el ciclo sexual y sus anomalías

Sistema diencéfalo - hipotálamo -hipófiso - gonadal

Dr. J. Enrique Taco Cornejo

Ovarios

Trompas de

Falopio

Utero

Vagina

Fisiología similar a primates no humanosEl impacto de la evolución en el ciclo sexual: “normal” y “anormal”Nos conservamos idénticos a antecesores de hace 10,000 años.

EJE HIPOTÁLAMO HIPÓFISO GONADAL

1. HIPOTÁLAMO

Unidad de procesamiento central del A.R.Integra información y envía la señal a todo el eje reproductivo

Hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH)

Eje hipotálamo hipófiso gonadal

HIPOTÁLAMO: CONTROLA LA FUNCIÓN HIPOFISIARIA A TRAVÉS DE 2 MECANISMOS

a.Hormonas de la hipofisis posterior: Ocitocina, vasopresina, etc. Del sistema hipotálamico- neurohipofisiario: producidas en neuronas hipotalámicas magno celulares, liberadas en circulación sistémica por axones terminales.

b. Hormonas de la hipófisis anterior: bajo la influencia de Hormonas hipotalámicas, liberadoras e inhibidoras que alcanzan la adenohipófisis (hipófifis anterior) a traves del Sistema Porta hipotálamo – hipofisiario muy especializado

Eje hipotálamo hipófiso gonadal

HIPOTÁLAMO: Localizado en la base del cerebro, límites anatómicos imprecisos, no se relacionan con la función . Tronco hipofisiario y tallo superior emerge de la eminencia media (contacto: terminaciones de neuronas túbero infundibulares y los vasos capilares de venas portales hipofisiarias Las hormonas hipotalámicas reguladoras se producen en diferentes partes del cerebro e hipotálamo. Llegan al infundíbulo y son vertidas a la circulación en red capilar perigomitolar y vasos portales. El hipotálamo no está protegido por la barrera hemato encefálica.

Eje hipotálamo hipófiso gonadal

2. HIPÓFIFISDos componentes: Neurohipófisis (lóbulo posterior) y adenohipófisis (lóbulo anterior)

NEUROHIPÓFISIS: eminencia media, tallo infundibular y el lóbulo neural.

ADENOHIPÓFISIS: Pars tuberalis (con el tallo infundibular forma el tronco hipofisiario) Pars distalis (lóbulo anterior) Recibe: 0.8. mL/g/minuto de flujo sanguíneo a través del sistema porta hipofisiario. Carece de inervación

CÉLULAS DE LA ADENOHIPÓFISIS:Somatotróficas clásicas: 50 % Gonadotrofas: (LH y FSH): 15 %Lactotróficas: (PRL): 10 – 30 % Corticotrofas: (HEM y β end): 20%Tirotrofas: (TSH); 5 %

Eje hipotálamo hipófiso gonadal

3. LOS OVARIOS

Estructuras siempre cambiantesFUNCIONES GAMETOGÉNICAS Y ENDOCRINAS ▬► Producen el proceso cíclico del: desarrollo folicular, la ovulación, la formación del cuerpo lúteo y, si NO hay embarazo la regresión del C.L.Acontecimientos coordinados ▬► Liberación cíclica de un ovulo maduro dentro de un ambiente endocrinoque favorecerá la implantación y el desarrollo embrionario

Ovulo primordial

Folículo primordial

Folículo primario

Folículo antral

Folículo vesicular

Folículo maduro

Cuerpo lúteo

Eje hipotálamo hipófiso gonadal

4. EL ENDOMETRIO (UTERO)

Cambios cíclicos mensuales drásticos morfológicos y bioquímicosCICLO ENDOMETRIAL: Proliferación y diferenciación secretora (Estrógenos)Ausencia de embarazo ▬► Degeneración (menstruación)Cambios cíclicos dependen de E2 y Prog. receptores)Otros factores: fact. De crecimiento, péptidos y enzimas (intermediarios)

Eje hipotálamo hipófiso gonadal

5. LAS GLÁNDULAS MAMARIAS

Proveen nutrición al R.N.Papel inmunitario importanteMétodo de regulación de la fecundidad

Se deben analizar en tres niveles

1. Interacciones hipotálamo hipofisiarias2. Fisiología del desarrollo folicular,

ovulación y función del cuerpo lúteo3. Fisiología del endometrio

El sistema hormonal consiste en tres jerarquías:

