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El niño con vejiga neurogénica Visión del urológo
• Dr. Juan Carlos Castaño Botero • Urología Funcional • Clínica Universitaria CES /UroGine
Disfunción neurogénica del TUI Causas:
• CONGENITAS:
• DEFECTOS DEL TUBO NEURAL
(MMC) • OTROS DEFECTOS
(LIPOMENINGOCELE – EB OCULTA)
• AGENESIA SACRA • MALFORMACIONES
ANORECATLES
• ADQUIRIDAS:
• CIRUGÍA PÉLVICA EXTENSA • LESIONES DEL SNC PARALISIS CEREBRAL OTRAS CONDICIONES (TUMORES, ENCEFALITIS, INFARTOS) • LESIONES ESPINALES TRUMA MIELITIS TRANSVERSA
MANEJO PRENATAL:
Mejoria de motricidad Menor necesidad de DVP No mejoria de parametros vesicales: Capacidad vesical Continencia Hiperactividad Presión detrusora
• OTRAS PRUEBAS:
• CREATININA • UROANALISIS/URCULTIVO • CUMS: HIDRONEFROSIS O
SEVERO ENGROSAMIENTO VESICAL
• DMSA: RVU Y/O CICATRICES RENALES
MANEJO POSTNATAL INICIAL:
• ECOGRAFÍA Y MEDICIÓN DE RESIDUO POSTMICCIONAL
• CAPACIDAD VESICAL RN: 15 ML • RPM > 5 ML INDICAN NECESIDAD DE
CIL • URODINAMIA TAN PRONTO COMO
EL NIÑO SE PUEDA TRASLADAR Y ACOSTAR PARA EL ESTUDIO
PATRONES DE DISFUNCIÓN VESICO-ESFINTERIANA
Definiendo el grado de riesgo: URODINAMIA
• Tres categorias identificables en todos los pacientes:
• Esfínter sinérgico 26% • Esfínter disinérgico con o sin
baja acomodación 37% • Denervación completa 36%
ACOMODACIÓN VESICAL (COMPLIANCE) D Vol ml / D Pdet cms H2O
SINERGISMO DEL ESFÍNTER URETRAL
RIESGO DE DETERIORO RENAL
• DETERIORO RENAL PRIMEROS 3
AÑOS: • DISINERGICOS 71% • SINERGICOS 17% • DENERVADOS • 23%
• BAJA ACOMODACIÓN GENERALMENTE ES SECUNDARIA A OBSTRUCCIÓN
• PRESIÓN DE FUGA DETRUSORA > 40 CMS H2O : ALTO RIESGO DAÑO RENAL
12 años, mujer, espina bífida, ITU´s Cicatrices renales derechas
9 años, hombre, espina bífida, retención urinaria
16 años, hombre, espina bífida, control post ampliación vesical
RIESGO DE DETERIORO RENAL
• DETERIORO RENAL PRIMEROS 3
AÑOS: • DISINERGICOS 71% • SINERGICOS 17% • DENERVADOS • 23%
• BAJA ACOMODACIÓN GENERALMENTE ES SECUNDARIA A OBSTRUCCIÓN
• PRESIÓN DE FUGA DETRUSORA > 40 CMS H2O : ALTO RIESGO DAÑO RENAL
• IDENTIFICAR LOS PACIENTES DE ALTO
RIESGO E INICIAR INTERVENCIÓN TEMPRANA
• CIL + ANTIMUSCARINICOS
INTERVENCIÓN TEMPRANA
MEJORÍA DE PAREMETROS URODINÁMICOS Y CONTINENCIA 44% CONTINENTES A 6 AÑOS
DISMINUYE EL RIESGO DE ITU 0.3 POR AÑO
DISMINUYE RIESGO DE DETERIORO RENAL HIDRONEFROSIS 0%15% VS 72% EN NIÑOS CON DISINERGIA
DISMINUYE RIESGO DE RVU 62% VS 92%
DISMINUYE NECESIDAD DE CIRUGÍAS 18%-24% EN LA REDUCCIÓN DE CISTOPLASTIAS
SEGUIMIENTO
PINCIPIOS DEL TRATAMIENTO
PRESERVACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL:
• PROCURAR BAJAS PRESIONES VESICALES
• PREVENIR LA HIDRONFREOSIS • TRATAMIENTO ACTIVO DEL RVU Y DE
LAS ITU´S
1
• CONTINENCIA URINARIA Y FECAL
2
• PREVENIR ITU´S • PREVENIR OTRAS
COMPLICACIONES INCLUYENDO LAS ASOCIADAS A DISPOSITIVOS DE CONTINENCIA
3
TRATAMIENTOS INVASIVOS COMO ULTIMA LINEA
4
• Detrusor Hipoactivo • Esfínter Hipoactivo • Detrusor Hiperactivo • Esfínter Hiperactivo
Terapia farmacológica para:
• Terapia conductual • Farmacoterapia • Cateterización intermitente • Cateter permanente uretral/suprapubico • Cirugía En lesiones incompletas: • Electroestimulación intravesical • Neuromodulación Sacra
• Tratamiento del detrusor hipocontractil/acontractil
:
• Agonistas de receptores Muscarínicos para promover la contracción detrusora (Betanechol)
• Inhibidores de colinesterasas para reducir la degradación de acetilcolina (Distigmine)
