermería en el manejo de intoxicación por organofosforados:
a. Monitoreo de la Frecuencia cardiaca b. Monitoreo de las Secreciones c. Monitoreo del estado neurológico d. Monitoreo de signos colinergicos e. Todas las anteriores
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5. La intoxicación por organofosforados es de notificación al ministerio de salud.
a. De acuerdo al estado de toxicidad b. De acuerdo a la gravedad del paciente c. a y b d. Solo si es hospital de la Secretaria de Salud e. En todos los casos es obligatoria.
6. De la burundanga se puede afirmar:
a. Se combina con gas paralizante b. Contiene benzodiacepinas y fenotiazinas c. Se combina con alcohol, dulces o gaseosas d. Es hipnogeno. e. Todas las anteriores
7. Son cuidados de enfermería en el paciente con intoxicación por burundanga
excepto:
a. Medios físicos antitermicos en caso de hipertermia b. Verificar el grado de acidificación de la orina c. Evaluar el efecto neurológico de la administración de Fisostigmine d. Administrar fisostigmine rápidamente para lograr el efecto terapéutico
deseado. e. Evaluar la respuesta al Flumacenilo con el fin de proponer dosis repetidas
8. El paso de sonda nasogástrica y lavado gástrico en intoxicación por cáusticos:
a. Contraindicado absolutamente b. Se puede hacer después de 12 horas de la ingesta c. Es relativo es las 2 primeras horas d. Esta indicado en todo momento e. Depende del estado de conciencia del paciente
9. En intoxicación por metanol se cubren los ojos del paciente para:
a. Evitar que la luz produzca metabolitos del tóxico en la retina. b. Evitar la fotosensibilidad del paciente c. Disminuir los temores del paciente a la ceguera d. Permitir el reposo ocular e. Todas las anteriores
10. Son principios básicos del manejo del paciente con intoxicación aguda
a. Identificar el tóxico y facilitar la excreción del mismo b. Disminuir la absorción y utilizar antídotos específicos
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c. Actuar de acuerdo a las complicaciones del paciente d. a y b e. a y c
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1. OBJETIVOS
1.1. OBJETIVO GENERAL
Identificar las principales causas de intoxicaciones en nuestro medio.
1.2. EPIDEMIOLOGIA DE LAS INTOXICACIONES
Variados productos, frecuentemente incluidos en la canasta familiar constituyen el
principal riesgo de intoxicación en los menores, situación prevenible con medidas
de salubridad tendientes a educar a padres y adultos al cuidado de los niños,
puede esta constituir una tarea liderada por las enfermeras en constante
comunicación con la comunidad.
Las causas de intoxicación en los adultos son diversas, dependen de múltiples
factores relacionados con el medio ambiente, situación geográfica, actividad
ocupacional, exposición a situaciones de inseguridad y variables propias del
estado mental y emocional del individuo.
Es así como se reportan intoxicaciones con fines delictivos; burundanga o
escopolamina, intoxicaciones con fines suicidas; comúnmente por medicamentos,
psicofármacos, venenos de uso en el hogar, las accidentales, mas frecuentes en
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los niños; sustancias y medicamentos de uso en el hogar y por exposición laboral
a herbicidas y otros.
Las guías basadas en la evidencia del Instituto de Seguros Sociales (ISS) –
ASCOFAME presentan el reporte de la casuística de intoxicaciones comunes
tomado de tres instituciones del país, debido a la falta de registros nacionales, los
cuales se resumen en el siguiente gráfico:
INSTITUCIÓN
PRIMERA CAUSA SEGUNDA CAUSA TERCERA CAUSA
CLÍNICA SAN
PEDRO CLAVER
DELICTIVA MEDICAMENTOS
HOSPITAL
UNIVERSITARIO
DEL VALLE
MEDICAMENTOS
ADULTOS Y
NIÑOS
PESTICIDAS,
HERBICIDAS
RODENTICIDAS
DELICTIVA
CLÍNICA RAFAEL
URIBE URIBE
MEDICAMENTOS DELICTIVAS OCUPACIONAL
Son frecuentes las intoxicaciones con benzodiacepinas, fenotiazidas y alcaloides
del tipo escopolamina, potenciadas por el alcohol con fines delictivos, y con fines
suicidas y las intoxicaciones por sobredosis de medicamentos hipnóticos
sedantes, benzodiacepinas, plaguicidas, antidepresivos triciclicos, ácidos y álcalis.
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2. TRATAMIENTO GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO AGUD O
2.1. OBJETIVO
Identificar las acciones básicas de la atención del paciente con intoxicación aguda
en urgencias.
Identificar los principios generales para el manejo de intoxicados en urgencias.
2.2. DEFINICION
Para cada clase de intoxicación existen guías o protocolos de manejo especifico
según el agente, pero debemos recordar que se debe tratar al paciente y no al
tóxico, en primer lugar el cuidado del paciente intoxicado estará dirigido a
preservar sus funciones vitales, como en todo paciente que consulta al servicio de
urgencias:
Vía aérea permeable y prevención de la bronco aspiración, especialmente si hay
alteraciones de conciencia, nauseas y vomito.
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Respiración, ventilación adecuada y aporte de oxigeno según necesidad.
Circulación adecuada, control del estado de shock, alteraciones del ritmo cardiaco.
