eficacia y seguridad de anti tnf en el tratamiento de
Post on 01-Aug-2022
1 Views
Preview:
TRANSCRIPT
EFICACIA Y SEGURIDAD
DEL USO DEL ANTI TNF EN
EL TRATAMIENTO DE
PSORIASIS PLACA
MODERADA A SEVERA
Noviembre 2018
IP – 011 – 018 - 0103
Eficacia y seguridad de anti TNF en el tratamiento de psoriasis en placa moderada a
severa
Ministerio de Salud Pública. República Oriental del Uruguay. www.msp.gub.uy
2
ESTA EVALUACIÓN SE ELABORÓ A SOLICITUD DEL SR. MINISTRO DE SALUD PÚBLICA
CON EL FIN DE DECIDIR LA INCORPORACIÓN DEL FÁRMACO E INDICACIÓN ANTES
MENCIONADOS.
LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN ESTE DOCUMENTO TIENE COMO PRINCIPAL
OBJETIVO APOYAR LA TOMA DE DECISIÓN SOBRE EL INGRESO DE ESTOS FÁRMACOS
AL FORMULARIO TERAPÉUTICO DE MEDICAMENTOS EN EL CONTEXTO DEL SISTEMA
NACIONAL INTEGRADO DE SALUD.
ESTE INFORME NO SUSTITUYE LAS DECISIONES CLÍNICAS CONSIDERADAS EN
PACIENTES ESPECÍFICOS, POR LO QUE ADEMÁS NO INTERVIENE EN GUÍAS O EN
PAUTAS DE PRÁCTICA CLÍNICA.
Se incluye la evidencia científica publicada hasta la fecha: 22/11/18
Fecha de publicación: Diciembre 2018
Expediente de solicitud de incorporación: 12/001/1/2609/2016
Declaración de conflictos de interés. Los autores y revisores del informe no
están vinculados con la comercialización, producción, financiamiento o utilización de
las tecnologías evaluadas.
Cualquier comentario sobre el presente informe envíelo a des@msp.gub.uy
Autor: Q.F. Ana Deminco División Evaluación Sanitaria,
Ministerio de Salud Pública.
Supervisor Científico: Dra. Alicia Alemán División Evaluación Sanitaria,
Ministerio de Salud Pública
Coordinación General: Dra. Ana Pérez Galán División Evaluación Sanitaria,
Ministerio de Salud Pública.
Edición del documento: Carolina Ramilo División Evaluación Sanitaria
Ministerio de Salud Pública.
Derechos de autor ©. Se permite realizar copias de este documento con fines no
comerciales, siempre que no sea modificado. Es posible referirse o reproducir parte de
este documento siempre sea correctamente citado. Otros posibles usos del presente
informe deben ser solicitados por escrito a la División Evaluación Sanitaria.
¿Cómo citar este informe?
Deminco A, Alemán A, Pérez Galán A. Eficacia y seguridad de anti TNF en el tratamiento de psoriasis en placa moderada a severa. IP-011-018-0103. Noviembre, 2018. Unidad Especializada de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (UNEETS),
División Evaluación Sanitaria, Ministerio de Salud Pública, Uruguay.
Eficacia y seguridad de anti TNF en el tratamiento de psoriasis en placa moderada a
severa
Ministerio de Salud Pública. República Oriental del Uruguay. www.msp.gub.uy
3
CONTENIDO
CONTENIDO ...................................................................................................... 3
RESUMEN ......................................................................................................... 4
INTRODUCCIÓN ................................................................................................. 5
OBJETIVOS ....................................................................................................... 6
Objetivo general ............................................................................................. 6
Objetivo específico .......................................................................................... 6
METODOLOGÍA .................................................................................................. 6
Estrategia ...................................................................................................... 6
Tipo de estudios .............................................................................................. 6
Población ....................................................................................................... 7
Intervención ................................................................................................... 7
Variables de eficacia y seguridad ....................................................................... 7
Análisis y extracción de datos ........................................................................... 7
Evaluación de la calidad y niveles de evidencia ................................................... 8
RESULTADOS .................................................................................................... 8
Resultados de eficacia...................................................................................... 8
Resultados de seguridad ................................................................................ 10
CONSIDERACIONES FARMACOECONÓMICAS ....................................................... 11
DISCUSIÓN ..................................................................................................... 12
CONCLUSIONES .............................................................................................. 12
BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................. 14
Eficacia y seguridad de anti TNF en el tratamiento de psoriasis en placa moderada a
severa
Ministerio de Salud Pública. República Oriental del Uruguay. www.msp.gub.uy
4 RESUMEN
Introducción: La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta a entre
un 1 y un 2 % de la población, caracterizándose por su gran heterogeneidad clínica,
con periodos de remisión y exacerbación, presentando manifestaciones cutáneas y
extracutáneas. En un 20 % de los pacientes la severidad de la enfermedad se
considera moderada a grave, y justifica en ocasiones el tratamiento sistémico. Este
tratamiento incluye generalmente metotrexato (MTX), ciclosporina (CyA), luz
ultravioleta B (UVB), metoxaleno más luz ultravioleta A (PUVA). En Uruguay, los
pacientes que no responden a estas terapias no tienen cubierto ningún tratamiento
sistémico con medicamentos biológicos.