1. La hormona liberadora de la gonadotropina. (GnRH)

2. La hormonas FSH y LH liberadas en resp. a la GnRH.

3. Las hormonas ováricas estrógeno y progesterona.

INTERACCIONES HIPOTÁLAMO – HIPÓFISIS - OVARIO

La menstruación cíclica y ovulación ▬► Integración precisa de los diferentes componentes del aparato reproductor

Tres procesos se integran para el fenómeno cíclico:1. La actividad del generador del pulsos de GnRH2. Secreción hipofisiaria de gonadotrofinas (LH, FSH) y,3. Retroalimentación positiva de E2: pico pre – ovulatorio de LH, maduración oocitica y la formación del cuerpo lúteo

INTERACCIONES HIPOTÁLAMO – HIPÓFISIS - OVARIO

A. EL GENERADOR DE PULSOS DE GnRH

En estado no modulado: frecuencia, una descarga por hora

(1 bolo o quantum de GnRH) ▬► a la circulación portal

Gonadotropos hipofisiarios responden a estímulo de GnRH ▬► LH y FSH

LH y FSH ▬► Circulación

Periférica

INTERACCIONES HIPOTÁLAMO – HIPÓFISIS - OVARIO

A. EL GENERADOR DE PULSOS DE GnRH

En fase folicular: El Generador de Pulsos opera igual al estado no modulado (liberación

de pulsos cíclicos de GnRH) ▬►LH- FSH

FOLÍCULO DE GRAAF Se desarrolla, madura y

secreta E2 a la circulación.

INTERACCIONES HIPOTÁLAMO – HIPÓFISIS - OVARIO

A. EL GENERADOR DE PULSOS DE GnRH

E2 inhiben y estimulan actividad de GnRH a

través de la hipófisis

Cuando los niveles de E2 exceden valor umbral de 250 pg/mLpor mas de 36 horas el efecto inhibitorio (retroalimentación

negativa) se invierta y la hipófisis descarga el pico pre ovulatorio del LH y FSH (Retroalimentación positiva)

La frecuencia del generador en tanto no se altera

INTERACCIONES HIPOTÁLAMO – HIPÓFISIS - OVARIO

EL GENERADOR DE PULSOS DE GnRH

Ovario responde al pico de LH y FSH ▬►▲ producción de E2 y progesterona,

Se produce elevación aguda de E2. en sangre y poca de Progesterona

Esto precede a la ovulación (pocas hrs.)

Bajo influjo de LH el F. de Graaf se luteiniza, el cuerpo lúteo (CL) resultante secreta ▲ progesterona

▬► Reduce frecuencia del generador de GnRHC.L. y Prog. requieren obligatoriamente de LH.

En fase luteínica no hay desarrollo folicularAnte ausencia de embarazo el Cl involuciona en 14 días

▼Progesterona a niveles de la fase folicular ▬► MENSTRUACIÓN

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EL GENERADOR DE PULSOS DE GnRH

Se activa el generador de pulsos de GnRH porque

ya no hay inhibición de progesterona

Se reclutan nuevos folículos ▬► se inicia un nuevo cicloEsta regulación neuroendocrina es modulada por:

Aferencias provenientes del SNC. y del ambiente externoEllos actúan sobre el generador de pulsos de GnRH

y los otros componentes del sistema.

INTERACCIONES HIPOTÁLAMO – HIPÓFISIS - OVARIO

HORMONA LIBERADORA DE GONADOTROFINAS

Decapéptido que inicia la cascada neuroendocrina del ciclo sexual

Es secretada por: Neuronas del núcleo arcuato. En el área preóptica, la zona periventricular, desde el nivel del hipotálamo anterior al núcleo premamilar, el núcleo infundibular, supraóptico varios núcleos septales, el nervio terminalis, y la amígdala

Estimulan su producción: hormonas del encéfaloTransportada por: Axones hasta la eminencia media

y otros de allí a la red venosa capilar que baña la hipófisis anterior → Gonatropos =>

gonadotrofinas

INTERACCIONES HIPOTÁLAMO – HIPÓFISIS - OVARIO

EL GENERADOR HIPOTALÁMICO DE PULSOSActividad del generador de pulsos (estado no modulado) ▬► hiófisis,

ovário y útero (GnRH) estimula: FSH, LH. ▬► Producción de esteroides gonadales E2 y P.

Evidencias: el generador de pulsos de GnRH es propiedad del hipotálamo mediobasal• Su actividad suprimida por: bloqueantes α adrenérgicos y agentes antidopaminérgicos.• Opioides: disminuyen la frecuencia de pulsos de GnRH a nivel hipotalámico

INTERACCIONES HIPOTÁLAMO – HIPÓFISIS - OVARIO

EL GENERADOR HIPOTALÁMICO DE PULSOS

Si no hay actividad del generador de GnRH o su frecuencia se altera:

!!CONSECUENCIAS ADVERSAS PARA EL PROCESO REPRODUCTOR!!