Valoración y control de las alteraciones neurológicas
2.3. TENGA EN CUENTA LOS CONCEPTOS DE APOYO VITAL B ASICO Y
AVANZADO
La gravedad de la intoxicación depende de múltiples factores tales como la edad,
la intención de la víctima, la cantidad del tóxico, la toxicidad especifica, el tiempo
transcurrido y lesiones concomitantes; TCE y traumatismos en general.
A continuación presento el flujograma de principios básicos en el manejo del
paciente intoxicado en urgencias:
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FLUJOGRAMA INTOXICACION AGUDA EN URGENCIAS
MENEJO ESPECIFICOINTOXICACIONES
PRINCIPIOS BASICOSINTOXICACIONES
RCP BASICORCP AVANZADO
A - B - C
INCONCIENTE
MEDIDAS DE SOPORTEBRONCOESPASMO - HIPOXIA
SHOCK - BRADIARRITMIAS
BLOQUEODE LA
ABSORCION DELTOXICO
AUMENTODE LA
ESCRECION DELTOXICO
EMPLEO DEANTIDOTOS
ANTAGONISTASESPECIFICOS
APOYO A LOSSISTEMAS
ORGANICOSAFECTADOS
IDENTIFICACIONDEL TOXICO
PRINCIPIOS BASICOSINTOXICACIONES
CONCIENTE
INGESTA TOXICO
2.4. MEDIDAS DE SOPORTE
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Se encuentran los procedimientos habituales de reanimación cardiopulmonar, con
el objetivo de proteger y mantener la vida
� Tratamiento del bronco espasmo
� Manejo de la hipoxia
� Alteraciones neurológicas y convulsiones
� Tratar la sintomatología del paciente:
� Protección de la vía aérea; con cánulas orotraqueales, intubación, asistencia
ventilatoria en pacientes comatosos con alteración de la vía aérea y la
ventilación.
� Monitoreo estricto de la frecuencia cardiaca y rimo cardiaco, tensión arterial,
perfusión distal, pulsoximetria y temperatura corporal.
Tenga en cuenta que las alteraciones en el estado de conciencia en esta situación
pueden estar directamente relacionados con el efecto tóxico, pero igualmente
estar asociado a otras patologías tales como trauma craneoencefálico,
enfermedad cerebro vascular y síndromes mentales orgánicos asociados.
Como consecuencia de las alteraciones de conciencia se encuentra
complicaciones de importante implicación vital para el paciente como es el
deterioro progresivo del estado de conciencia, y alto riesgo de broncoaspiración.
� Aporte de líquidos endovenosos básico así: 8 a 15 ml/Kg en la primera hora de
SSN o DSS 5%. Y para mantenimiento 4 a 8 ml/Kg para 24 horas.
� Según la gravedad del cuadro clínico del paciente estas medidas pueden ser
previas o simultaneas a las consideraciones diagnosticas.
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� Realizar pruebas especificas para él diagnostico toxicológico, además de todas
aquellas que permitan identificar alteraciones orgánicas tales como gases
sanguíneos, cuadro hemático, pruebas de función hepática, pruebas de
coagulación.
Bloqueo de la absorción del tóxico: Depende de la vía de ingreso del tóxico la
más frecuente es oral, la medida inicial de mayor efectividad para la
descontaminacion gástrica es el lavado gástrico mediante sonda nasogástrica, el
periodo de tiempo para éste, esta entre 4 y 6 horas post ingesta, y hasta 24 horas,
para obtener mejores resultados, sin embargo es una medida útil a pesar del
tiempo transcurrido por la frecuente recirculación entre la sangre y el tracto
intestinal.
La recomendación actual es considerar lavado gástrico periódico y el uso de
carbón activado seriado. En preparación con agua en proporción de 1:4. Se indica
repetir la dosis en intoxicación por fármacos con circulación enterohepatica (
teofilina, barbitúricos, hidrato cloral, colchicina, digital, hidrocarburos, isoniacida,
salicilatos, antidepresivos triciclicos, fenotiazinas).
Tenga en cuenta que estos procedimientos están a cargo del grupo de enfermería,
recuerde las precauciones y contraindicaciones para el lavado gástrico, colocación
de sonda nasogástrica, comprobación de la posición correcta de la sonda,
selección adecuada del tamaño de la sonda, monitoreo y evaluación continua del
procedimiento.
Algunos aspectos específicos a tener en cuenta para la realización de este
procedimiento son:
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En ingestión por álcalis o ácidos fuertes existe el riesgo de perforación con el paso
de la sonda. Lo cual aumenta después de la primera hora.
Esta contraindicado en la intoxicación con hidrocarburos.
Recuerde que el exceso de líquidos durante el lavado gástrico tiende a aumentar
la absorción de los tóxicos por acelerar el vaciamiento gástrico, por tanto el lavado
se debe realizar con 200 cc de suero fisiológico a temperatura ambiente,
permitiendo su drenaje y repitiendo hasta obtener por lo menos 2000 cc de
drenaje limpio.
Recolectar muestra del contenido del primer lavado con fines diagnósticos y
legales.
El carbón activado es la única sustancia que se aconseja adicionar al lavado
cuando este es limpio, no se debe permitir su drenaje, sino cerrar la sonda tras su
administración. La dosis es de 5 mg a 1000 mg /Kg de peso (Véase unidad 3)
No existe evidencia en el uso de otros aditamentos o sustancias en el lavado
gástrico.
Como precaución importante siempre ausculte los ruidos correspondientes a
entrada de aire atreves de la sonda nasogástrica, para comprobar su ubicación
adecuada.