• No se ha demostado ningún medicamento hasta ahora que mejore la contracción detrusora*
• Aumento del tono y sensación precoz de llenado vesical • Riesgo de disrreflexia autonómica
*Panek et al. EUA guidelines, 2013
• Farmacoterapia, Colinergicos:
• Evidencia insuficiente en pacientes con disfunción neurogénica que no miccionan
• Se ha demostrado alguna respuesta en pacientes con EM con micción preservada
• Guias EUA : Respuesta parcial en reducir el residuo de orina • Guias NICE : No lo recomiendan para facilitar el vaciamiento en
pacientes neurogénicos • ICI 2016: No medicamentos efectivos para mejorar el vaciamiento
vesical hasta ahora • Posible papel en disrreflexia autonómica y relajación detrusora
• Farmacoterapia, alfabloqueadores:
• Detrusor Hipoactivo • Esfínter Hipoactivo • Detrusor Hiperactivo • Esfínter Hiperactivo
Terapia farmacológica para:
• Farmacoterapia • Cirugías:
• Inyección suburetral • Slings • AUS
• Colectores externos, cateter / pañales
• Tratamientos esfínter hipoactivo/hipocontractil neurogénico
• Alfa-adrenergicos: No ensayos controlados que prueben su eficacia • Duloxetina:
Inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina, posible acción en lesion incompletas por estimulo del nucleo de Onuff, no probado por estudios de pacientes neurogénicos *
• Estrogenos: Empleados para disminuir efectos de la atrofia en mujeres postmenopausicas, efectividad limitada
*Li, Int Urol Nephrol. 2013;45(3):679–686.
• Farmacoterapia : esfínter hipoactivo/hipocontractil neurogénico
• Detrusor Hipoactivo • Esfínter Hipoactivo • Detrusor Hiperactivo • Esfínter Hiperactivo
Terapia farmacológica para:
• Relajación del esfínter estriado: • Baclofeno: Solo es efectivo a dosis no toleradas por el paciente, carece de relevancia
clínica en el tratamiento de la disinergia Detrusor/E. Externo • Alfabloqueadores
• Donadores de Oxido nitrico que inhiben la contracción el esfínter estriado*
• Inyección de Toxina Botulínica A en el esfínter estriado
• Cirugía: stent uretral - Esfinterotomía
*Reitz. Eur Urol 2004.45: 516–520
Farmacoterapia esfínter externo hiperactivo / DSD
• Detrusor Hipoactivo • Esfínter Hipoactivo • Detrusor Hiperactivo • Esfínter Hiperactivo
Terapia farmacológica para:
• Farmacoterapia • Anticolinérgicos • Alfabloqueadores • B3 Agonistas • Antidepresivos Triciclicos • Combinaciones
• Toxina Botulínica • Cirugía: denervación, ampliación/derivación • Neuroestimulación/neuromodulación sacra
Tratramientos, detrusor hiperactivo neurogénico
• Es el pilar del tratamiento sintomático y de control de presiones intravesicales en la disfunción neurogénica del TUI
• Los medicamentos disponibles han cambiado poco a pesar de la importancia de este tratamiento
• Escasa literatura aplicable en general a los pacientes neurogénicos o especificamente
• La mayor evidencia proviene de los pacientes con Hiperactividad idiopática
• Uso “off-label”
Farmacoterapia detrusor hiperactivo neurogénico
• Racionalidad de su uso:
• Aumento de la densidad de receptores tras denervación • Incremento de la densidad de receptores M2 (60%) en vejigas denervadas • Reactivación de los receptores M2 vesicales
• Basados en la fisiopatología es logico pensar que el efecto de los anticolinérgicos es superior en patología neurológica
Detrusor Hiperactivo Neurogénico Anticolinérgicos
SIU-ICUD International Consultation.2017
Anticolinérgicos, resultados: Respuesta Clinica Urgencia, frecuencia y urgeincontinencia Mejoría/curación
Anticolinergico 63% Vs Placebo 22% Madhuvrata, 2012.