1. Estimular prodc. de gonadotrofinas: Inducir ovulación, pubertad, espermatogénesis y fertilidad

2. Suprimir gonadotrofinas: infusión continua de GnRH (pubertad precoz, endometriosis, reprod. Asistida ,etc)

3. Antagonistas opioides para restablecer la secreción normal de gonadotropfinas y la función Ovárica

(amnorrea de causa hipotalámica)

INTERACCIONES HIPOTÁLAMO – HIPÓFISIS - OVARIO

GONADOTROFINAS HIPOFISIARIAS. ACCIÓN DE GnRH Y SECRECIÓN DE LH. Y FSH.

Mecansimo de acción de la GnRH: Unión a receptores específicos en las gonadotrofas hipofisiarias ▬► Respuestas intracelulares ▬►▲ sintesis y secreción de LH y FSH• Es probable que: Prot. Cinasas dependientes de calcio- calmodulina, calcio-fosfolípido y metabolitos del Ac. Araquidónico de la via de la lipoxigenasa, regulen la estimulación de la secreción de LH por la GnRH• La cantidad de mRNA α y β: regulada por esteroides gonadales

INTERACCIONES HIPOTÁLAMO – HIPÓFISIS - OVARIO

HORM. FOLÍCULO ESTIMULANTE (FSH) Y LUTEINIZANTE (LH)

Glucoproteinas heterodimericasLH y FSH producidas por las mismas células en la Hipófisis anteriorCompuesta por dos cadenas disímiles: α y βLa subunidad α compuesta por 92 aa. es común a FSH, LH, TSH y hCGEstructura terciaria, mantenida por 5 uniones disulfuroLa β es específica: compuesta por 115 aa. (6 uniones disulfuro)FUNCIÓN de FSH: Estimula aromatización: andrógenos ▬►E2 Estimula receptores: LH, inhibina, activina, factor de crecimiento insulinosimil I y, Puede estimular la división de las células de la granulosaHay varias FSH que se distinguen por el contenido de Ac. SiálicoNivles ▲ de E2 ▬►moléculas con menos contenido de Ac siálico,mayor afinidad al receptor y tasa de recambio aumentada

INTERACCIONES HIPOTÁLAMO – HIPÓFISIS – OVARIO

HORM. FOLÍCULO ESTIMULANTE (FSH) Y LUTEINIZANTE (LH)

La función primaria de LH es estimular la teca para producir andrógenos (androstenediona) que luego se difunde a través de la membrana celular dentro de las células granulosas, donde se aromatizan a E2 en presencia de la FSH

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MECANISMO DE RETROALIMENTACIÓN OVÁRICA

E2 retroalimentación negativa muy sensible sobre FSHInfluencia de E2 sobre LH varía con la concentración y exposición.Retroalimentación negativa sobre LH y FSH 1ro sobre FSHExiste desde la vida neonatal temprana pero la sensibilidad del eje cambia del feto a la pubertad y la vida adulta.Relación FSH/LH se acorta en extremos de la vida reproductiva FSH y LH ▼ la pubertad porque

el generador no está maduro.

INTERACCIONES HIPOTÁLAMO – HIPÓFISIS - OVARIO

MECANISMO DE RETROALIMENTACIÓN OVÁRICA

• Para que éste opere en la pubertad se requiereFolículos ováricos preparados por FSH

Hipófisis sensibilizada por GnRH con pool de LH• FSH también regulada por INHIBINA producida en granulosa

y secretada al liq. folicular y eferentes venosos ováricos,tiene acción supresora de FSH y participa en el

desarrollo ovárico• Inhibina 2 cadesnas α y β, (β: estimula FSH / α: la inhibe )

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FISIOLOGÍA OVÁRICA: EL CICLO MENSTRUAL OVÁRICO NATURAL

DESARROLLO FOLICULAR

En la 1ra. Mitad de la F. folicular muchos folículos comienzan a desarrollarse desde el estadio primario a secundario o

desde folículos primordiales hasta secundarios

Muchos folículos pueden empezar su desarrollo en c/ciclo. SOLO UNO MANTIENE SU POTENCIAL GAMETOGÉNICO,

los demas: (apoptosis) Administración de gonadotrofinas de más

(C. de clomifeno, hMG) ▬► viola este principio.