Inducir la emesis es otra recomendación aun que no se hace frecuentemente en la
practica clínica, se indica para eliminar los venenos deglutidos, mediante la
administración de jarabe de ipeca, en adultos la dosis es de 30ml en 200 cc de
agua, se repite si no hay efecto de emesis en 30 min. , con el paciente en
trendelenburg y decúbito lateral izquierdo, tenga en cuenta:
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Observación y monitoreo continuo del paciente y evaluación del objetivo
terapéutico.
Protección de la vía aérea, y asistencia al paciente durante la emesis.
Vía Cutánea: Se dirige especialmente al paciente con intoxicación por cáusticos,
corrosivos y sustancias volátiles. La enfermera de urgencias deberá colocar
especial atención a los procedimientos de descontaminacion cutánea en el menor
tiempo posible tales como:
Despojar ropas del paciente
Baño general con abundante agua y jabón este ultimo puede agravar las lesiones
cutáneas existentes por causas químicas.
Extremar el baño general, manos, uñas, y cuero cabelludo.
Proteger el personal encargado del baño, con el fin de evitar el contacto con las
sustancias químicas tóxicas.
Identificación del tóxico: Es necesario para poder adecuar medidas especificas y
evitar complicaciones, así como para el uso de antídotos y antagonistas. Orienta él
diagnostico; la historia detallada de sucesos ocurridos y la relación con el cuadro
clínico.
A todo paciente con sospecha de intoxicación se le debe tomar al ingreso
muestras de orina y sangre en tubo seco y con anticoagulante. No utilice
sustancias químicas en la desinfección del área de la cual obtendrá las muestra
toxicológicas.
Los métodos de diagnostico en laboratorio clínico mediante el análisis del nivel del
tóxico en sangre y orina facilitan el tratamiento y son de alta confiabilidad, pero no
se debe retrasar el manejo inicial y especifico según la clínica del paciente en
espera de los resultados confirmatorios.
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2.5. ANTAGONISTAS Y ANTÍDOTOS ESPECÍFICOS
La administración de estos es limitada pues solo existe un pequeño porcentaje de
fármacos y productos tóxicos con antídotos específicos conocidos, contribuye a
decidir el manejo las consultas a instituciones toxicologicas reconocidas:
Monitoreo estricto de la frecuencia cardiaca y rimo cardiaco, tensión arterial,
perfusión distal, pulsoximetria y temperatura corporal.
Antídotos: Son sustancias que se oponen a la acción del tóxico, actuando por
distintos mecanismos: Insolubilizacion del tóxico, quelacion, formando complejos
con el tóxico, transformando el tóxico en una sustancia menos tóxica.
No son necesarios en la mayoría de las intoxicaciones, el prototipo de antídoto
altamente especifico y efectivo es la nalaxona; capaz de desplazar los opioides de
sus sitios receptores en el SNC, Alcohol etílico en la intoxicación por metanol,
acetil cisteina en la sobredosis por acetaminofen, flumazenil en intoxicación por
benzodiacepinas.
De tal forma que igual que el carbón activado, actualmente la nalaxona y
flumazenil constituyen medicamentos esenciales en los servicios de urgencias
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2.6. AUMENTO DE LA EXCRECIÓN DEL TOXICO
Diuresis: Esta constituye una medida actualmente cuestionada por sus
implicaciones y efecto dudoso con algunos tóxicos comunes, salvo los casos
específicos de tóxicos conocidos con vía de eliminación por la orina, en los cuales
se tiene en cuenta que el pH urinario facilite su eliminación, para lo cual se
recomiendan las trampas de iones, acompañadas de diuresis forzada para lo cual
se requiere control estricto de líquidos eliminados con fin de no sobrepasar la
diuresis del doble del valor fisiológico normal.
En este aspecto el papel de la enfermera es determinante en el control del
objetivo terapéutico y sus variaciones, con un registro hora a hora de los
medicamentos administrados y la diuresis del paciente. El paso de sonda vesical
permite un mejor control de la diuresis y manejo de la retención urinaria..
El uso de la diuresis forzada tiene como objetivo terapéutico acelerar la
eliminación del fármaco, para lo cual el tóxico debe contar con las siguientes
características:
Que se excrete por orina como tal o sus metabólicos
Que tenga bajo volumen de distribución menor a 1 L/Kg
Que tenga baja unión a proteínas plasmáticas
Que tenga un pK que permita modificar su pH, para alcalinización de la orina. ** o
acidificación de la misma.
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TRAMPA IONICA ALCALINA TRAMPA IONICA ACIDA
ADULTO Bicarbonato de sodio 20 a 4 mEq/L de solución
Vitamina C 4 mg / Kg de peso dividida en 3 dosis
NIÑOS 1 a 3 mEq/Kg peso c/ 8 RH
Controle los objetivos terapéuticos mediante
Gases arteriales: pH, HCO3, y mecanismos compensadores metabólicos y respiratorios presentes en la gasimetría arterial. , Niveles de calcio, niveles de potasio, electrolitos y líquidos. Evolución Clínica del paciente.
**trampa de iones, alcalinización de la orina es eficiente en caso de intoxicación
por ácido acetil salicílico, fenobarbital y algunos plaguicidas. Acidificación de la
orina podría ser útil en intoxicación por anfetaminas, alcaloides, acetaminofen, y
benzodiacepinas pero puede causar rabdiomiolisis.