Respuesta urodinámica Mejoría de la capacidad vesical
49.79 ml 95%CI: 15.3-84.20 Madhuvrata, 2012.
Respuesta urodinámica Incremento del volumen a la primera contracción Refleja
50 ml Stohrer, 1999.
Respuesta Urodinámica Disminución de la presión a la maxima contracción detrusora
38.3 cmsH2O Stohrer, 1999.
Respuesta Urodinámica CIL + Anticolinérgicos Mejoria de Compliance e hidronefrosis
23 Vs 3% (sin anticolinergico) Stohrer, 2013.
Respuesta clinica CLI + Anticolinergicos disminción de ITU´s
27 vs 11% (sin anticolinergico) Stohrer, 2013.
• Mirabegron, actua relajando el detrusor a través del receptor B3 adrenérgico en la vejiga
• Existen reportes y estudios observacionales retrospectivos que han demostrado respuesta en el manejo de la hiperactividad neurogénica
• Su uso combinado con anticolinérgicos es un campo de estudio en los pacientes neurogénicos
• Es una opción en aquellos pacientes que no toleran la medicación anticolinérgica
• Indicación “off label”
Detrusor Hiperactivo Neurogénico B3 agonistas
• Tienen un papel en la relajación vesical (trigono y cuello vesical)* • Evidencia demuestra disminución Pdet a maxima capacidad vesical
hasta 36 cmsH2O** • Disminución de contracciones involuntarias** • Propuesto como terapia combinada *
*Ueda. Eur J Pharmacol. 1984;103(3–4):249–254 **McGuire. Neurourol Urodyn. 1985;4(2):139–142
Detrusor Hiperactivo Neurogénico Alfabloqueantes
• Proporcionar continencia:
• Plastias cuello vesical • Slings • Esfínter urinario artificial
• Otros:
• Toxina Botulínica • Neuroestimulación/Neuro
modulación Sacra
• Evitar deterioro TUS: • Ampliación vesical • Derivaciones urinarias
• Continentes • No Continentes
• Conducto Cateterizable Continente:
• Mitrofanoff • Yag-Monti • Casale • Ilecocecocistoplastia
CIRUGÍA
TOXINA BOTULÍNICA
• Primera vez descrito en niños 2002
• Dosis 10 u/kg hasta 300U • Inyección 30 sitios • Mejoría de la continencia
(87%) y parametros urodinámicos
• Disminución ampliaciones hasta 90%
Neuromodulación Sacra
• Uso limitado en disfunción vesical neurogénica
• Se requieren estudios que validen su eficacia en este escenario
• Ampliaciones: Alta tasa de complicaciones > 30% • Conductos cateterizables solo para aquellos que no puedan realizar
cateterismo uretral • Hábito corporal • Hablidad manual • Lesiones uretrales graves
• Procedimientos anti-incontinencia deben garantizar previamente adecuada compliance y seguimiento estrecho por riesgo de daño renal
• El RVU en DNTUI no es primario, se requiere tratar la causa de base
Cirugía Reconstructiva en el niño con VN Consideraciones:
• El manejo del niño con vejiga neurogénica se debe enfocar desde un profundo conocimiento de la neurofisiología del TUI
• La intervención temprana es el procedimiento que mas ha demostrado impactar a largo plazo en la sobrevida del niño con vejiga neurogénica
• El cateterismo intermitente asociado a terapia farmacológica es la primera y mas importante línea de tratamiento
• Los procedimientos quirúrgicos se deben reservar para aquellos con falla a manejo médico y con riesgo o daño renal progresivo establecido
Mensaje final…
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