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FISIOLOGÍA OVÁRICA: EL CICLO MENSTRUAL OVÁRICO NATURAL

DESARROLLO FOLICULAR

Al nacer: 200,000 á 400,000 folículos sanos con su ovocitoEdad reproductiva: 100,000 y continúan decreciendo hasta los

40 años ▬►aceleración de la tasa de depleción Si no hay gonadotrofinas los folículos no superan el estado

Antral precoz y sobreviene la atresia

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FISIOLOGÍA OVÁRICA: EL CICLO MENSTRUAL OVÁRICO NATURAL

DESARROLLO FOLICULAR

“Reclutamiento”, “Trayectoria del fol. en crecimiento” Las gonadotrofinas proveen el “estímulo” y los factores

ováricos la “guia” a lo largo de la trayectoria (dia 5 al 6) Después del dia 7: se pierde pluripotencialidad ▬►solo 1

Folículo llegará a óvulo: FOLICULO DOMINANTE La dominancia no es transferible ▬►los otros

van a la atresia

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FISIOLOGÍA OVÁRICA: EL CICLO MENSTRUAL OVÁRICO NATURAL

DESARROLLO FOLICULAR

• Los f. primarios deben desarrollar receptores a FSH• Receptores de LH (parte externa: cubierta tecal)• El mRNA del receptor de FSH se ubica en cels. de la granulosa • El de LH predominante en cels. de la teca en fol. pequeños, luego en cels de la granulosa, tejido intersticial y CL

INTERACCIONES HIPOTÁLAMO – HIPÓFISIS - OVARIO

FISIOLOGÍA OVÁRICA: EL CICLO MENSTRUAL OVÁRICO NATURAL

DESARROLLO FOLICULAR

Activina: puede ser uno de los factores que estimula a cls de la granulosa para que expresen receptores de FSH

F. DOMINANTE: mayor vascularización (cels de la teca) Fuente primaria de E2 ascendente al fin de fase folicular

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FISIOLOGÍA OVÁRICA: EL CICLO MENSTRUAL OVÁRICO NATURAL

DESARROLLO FOLICULAR

• Los E2, varios propósitos: 1. preparación de emdometrio para la implantación. 2. Inicio del pìco gonadotrófico preovultorio 3. Selección del folículo dominante• El F. dominante y el C.L. son las “estructuras dominantes” del ciclo ovárico. • En el ciclo natural el ovario que aporta el F. dominante anula al otro, cuando muere el CL. Ambos ovarios son activos

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OVULACIÓN

El marcador mas importante es el el pico de LH en la mitad del ciclo

En el microambiente del folículo ocurren tres fenómenos: 1. Reinicio de la meiosis I: ovocito reinicia maduración nuclear. rotura de la vesícula germinal, transición de profase I a metafase I y expulsión del 1er. Corpúsculo polar (metafase II)

INTERACCIONES HIPOTÁLAMO – HIPÓFISIS - OVARIO

OVULACIÓN

2. Luteinización: Transformaciópn de células foliculares estromales, del apa-

rato secretor de E2 y proteina, hacia la sercreción predominante de

esteroides ( Prog, E2 y androstenediona)3. Ovulación: Mecansimo exacto es desconocido. Participan: LH que estimula la secreción de PG, y activ del plasminógeno,

mucificación del cúmulus y la digestión enzimática de la pared

INTERACCIONES HIPOTÁLAMO – HIPÓFISIS - OVARIO

OVULACIÓN

ES POSIBLE PREDECIR LA OVULACIÓN

• Cambios biológicos del E2 en órganso diana• Desarrollo folicular y crecimiento por ecografía• Detrminación de E2, progesterona y LH en sangreEl intervalo entre el pico de LH y la ovulación no se conoceLa ovulación se produce 1 a 2 hrs. antes de la fase final del aumento de prog. , ó 34 a 35 hrs. después del comienzo del pico de LH

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FISIOLOGÍA DEL CUERPO LÚTEO

Funciones del pico de gonadotrofinas de mitad de ciclo

1. Inducir maduración final del ovocito 2. Desencadena cascada de ovulación del ovocito. 3. Conversión del folículo en cuerpo lúteo

Funciones del pico de gonadotrofinas de mitad de ciclo

1. Inducir maduración final del ovocito 2. Desencadena cascada de ovulación del ovocito. 3. Conversión del folículo en cuerpo lúteo