Catarsis: Se utiliza para evacuar del estomago y tubo digestivo los venenos no
extraídos mediante emesis o lavado gástrico, para esto se indican los siguientes
fármacos:
Sulfato de magnesio 3 0g 250 mg / Kg de peso
Sulfato de Sodio 3 0g o 250 mg/Kg de peso
Sorbitol o manitol 50 ml por vía oral o sonda nasogástrica, diluido en agua 30 a 60
minutos posterior al carbón activado.
Contraindicado en:
Ileo paralítico
Diarrea
Trauma abdomen
Obstrucción intestinal
Alteraciones electroliticas, ICC, IRC
Intoxicación por corrosivos.
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Se deben considerar la terapéutica mediante exanguinotransfusión, hemodiálisis y
hemoperfusión, cuando se han utilizado las medidas terapéuticas tradicionales sin
respuesta del paciente:
PROCEDIMIENTO OBJETIVO INDICACION
EXANGUINO
TRANSFUSION
Actualmente no recomendada
salvo en fósforo blanco
Toxicidad por fósforo blanco
DIALISIS Remover toxinas tóxicas y
restaurar la función renal en
caso de intoxicaciones
severas
Intoxicación por metanol con
acidosis refractaria al
tratamiento, etilenglicol, litio,
anfetaminas, calcio,
quinidina, estricnina,
tiocinatos.
HEMOPERFUSION Eliminar sustancias o
fármacos ligadas a las
proteínas, de baja
disolubilidad, y deficiente
distribución de los líquidos
corporales
Sobre dosis de barbitúricos,
teofilina, antidepresivos
triciclicos, paraquat,
tetracloruro de carbono y
DDT
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3. VALORACIÓN DEL PACIENTE INTOXICADO
Partiendo de los conocimientos y experiencia del profesional de enfermería el
lector identificara las alteraciones mas frecuentes en el paciente intoxicado.
El examen físico y la revisión por sistemas aportan información que permite
aclarar él diagnostico, algunos de los síntomas y signos relacionados con agentes
tóxicos específicos y comunes en intoxicación aguda en el medio se presentan a
continuación: Esta tabla constituye una guía de hallazgos.
RELACION DE SIGNOS Y SINTOMAS GENERALES Y ESPECIFIC OS
RELACIONADOS CON LA CLASE DE TOXICO
SIGNOS Y SINTOMAS TOXICO RELACIONADO
GENERALES
ALIENTO: Olor a ajo: arsénico y fósforo
Olor a almendras amargas: cianuro
DEBILIDAD O LETARGO Metales pesados: plomo, arsénico, mercurio.
Organoclorados,
Organofosforados
HIPERTERMIA Acido bórico, la atropa belladona, Atropina,
antihistamínicos, simpaticomimeticos, fenotiazinas.
HIPOTERMIA Depresores del SNC, alcohol, barbitúricos,
fenotiazinas.
HIPOTENSION Depresores del SNC, anticolinergicos, diuréticos,
betabloqueadores, ácidos fuertes y álcalis.
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HIPERTENSIÓN Simpaticomimeticos, nicotina y plomo
TAQUICARDIA Simpaticomimeticos, anticolinergicos, salicilatos
BRADICARDIA Digitales, betabloqueadores, organofosforados y
carbamatos, inhibidores de la colinesterasa.
PIEL Y FANERAS:
Caída del cabello Talio, selenio, arsénico
Diaforesis Organofosforados, muscarina, nicotina
Sequedad Anticolinergicos
Enrojecimiento Atropina, antihistamínicos, cianuro,
carboxihemoglobina
Palidez Plomo, fluoruro, clorato
Ictericia Fósforo, acetaminofen, órganoclorados, fenotiazinas
Edema Andrógenos, estrógenos, anabólicos,
OJOS
Visión borrosa Atropina, cocaína, alcohol metilico
Visión de color Digital, alcohol metilico
Visión Doble Alcohol, barbitúricos
Midriasis Atropina, escopolamina, cocaína, Benzodiacepinas,
Miosis Insecticidas organofosforados y carbamatos, morfina
y sus derivados.
OIDOS
Tinitus Salicilatos, indometacina
Sordera o trastorno del
equilibrio
Salicilatos, aminoglucosidos, neomicina
SNC
Cefalea Atropina, escopolamina, organofosforados, nitritos,
hidralacina.
Vértigo y mareo Sobre dosis depresores SNC
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Fasciculaciones, temblores,
espasmos, convulsiones
Insecticidas, anfetaminas, estimulantes del SNC,
fenotiazinas, antihistamínicos, barbitúricos, talio,
arsénico, queroseno.
Somnolencia, coma Antidepresivos, antihistamínicos, anticonvulsivantes,
alcoholes, barbitúricos, benzodiacepinas,
hipoglicemiantes, opioides, salicilatos, insecticidas,
monóxido de carbono.
Confusión Alcohol, Atropina, depresores del SNC
Ataxia Depresores del SNC, antihistamínicos,
organofosforados.
Delirio y alucinaciones Alcohol, anticolinergicos, antihistamínicos,
anfetaminas, LSD
Parestesias Metales pesados
Debilidad muscular Arsénico, botulismo, DDT, insecticidas.
Temblor y rigidez muscular Fenotiazinas
CARDIORRESPIRATORIO
Cianosis-
metahemoglobinemia
Paraquat,, anilina, y la cianosis relacionada a
obstrucción de la vía aérea y alteraciones de la
ventilación.
Dificultad respiratoria organofosforados, salicilatos, monóxido de carbono,
alcohol, opioides.
Edema de pulmón Vapores de ácidos y metales, bromuro de metilo,
cloruro de metilo, morfina, inhibidores de la
colinesterasa
Taquicardia Simpaticomimeticos, anticolinergicos, salicilatos,
Bradicardia Digitálicos, betabloqueadores, inhibidores de la
colinesterasa, organofosforados, carbamatos.
DIGESTIVO
Vomito y diarrea Acidos, álcalis, jabones, ácido bórico, insecticidas,
fósforo, talio.
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Hematemesis Antiinflamatorios no esteroides, anticoagulantes,
hierro, salicilatos, corrosivos. 1
1 GUIA DE PRACTIVA CLINICA BASADA EN LA EVIDENCIA ISS - ASCOFAME Intoxicaciones
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4. DESCRIPCIÓN DE CUADROS CLINICOS RELACIONADOS CO N
INTOXICACIONES ESPECIFICAS Y COMUNES EN EL MEDIO
4.1. OBJETIVO
Identificar las medidas terapéuticas y acciones especificas de enfermería en
intoxicación aguda en urgencias según el tipo de agente tóxico.
A continuación se relaciona en un cuadro las situaciones especificas de acuerdo al
agente tóxico: definición, tipo de sustancias, tratamiento. Revíselo y utilícelo como
guía en la practica diaria.
CUADRO DE CARACTERISTICAS INTOXICACION POR CAUSTICO S
AGENTE TOXICO
DEFINICIÓN CARACTERISTICAS
SIGNOS Y SÍNTOMAS TRATAMIENTO GENERAL EN URGENCIAS
CAUSTICOS:
Acidos:
Acido acético
Acido
clorhídrico
Acido formica
Sustancias
Quemantes,
o corrosivos
destructores
del tejido vivo
Acidos:
Necrosis por
coagulación
Corrosión
Irritación
Perforación
Álcalis:
Necrosis por
licuefacción,
reblandecimiento
y penetración
profunda, dolor,
vomito y diarrea,
ABC de la
reanimación
No sonda gástrica
No lavado gástrico
es la indicación
general, pero se
aconseja en
algunas guías
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Acido fosfórico
Cloro.
Álcalis:
Hidróxido de
sodio
Hidróxido de
potasio
Fósforo sódico
Carbonato de
litio
Silicato de
sodio
de esófago y
estomago
Area de
contacto
pardo o
negro.
Sensación de
quemadura y
dolor, vomito
y diarrea,
edema de la
glotis, fiebre,
con contenido
sanguinolento,
perforación
esofágica,
previas. En este
caso de ácidos el
lavado con
hidróxido de
aluminio diluido
1:10.000, en un
volumen de 30 cc
de la solución c/4
hr.
En caso de Álcalis,
lavado con ácido
débil vinagre
1:10.000, 30cc C/ 4
hr valoración
exhaustiva y solo en
las primeras 2 a 4
horas.
Morfina para
manejo del dolor
No-vía oral
Endoscopia
diagnostica en las
primeras 24 hr.
Prednisolona
2mg/Kg dia por 10
idas
Tomar muestra
toxicologicas y
laboratorios
complementarios
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AGENTE TOXICO
DEFINICIÓN CARACTERISTICAS
SIGNOS Y SINTOMAS TRATAMIENTO GENERAL EN URGENCIAS
BURUNDANGA
Gases
paralizantes:
éter o
cloroformo,
inicialmente,
luego
escopolamina
Benzodiacepinas
Fenotiazinas
en dulces,
gaseosas o
alcohol.
Hipnogeno
capaz de
control una
víctima con
Fin ilícito.
Alcaloide que
penetra la
barrera
hemato
encefálica
Y placentaria,
se excreta por
orina y fluidos
como leche
materna, se
metaboliza en
el hígado
Es antagonista de los
esteres de la colina o
parasimpaticomimeticas,
en el sistema nervioso
central y periférico, lo
que produce un cuadro
anticolinergico.
Se absorbe rápidamente vía
G. I.
Manifiesto:
Sequedad, sed, pupilas
dilatadas reacción a la luz
lenta, vasodilatación,
hipertermia, retención
urinaria, arritmias cardiacas.
Automatismo, perdida de
memoria,
Desorientación hasta la agitación y agresividad, en dosis altas convulsiones, coma y muerte,
ABC de la reanimación.
Alta sospecha por historia
del paciente de
Tomar muestra toxicológicas
y laboratorios
complementarios
Medios físicos antitermicos.
Principios básicos en
intoxicaciones. Acidificación
del pH urinario.
En caso de coma y delirio y / o alteración de la estado de Conciencia :
Fisostigmine de 0.5 mg vía
venosa o Neostigmine 0.5
mg vía IM c/ 8 horas
No administrar fisostigmine
rápido por efectos
colaterales indeseables,
Flumacenilo 0.3 mg IV
repetir a los 60 seg. si no
hay respuesta de 0.5 mg,
dosis máxima 3 mg
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AGENTE
TOXICO
DEFINICIÓN
CARACTERÍSTI
CAS
SIGNOS Y SÍNTOMAS TRATAMIENTO GENERAL
EN URGENCIAS
ALCOHOL METILICO Alcohol DE uso industrial
Dosis tóxica oral entre 60 y 200 ml Se metaboliza a formaldehído y ácido formica, Precipita las proteínas, daño irreparable Biotransformación hepática, Eliminación urinaria y enterohepatica
Ceguera por lesión de las células ganglionares de la retina y el nervio óptico. Acidosis metabólica severa por el ácido formica. Alteraciones neurológicas variables, nauseas, vomito y visión borrosa, hiperventilación, cianosis, dilatación de la pupila, Insuficiencia respiratoria. Cifras de metanol superiores a 20 ml indican intoxicación severa El uso de vendaje ocular contra restar la biotransformación por parte de la energía lumínica en la retina..