INTERACCIONES HIPOTÁLAMO – HIPÓFISIS - OVARIO

FISIOLOGÍA DEL CUERPO LÚTEO

Celulas lúteas tienen receptores específicos para LH-CG ▬►Ligan gonadotrofina y activan adenilato ciclasa ▬►►▲ agudo de PROGESTERONA mediada por cAMP

Celulas lúteas tienen receptores específicos para LH-CG ▬►Ligan gonadotrofina y activan adenilato ciclasa ▬►►▲ agudo de PROGESTERONA mediada por cAMP

INTERACCIONES HIPOTÁLAMO – HIPÓFISIS - OVARIO

FISIOLOGÍA DEL CUERPO LÚTEO

HAY 2 PROCESOS DURANTE LA DIFERENCIACIÓN DEL CL

1. Conversión de células de granulosa en células lúteas2. Rotura de membrana basal, entre granulosa y el estrato de células de la teca del folículo ▬► Ingresen elementos vasculares que se transformarán en la cubierta granulosa luteinizante

INTERACCIONES HIPOTÁLAMO – HIPÓFISIS - OVARIO

FISIOLOGÍA DEL CUERPO LÚTEO

El CL secreta hasta 40 mg de P./ dia (fase lútea media del ciclo)El colesterol (LDL) es precursor de PROGESTERONA, por la vascularización del CL q’ permite que LDL acceda a cels. de la granulosa luteinizadasEl CL involuciona como resultado de su capacidad decreciente, para responder a los niveles plasmáticos de LH, que prevalecen durante la fase lúteahCG y blastocisto mantiene CL..: es un enigma

INTERACCIONES HIPOTÁLAMO – HIPÓFISIS - OVARIO

FISIOLOGÍA DEL CUERPO LÚTEO

Las células de la TECA luteinizadas responden a pulsos de LH ▬► sintesis de E2 y PEstas cels. Responden a hCG fetal transformándose en CL del embarazo (hCG preserva función del CL) CL produce P en pulsos: 1 pulso c/90’ en F. folicular temprana 1 pulsoc/7-8 hrs. En F. lútea tardía

La mayoría de eventos de la fase lútea son consecuencia de la Fase Folicular

Las células de la TECA luteinizadas responden a pulsos de LH ▬► sintesis de E2 y PEstas cels. Responden a hCG fetal transformándose en CL del embarazo (hCG preserva función del CL) CL produce P en pulsos: 1 pulso c/90’ en F. folicular temprana 1 pulsoc/7-8 hrs. En F. lútea tardía

La mayoría de eventos de la fase lútea son consecuencia de la Fase Folicular

INTERACCIONES HIPOTÁLAMO – HIPÓFISIS - OVARIO

FISIOLOGÍA DEL ENDOMETRIO

Ciclo endometrial: 28 días + - 7Sangrado 4 + / - 1 día => mayor parte de sangre eliminada las primeras 24 hrs. Constante: Fase lútea-secretora (14 dias)Variable: Fase folicular-proliferativaExtremos de la vida Premanarca – perimenopausia): alteraciones menstruales por fallas en la ovulaciónCls endometriales: producen PRL, PGs, etc y otros factores de implantación (blastocisto)

INTERACCIONES HIPOTÁLAMO – HIPÓFISIS - OVARIO

FISIOLOGÍA DEL ENDOMETRIO

Endometrio: tejido complejo, varios tipos de células: ▬►Epitelio luminal y glandular, fibroblastos estromales, cls, musculares lisas vasculares, etc ▬►Todas blanco de ESTEROIDES GONADALES (E2 yP)

INTERACCIONES HIPOTÁLAMO – HIPÓFISIS - OVARIO

FISIOLOGÍA DEL ENDOMETRIO

Produce factores que se relacionan con la implantación del Blastocisto (pinópodas del epìtelio luminal, factores endocrinos(E2, P), integrinas, factor inhibidor de la leucemia y otras citocinas asi, como glucodelina A)

Compuesto por 2 compartimentps tisulares distintos:• Superior funcional y transitorio: Esponjosa y compacta (se descama en cada ciclo) El mas profundo: basal y germinal (persiste de ciclo en ciclo)

INTERACCIONES HIPOTÁLAMO – HIPÓFISIS - OVARIO

FISIOLOGÍA DEL ENDOMETRIO

FASE PROLIFERATIVA: crecimiento endometrial glándulas y estroma (de 0,5 hasta llegar 5 mm)• Es dependiente de E2• Glándulas rectas y tubulares con epitelio pseudoestratificado• Estroma compacto y uniforme• Ausencia de vacuolas y secreción luminal