ABC de la reanimación Toma de muestras toxicologicas y complementarias. Lavado gástrico y carbón activado. Principios básicos en intoxicaciones Alcohol etílico bloquea el metabolismo del metanol: Vía oral: Whisky o vodka 0.5cc Kg de peso cada 4 horas. Etanol parenteral: 1mg/kg diluido en DAD 5% y continuar con 125mg/Kg/Hr por 72 horas. (ama 2ml y 5ml al 97%) gasimetría arterial grado de acidosis. Manejo de la acidosis. Niveles mayores a 50 mg / 100 ml indican hemodiálisis. Vendaje Ocular. Acido Folico 50 mg c/4hr
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HERBICIDAS Paraquat Gramoxone Gramafin Gramoci Bipiridilos
Utilizadas en el control de malezas Clasificado por la OMS en la categoría II, pero por sus efectos en el hombre es altamente tóxico. Se absorbe a traves de la piel produciendo toxicidad sistemática. Vía oral es corrosivo. Se distribuye fácilmente con predilección por los pulmones (metaboliza) y riñones (elimina), tiene alto volumen de distribución, atraviesa la barrera placentaria.
Dolor abdominal, nauseas, vomito, y diarrea, lesión de la mucosa por cáustico con ruptura del esófago. Alteración renal aguda con anuria en las primeras 24 a 96 horas. Hematuria y proteinuria, creatinina y ácido urico elevados. Diseña, edema pulmonar, fibrosis tardía.
ABC de la reanimación. Soporte básico sistémico según la sintomatología. Principios básicos en intoxicaciones. Retirar la ropa y lavar con agua y jabón. Monitoreo de líquidos y electrolitos. Emesis en ingesta oral. Lavado gástrico y carbón activado. Alta morbimortalidad. Frecuentemente Secuelas
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INSECTICIDAS CARBAMATO Y ORGANOFOSFORADOS. Paratión Malation SON DE NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA A MIN. SALUD.
Productos agrícolas e insecticidas. Altamente Tóxicos Frecuentemente ingeridos por vía dérmica, respiratoria digestiva, conjuntiva. El primer efecto bioquímico asociado es la inhibición de la acetilcolinesterasa. Biotransformación hepática, eliminación renal e intestinal, y el aire exhalado.
Aliento con olor a ajo Miosis Crisis Colinergica; Cólicos, diarrea, exceso de secreciones, broncoespasmo, bradicardia. Fasciculaciones Debilidad, confusión y coma
ABC de la reanimación Manejo sintomático Atropina en bradicardia y aumento de secreciones: bolos vía venosa de 2 a 4 mg c / 20 a 15min. Luego cada 30 min. hasta por 24 horas. Principios Básicos en intoxicaciones teniendo en cuenta la vía de absorción. Toma de muestras toxicología y complementarias. Monitoreo de las funciones vitales, ECG, saturación de oxigeno, manejo de secreciones. Monitoree del estado mental y neurológico Detección precoz y evolución de signos de crisis colinergica.
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5. CASOS CLINICOS
5.1. OBJETIVO
Aplicar el proceso de enfermería a situaciones hipotéticas aplicando los
conocimientos adquiridos.
A CONTINUACION ENCONTRARA DOS SITUACIONES CLINICAS
FRECUENTES EN EL SERVICIO DE URGENCIAS, DESARROLLE PARA ELLAS
LOS PROCESOS DE ENFERMERÍA CORRESPONDIENTES PARA
SOCIALIZACIÓN CON EL DOCENTE, TENGA EN CUENTA LOS ASPECTOS
TEÓRICOS VISTOS.
La falta de datos es premeditada, esta es una situación común en urgencias: poca
información y situaciones criticas en extremo.
5.2. SITUACIÓN 1:
Nombre: NN
Sexo: Femenino
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Edad 35 años
Natural: Playa Rica, Tolima
Procedente: diem
Ocupación: Cultivos y finca
Estado civil: U.L.
G2- P1- Ao
Gestación actual 30 semanas
Motivo de consulta: Tembladera en las piernas y desespero
Enfermedad Actual: Paciente de 35 años, y 30 semanas de gestación, quien
aproximadamente hace 3 horas inicia cuadro de dolor abdominal, nauseas,
vomito, fasciculaciones, se encontraba fumigando en recinto cerrado.
Al ingreso: paciente agitada, frecuencia cardiaca 48 x’, tensión arterial de 100 / 60,
FR = 22 x’. Sialorrea abundante, tos y expectoración.
5.3. SITUACIÓN 2:
Nombre NN
Sexo Masculino
Edad 23 años
Natural y procedente de Bogotá
Ocupación mensajero
Estado civil Casado
Fecha 23 de diciembre
Motivo de consulta: Traído por la policía por encontrarse inconsciente en vía
publica.
Enfermedad actual: Paciente encontrado en vía publica, inconsciente, palidez
mucocutánea, múltiples excoriaciones en las extremidades, cara y cabeza. Esposa
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informa no haber llegado a casa el día anterior. Fue visto por ultima vez saliendo
del trabajo hace dos días.
Al ingreso Inconsciente, T. A. 130 / 80, FC 105 X’, Fr = 16, signos de
deshidratación mucosas secas. 5 minutos del ingreso, presenta convulsión tónico
clonica generalizada, sin antecedentes previos.
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ANEXOS
Anexo 1 - Carbón Activado:
Polvo negro muy fino, inodoro, insípido, libre de granos, preparado de material
como serrín, turba, residuos celulosicos y cascaras de coco por procesos de
carbonización que intentan darle un alto poder de absorción; es insoluble en los
solventes conocidos.
El poder absortivo depende del área de superficie disponible y la calidad del
preparado, puede ser de 1000 metros cuadrados / gramo.
La dosis recomendada en el manejo de intoxicaciones es de 15 a 30 gramos en
niños pequeños y 50 a 100 gramos en mayores de 12 años y adultos.
Mecanismos de acción como efecto de las dosis repetidas cada 4 horas son:
Interrupción de la circulación entero hepática.
Adsorción de drogas secretadas desde el estómago a la luz intestinal
Adsorción continuada de la droga administrada por vía oral en el tubo gastro
intestinal.
Se recomienda la dosis en niños de 5 a 10 gramos c/ 4 a 8 horas y en adultos 20 a
60 gramos 4 a 12 horas.
Esta indicado en una amplia variedad de drogas incluyendo aspirina, barbitúricos,
antidepresivos triciclicos.
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Se contraindica su uso concomitante con jarabe de ipeca por que disminuye su
efecto.
La presencia de alimentos en el estomago disminuye la eficacia del carbón
activado para absorber tóxicos.
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Anexo 2 - metahemoglobinemia:
Se presenta en un numero importante de intoxicaciones, ocurre cuando la
concentración de metahemoglobina dentro de los eritrocitos circulantes aumenta
por encima de su valor normal, es una hemoglobina en la cual hay un aumento de
aniones en el hierro ferroso convirtiéndolo en estado férrico, en el cual no puede
transportar oxigeno.
De acuerdo al grado de metahemoglobina será el grado de hipoxia, va desde la
fatiga, diseña de esfuerzo, hasta coma, estupor y muerte.
Es frecuente por intoxicación con nitritos, depresores del sistema nervioso central,
se agrava en presencia de alcohol y en insuficiencia hepática y renal.
Cuadro de relación del porcentaje de metahemoglobinemia y sintomatología
0-3% Nivel normal
3-10% Sin síntomas clínicos
10-15% Nada o ligera coloración cutánea grisácea.
Coloración chocolate marrón de la sangre
15-20% Cianosis azul-grisácea generalizada, usualmente asintomática
20-45% Cefalea, fatiga, mareos, intolerancia a los ejercicios, síncope.
45-55% Aumento en la depresión del SNC
55-65 Coma, convulsiones, falla cardíaca, arritmias, acidosis metabólica.
>65% Alta incidencia de mortalidad
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Anexo 3. tabla de antídotos específicos:
Agente tóxico Antídoto Especifico
M.A.1: El antídoto se acopla con el tóxico, haciéndolo inerte
Arsénico, Mercurio Dimercaprol (BAL); DMSA (succimero)
Plomo Dimercaprol: sal disódica cálcica de EDTA; DMSA
(succimero); penicilamina
Hierro Deferoxamina
Cobre Penicilamina;
EDTA Heparina Protamina
Toxina botulímica y otras Antitoxina botulímica y otras antitoxinas toxinas
Glucósidos digitálicos Resinas que fijan los esteroides, anticuerpos FAB
COFA Pralidoxina
Cianuro Edetato dicobáltico; metahemoglobina (inducida con
nitritos)
M.A.2 : El antídoto acelera la conversión metabólica del tóxico a un producto atóxico
Cianuro Tiosulfato
M.A. 3: El antídoto bloquea el mecanismo de formación de metabolitos tóxicos
Acetaminofen N –acetilcisteina
Varios alcoholes Etanol. Fomepizole
M.A.4: El antídoto acelera selectivamente la excreción del tóxico
Bromuro Cloruro
M.A.5 : El antídoto compite con el tóxico por los receptores l
Monóxido de Carbono Oxigeno
Curare (tubocuranina) Neostigmina
Warfarina Vitamina K
Opiodes Naxolona
Benzodiacepinas flumazenil
M.A.6 : El antídoto bloquea los receptores responsables del efecto tóxico
COFA Atropina
Atropina Eserina
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M.A.7: El Antídoto restaura la función normal por reparación o evitando el efecto del
tóxico
Agentes que producen
metahemoglobinemia Cloruro de metiltionino (Azul de metileno)
Glucósidos digitálicos Sales de Potasio; agentes bloqueadores-adrenérgicos;
DPH
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Anexo 4: Términos relacionados
Antídoto:
Son sustancias que se oponen a la acción del tóxico, actuando por distintos
mecanismos: Insolubilizacion del tóxico, quelacion, formando complejos con el
tóxico, transformando el tóxico en una sustancia menos tóxica.
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BIBLIOGRAFÍA
1. AGENCIA DE PROTECCIÓN AMBIENTAL DE LOS ESTADOS UNIDOS.
Clasificación de los agentes toxicologicos por efecto sistémico: 2000.