FASE PROLIFERATIVA: crecimiento endometrial glándulas y estroma (de 0,5 hasta llegar 5 mm)• Es dependiente de E2• Glándulas rectas y tubulares con epitelio pseudoestratificado• Estroma compacto y uniforme• Ausencia de vacuolas y secreción luminal

Fig.1. Endometrio proliferativo temprano. Glándulas escasas y rectas. Predominio del estroma. Detalle: Mitosis glandulares

Fig.2. Endometrio proliferativo intermedio. Comienzo de tortuosidad glandular. Estroma edematoso y mitosis glandulares

INTERACCIONES HIPOTÁLAMO – HIPÓFISIS - OVARIO

FISIOLOGÍA DEL ENDOMETRIO

FASE SECRETORA: PROGESTERONA• Aparición de vacuolas secretorias ricas en glucógeno (dia 18)• Abundante secreción luminal (pico dia 20)• E2 y P se mantiene altos• Edema estromal ( dia 22)• Arrollamiento y condensación de glándulas y v. s.• Dia 23: Cls perivasculares acumulan citoplasma eosinófilo y adquieren apariencia decidual (dia 25)

FASE SECRETORA: PROGESTERONA• Aparición de vacuolas secretorias ricas en glucógeno (dia 18)• Abundante secreción luminal (pico dia 20)• E2 y P se mantiene altos• Edema estromal ( dia 22)• Arrollamiento y condensación de glándulas y v. s.• Dia 23: Cls perivasculares acumulan citoplasma eosinófilo y adquieren apariencia decidual (dia 25)

Fig.3. Endometrio secretor temprano. Glándulas tortuosas con vacualización basal del epitelio (detalle).

Fig.4. Endometrio secretor avanzado. Glándulas marcadamente tortuosas. Detalle. Reacción predecidual perivascular.

INTERACCIONES HIPOTÁLAMO – HIPÓFISIS - OVARIO

FISIOLOGÍA DEL ENDOMETRIO

A partir de allí: presencia o ausencia de embarazo determinan el destino del endometrioLa caída de E2 y P ▬► Fragmentación estromal, hemorragia intersticial y descamación del tejido hasta la capa basalEl rescate del CL por hCG con niveles ▲ de P ▬► deciduali-zación difusa del embarazoEfectos de E2 y P dependen de sus receptores: alteran la estructu-ra y función de cls. Endometriales (transcripción de RNA y enLa síntesis de proteinas)Receptores de E2 y P: en núcleo celular (cels epiteliales y estromales en capas funcional y basal del endometrio

INTERACCIONES HIPOTÁLAMO – HIPÓFISIS - OVARIO

FISIOLOGÍA DEL ENDOMETRIO

Contenido de Receptores de E2 (RE) ▲ en End. Proliferativotardío disminuye gradualm. en fase postovulatoria en elepitelio e incluso mas rápido en el estromaContenido de RP en la capa funcional aumenta de la F. proliferativa temprana a la tardía y permanece alto en la fase secretora temprana.RP del epitelio glandular ▼ durante la F. secretora; mientras el estroma y miometrio conservan contenido de RP.HACIA EL FINAL DEL CICLO INFERTIL, NIVELES DE E2 Y P DECLINAN ▬► MENSTRUACIÓN

INTERACCIONES HIPOTÁLAMO – HIPÓFISIS - OVARIO

FISIOLOGÍA DEL ENDOMETRIO

ENDOMETRIO ▬► PGs aumentan en la MENSTRUACIÓN: vasoconstricción y contracc. Uterinas.Además actividad fibrinolítica alcanzaniveles máximos en endometrio ▬► Falta de coagulabilidad de la sangre menstrual

Promedio Variación Anormal

Duración del Ciclo

28 días 21 a 36 días<20 ó >35

Duración del Flujo menstrual

4 días 1 a 8 días > 8 días

Pérdida sanguínea

35 cc 20 a 80 cc > 80 cc

Menarquia* 10.5* 12.5* 15*

* En percentiles: 3, 50 y 97 respectivamente* En percentiles: 3, 50 y 97 respectivamente

☻ OLIGOMENORREA: Intervalo intermenstrual > 35 dias.☻ POLIMENORREA: Menstruaciones < 21 dias.☻ HIPERMENORREA: Sangrado en cantidad excesiva durante la menstruación de duración normal ☻ HIPOMEORREA: Disminución de cantidad de sangrado, en ciclos menstruales regulares ☻ MENORRAGIA: Menstruaciones de duración excesiva separadas por intervalos regulares ☻ METRORRAGIA: Ciclos de intervalos irregulares > 7 dias de duración.☻ MENOMETRORRAGIA: Sangrado uterino, por lo general excesivo y prolongado, que se produce con intervalos frecuentes e irregulares

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL. DEFICIENCIA DE LA FASE LÚTEA

Hemorragia anormal, proveniente del endometrio uterino, no relacionada con lesiones anatómicas del útero.(American College of Obstetricians and Ginecologists. ACOG), 1989

Hemorragia anormal, proveniente del endometrio uterino, no relacionada con lesiones anatómicas del útero.(American College of Obstetricians and Ginecologists. ACOG), 1989

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL. DEFICIENCIA DE LA FASE LÚTEA

♥ Asociada generalmente a: * Alteraciones de la función ovárica y, * Anovulación.

♥ Puede observarse en ciclos ovulatorios.

♥ Defectos del cuerpo lúteo o hemorragia intermenstrual asociada con ovulación, pueden considerase variantes de la HUD

♥ El diagnóstico requiere: demostrar ciclo anovulatorio y descartar causas orgánicas de metrorragia

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL. DEFICIENCIA DE LA FASE LÚTEA

♦ Ciclo ovulatorio normal: Menstruación normal:

“Consecuencia de disminución brusca de progesterona y estrógenos, secundaria a la regresión del cuerpo lúteo”

♦ En ciclos anovulatorios: La histología endometrial no revela los cambios propios del ciclo normal.

♦ La fase lútea es la mas constante: 14 +- 2 dias

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL. DEFICIENCIA DE LA FASE LÚTEA

CAUSAS DE HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

♣ Hemorragia anovulatoria ♣ Disfunción del cuerpo lúteo (inadecuado o persistente) ♣ Endometrio atrófico

CAUSAS ORGÁNICAS DE HEMORRAGIA ANORMAL: LESIONES INTRAUTERINAS

♣ Leiomiona submucoso ♣ Pólipo endometrial ♣ Endometritis ♣ Dispositivo intrauterino ♣ Carcinoma del endometrio

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL. DEFICIENCIA DE LA FASE LÚTEA

OTRAS CAUSAS DE HEMORRAGIA UTERINA

ANORMAL:

♠ Leiomiomas uterinos

♠ Enfermedad inflamatoria pélvica

♠ Adenomiosis y,

♠ Complicaciones del embarazo temprano:

☻ Aborto ☻ Embarazo ectópico

☻ Mola hidatidiforme

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL. DEFICIENCIA DE LA FASE LÚTEA

80 % de casos de HUD: Ciclos anovulatorios20 %: Disfunción del cuerpo lúteo o

Endometrio atrófico

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL. DEFICIENCIA DE LA FASE LÚTEA

CAUSAS DE SEUDO HUD

☼ Enfermedades pelvianas no detectables clínicamente

☼ Endocrinopatías diversas

☼ Enfermedades sistémicas

☺Discrasia sanguínea

☺Enfermedad hepática

☺Enfermedad renal

☺Causas iatrogénicas

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL. DEFICIENCIA DE LA FASE LÚTEA

FISIOPATOLOGÍA

Fundamental: conocer fisiología de la menstruación normal

۩ Estrógenos y progesterona en el ciclo endometrial

۩ Estrógenos: ▬►Síntesis de receptores para progesterona

en células endometriales en fase folicular:

formación de endometrio secretor

۩ Menstruación normal y en HUD, descamacion afecta capa funcional: estrato compacto y esponjoso queda la basal

۩ Concentración de PG en el endometrio varía con los estados del ciclo menstrual

۩ Incremento de PGF2α en fase lutea

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL. DEFICIENCIA DE LA FASE LÚTEA

FISIOPATOLOGÍA

۩ PGF2α potente vasoconstrictor, mientras que PGE2 y PGI2 promueven vasodilatación e impiden agregación plaquetaria

۩ Relación crítica PGF2α/PGE2 ▬► Vasoconstricción de a. espirales ▬►Descamación endometrial ??.

۩ En HUD anovulatoria: el patrón de sangrado solo depende de: duración y grado de estimulación estrogénica del endometrio, efectos de progesterona son nulos.