2. ALFARO – Lefevre Rosalinda. Aplicación Del Proceso De Enfermería. Guía
Practica. Mosby 3ra edición. Madrid Barcelona: 1996.
3. ARBOUR, Richard. Hipoglucemia Aguda. Nursing.Edición española. Agosto:
1999.
4. ATASSI, Catherine. Hemorragia Subaracnoidea. Nursing. JUNIO – JULIO:
2000.
5. Camilo Uribe Granja M.D. Medidas Generales en Intoxicaciones: 2000.
6. CENTANARO Gabriel A. Neurólogo Clínico Intensivista Protocolo Manejo
Agudo De La Enfermedad Cerebro Vascular En Sala De Urgencias. Marzo
2001. ISS – Clínica San Pedro Claver.
7. COCHRAN Ina, Flynn Carol Y Otros. Cuidado Del Enfermo Con Ictus. Nursing.
Edición Española. Enero: 1995.
8. CRUZ, Pardo Sonia, García González Fernando, García Martín María De Los
Ángeles, Hospital General De Guadalajara. Tratamiento De Las Intoxicaciones.
Una revisión actualizada. Marzo: 2001.
41
9. CHIPS Esther, Clanin Norma Y Campbell Víctor. Trastornos Neurológicos.
Serie Mosby de Enfermería clínica. Accidente Cerebro vascular, aneurismas
cerebrales, Técnicas diagnosticas en neurología, intervención de enfermería.
España: 1.995
10. EMERGENCY CARDIAC CARE COMITÉ AND SUBCOMMITTEES, American
Herat Association. Guideliness For Cardiopulmonary Resuscitation And
Emergency Cardiac CARE IV, Special resuscitation situations. JAMA: 1997.
11. GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA BASADA EN LA EVIDENCIA. ISS –
ASCOFAME. Diabetes Mellitus Y Obesidad.
12. GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA BASADA EN LA EVIDENCIA. ISS –
ASCOFAME. Abdomen Agudo.
13. GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA BASADA EN LA EVIDENCIA. ISS –
ASCOFAME. Enfermedad Cerebrovascular
14. Instituto Nacional De Nutrición “ Salvador Subirán “. Manual De Terapéutica
Medica. Abdomen Agudo, Urgencias En Diabetes, Enfermedad Cerebro
Vascular. Ed. Mcgraw – Hill Interamericana. 1.997.
15. KONICK – Mc Mahan Joanne. Actuación Ante Una Urgencia Diabética. Nursing
Edición Española febrero: 2000.
16. LEWIS Anni Marie, Urgencia Neurológica. Nursing Edición española, marzo:
2000.
17. MINISTERIO DE SALUD. República De Colombia. Guías Para El Manejo De
Urgencias. Urgencias psiquiátricas, alteraciones neurológicas, intoxicaciones.
Guía numera 10.
42
18. MINISTERIO DE SALUD. República De Colombia. Guía Para El Manejo De
Urgencias. Urgencias Psiquiátricas, Alteraciones Neurológica. Hemorragia
Subaracnoidea.
19. MINISTERIO DE SALUD. República De Colombia. Guía Para Manejo De
Urgencias. Alteraciones Endocrinas y Metabólicas. Cetoacidosis diabética,
coma hiperosmolar, hipoglucemia.
20. MINISTERIO DE SALUD. REPUBLICA De Colombia. Guía Para Manejo De
Urgencias. Alteraciones Gastrointestinales. Dolor Abdominal agudo.
21. MINISTRO DE SALUD ESPAÑA. Folletos de prevención e intoxicación por
plaguicidas 2001.
22. MOWER –Wade Donna, Cavanaugh, Mary Y Otros. Rotura De Aneurisma
Cerebral. Nursing. Edición española, agosto – septiembre 2001.
23. NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION. Definición Y
Clasificación 1999 – 2000. Filadelfia, Pennsylvania.
24. OPS, OMS, Programa De Salud Ambiental.Centro Panamericano de Ecología
Humana y Salud. 1991.
25. OPS, Universidad Nacional De San Marcos Lima Perú, Diagnostico,
tratamiento y prevención de intoxicaciones por plaguicidas. 1999.
26. ORGANIZACIÓN Mundial De La Salud. Enfermedad Cerebrovascular,
Definición, Clasificación Epidemiología En Las Américas.
27. POTTER Perry. Fundamentos De Enfermería. Teoría y Practica.
Intoxicaciones.
43
28. PROYECTO ISS – ASCOFAME. Guías De Practica Clínica Basadas En La
Evidencia. Urgencias Numero 40, 22, 21.
29. SELFRIDGE – Thomas, Judy, Actuación De Enfermería En Urgencias.
Harcourt Brace, Madrid Barcelona. 1.997
30. SHELFRIDGE – Thomas Judy. Actuación De Enfermería En Urgencias.
Trastornos tóxicos y psicológicos. Pag. 187 a 193. Harcourt. Brace.
31. UNIVERSIDAD NACIONAL DE COSTA RICA, Manual de plaguicidas, Guía
para América, 1999.
32. WHITNEY LIZABETH, Dolor Abdominal Agudo. Nursing, Edición Española
Mayo 1994..
33. ZURRO Martín A. Atención Primaria. Conceptos, Organización Y Practica
Clínica. Intoxicaciones Agudas. Pag. 1053 A 1054.
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