۩ Ausencia de Progesterona, disminuye la relación PGF2α/PGE2 Ocasionaría hemorragia descontrolada۩ Delicado equilibrio entre E2/Prog. Cantidad escasa de Prog. (cuerpo

lúteo deficiente) o excesiva cantidad de Prog. (cuerpo lúteo persistente, enfermedad de Halban ▬►DESCAMACIÓN IRREGULAR DEL ENDOMETRI.O

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL. DEFICIENCIA DE LA FASE LÚTEA

FISOPATOLOGÍA

◙ No existe correlación entre histología endometrial y HUD

◙ Mayoría de HUD predomina patrón proliferativo normal

◙ Ausencia de Prog. y exposición prolongada a E2 en anovulación ▬►grados variables de hiperplasia (quística y adenomatosa)

OVULATORIA: la más común después de la adolescencia y antes de la perimenopausia, afecta al 10 % de mujeres en etapa ovulatoria.

Por que es profuso el sangrado anovulatorio?

No es universal – involucra porciones del endometrio

Fragilidad del tejido hiperplásico vascular adenomatoso.

Ruptura desordenada del tejido “denso” con la consecuente apertura de canales vasculares

No hay vasoconstricción rítmica Existe riesgo de anemia

ferropénica cuando la “pérdida” menstrual excede los 60 cc.

ANOVULATORIA: Cualquier interrupción de la liberación cíclica de GnRH, FSH, LH puede resultar en “anovulación”. Debido a lo inmaduro del eje hipotalamo-hipofiso-gonadal en postmenárquicas, y la sensibilidad disminuida del ovario a la estimulación de gonadotrofinas en mujeres perimenopausicas. Sangrado: El ovario responde a la

estimulación por FSH y se produce estrógeno, pero el ovario no produce el estrógeno necesario para que surga el pico FSH/LH. El folículo continua con la producción de estrógeno pero el soporte endometrial es tenue y cambios cíclicos menores en el estrógeno son seguidos por sangrado y “esfacelación” del endometrio.

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL. DEFICIENCIA DE LA FASE LÚTEA

EVALUACIÓN INICIAL

☺ANAMNESIS DETALLADA Y EXAMEN GINECOLÓGICO

☺ Descartar causas de metrorragia extrauterina

☺ Descartar cualquier causa orgánica de metrorragia

☺ Determinar ovulación

☺ HUD ovulatoria: hipersensibilidad mamaria,aumento de peso y periodicidad regular

☺ HUD anovulatoria: después de la menarca y antes de la menopausia, es acíclica, irregular, variable en cantidad y duración del sangrado

1. EMBARAZO

Pensar en ello hasta demostrar lo contrario. Tasa anual de embarazos en adolescentes

(15 – 19 años): 83.6 por 1000. Descartar potología gestacional del primer

trimestre. Ecografía Dosaje de βHCG

2. DISCRACIAS SANGUÍNEAS

19 % de adolescentes con menorragia las tienen

Los más comunes son: Púrpura trombocitopénica idiopática. Enf. De Von Willebrand Leucemia Disfunción plaquetaria.

Realizar: Biometría hemática completa.

Recuento de plaquetas. Tiempo de protrombina y

tromboplastina, tiempo de coagulación y sangría, etc.

3. CAUSAS CERVICALES DE HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

Cervicitis: Infecciones: clamidia, ETS Cuerpos extraños Duchas vaginales.

Condilomas y pólipos Carcinoma cervical

Rabdomiosarcoma embrionario.

4. LESIONES VAGINALES

Vaginitis Trichomonas vaginales Cándida albicans

Cuerpos extraños Cancer vaginal

Sarcoma botrioides Adenocarcinoma de

células claras de vagina

5. ENFERMEDADES UTERINAS

Anomalías de los conductos Müller 1 de cada 1000 a 3000 las tienen Realizar estudios respectivos:

resonancia magnética. Endometritis Leiomiomas o pólipos

Raros en adolescentes (miomas)

Carcinoma endometrial Adenosarcoma de Müller

6. CAUSAS OVÁRICAS DE HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL.

ANOVULACIÓN LH y FSH insuficientes para

provocar maduración folicular y ovulación.

OVARIO POLIQUÍSTICO. Piel grasa y acné Hirsutismo.

TUMORES OVÁRICOS. HIPOTIROIDISMO E

HIPERPROLACTINEMIA. EJERCICIO Y DIETA

Oligomenorrea o amenorrea

Orientación Diagnóstica

Tratamiento

CONCLUSIONES Las hemorragias anormales son comunes en las

adolescentes (50 % de las consultas ginecol. La mayor parte por inmadurez del eje: hipotálamo-

hipófisis-ovario: anovulación. Un 20 % sufre de algún otro trastorno base. Buena historia clínica, exploración física

minuciosa, estudios de laboratorio adecuados llevaran a diagnóstico correcto.

Tratamiento dirigido a causa base