Objetivo: Comparar la eficacia y seguridad de los agentes biológicos registrados en
Uruguay para el tratamiento de la psoriasis crónica en placas moderada a severa, en
pacientes adultos que no hayan respondido o que tengan una contraindicación o
intolerancia a las terapias sistémicas.
Metodología: Se cuenta con informe de la División Evaluación Sanitaria IP 03 012
028, en el cual se evaluó eficacia y seguridad para adalimumab y ustekinumab para el
tratamiento en adultos de psoriasis crónica en placas moderada a severa, que no
hayan respondido o que tengan una contraindicación o intolerancia a las terapias
sistémicas. Se realiza una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados y
controlados (ECAs), ensayos clínicos controlados (ECCs) y revisiones sistemáticas
(RSs), con fecha posterior a la de la búsqueda del informe anterior hasta el 22 de
noviembre del 2018.
Resultados: En el informe anterior IP 03 012 028, los pacientes tratados con
adalimumab y ustekinumab mostraron mejoras significativas respecto a los pacientes
asignados a la rama placebo para las 3 variables de eficacia consideradas en ese
informe. En la revisión Cochrane, el meta-análisis en red mostró que los tratamientos
biológicos anti-IL1, anti-IL12/23, anti-IL23 y anti-TNF alfa fueron significativamente
más efectivos que las moléculas pequeñas y los agentes sistémicos convencionales en
cuanto a lograr un PASI 90.
Conclusiones: De la evidencia surge que los fármacos biológicos tienen una eficacia
mayor que los demás fármacos utilizados en el tratamiento de psoriasis en placa
moderada a severa. En relación a la comparación entre ellos, dado que la evidencia
proviene de un meta-análisis en red, teniendo en cuenta las limitaciones de este tipo
Eficacia y seguridad de anti TNF en el tratamiento de psoriasis en placa moderada a
severa
Ministerio de Salud Pública. República Oriental del Uruguay. www.msp.gub.uy
5 de estudios, se considera que se necesita mayor información para poder elegir uno de
ellos para recomendar su inclusión.
INTRODUCCIÓN
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica que presenta una prevalencia del
1,3% en la población española (Ferrándiz C, 2001), caracterizándose por su gran
heterogeneidad clínica, con periodos de remisión y exacerbación. En ocasiones se
pueden reconocer factores desencadenantes de los empujes como traumatismos,
infecciones, fármacos, trastornos sicológicos, climáticos, o situaciones hormonales de
la mujer (como pubertad, menopausia o el parto). En un 20 % de los pacientes la
severidad de la enfermedad se considera moderada a grave, y justifica en ocasiones el
tratamiento sistémico. Entre el 20 al 30% de los pacientes presentan artritis
psoriásica con compromiso variable de pequeñas y grandes articulaciones, desde
dactilitis, entesitis hasta espondilitis, lo que requiere un tratamiento agresivo desde el
inicio para evitar secuelas (Mease, 2006). La etiología de la psoriasis se desconoce,
aunque presenta predisposición genética principalmente en la población masculina,
considerándose que se trata de una enfermedad causada por la interacción de
diversos genes con el sistema inmune y factores ambientales, que determina una
activación de los linfocitos T cutáneos y los queratinocitos de la epidermis, con
aumento en la expresión de citosinas T1 y factor de necrosis tumoral (TNF), entre
otros mediadores, que determinan un fenotipo cutáneo inflamatorio con alteraciones
en la proliferación y diferenciación de los queratinocitos y la vascularización cutánea.
La biopsia de las lesiones presenta un cuadro característico que permite hacer
diagnóstico en caso de duda.
Aunque la mortalidad atribuible a la psoriasis es mínima, ésta conlleva una morbilidad
significativa, con una gran afectación de la calidad de vida (Puig-Sanz, 2007), dado el
detrimento del aspecto físico de la persona y por las repercusiones articulares, que
pueden provocar invalidez.
Los tratamientos tópicos de la psoriasis son recomendados en pacientes candidatos a
terapias localizadas, sin embargo cuando este tratamiento no es factible se prefiere la
terapia sistémica y/o fototerapia. Generalmente estos tratamientos sistémicos
incluyen metotrexato (MTX), ciclosporina (CyA), luz ultravioleta B (UVB), metoxaleno
más luz ultravioleta A (PUVA), retinoides orales y agentes biológicos (Menter A,
2008). En
Eficacia y seguridad de anti TNF en el tratamiento de psoriasis en placa moderada a
severa
Ministerio de Salud Pública. República Oriental del Uruguay. www.msp.gub.uy
6 OBJETIVOS
Objetivo general
Asesorar sobre la inclusión al Formulario Terapéutico de Medicamentos (FTM) de los
agentes biológicos para el tratamiento en adultos de psoriasis crónica en placas
moderada a severa, que no hayan respondido o que tengan una contraindicación o
intolerancia a las terapias sistémicas.
Objetivo específico
Comparar la eficacia y seguridad de los agentes biológicos registrados en Uruguay
para el tratamiento de la psoriasis crónica en placas moderada a severa, en pacientes
adultos que no hayan respondido o que tengan una contraindicación o intolerancia a
las terapias sistémicas.
METODOLOGÍA
Estrategia
Se cuenta con informe de la División Evaluación Sanitaria IP 03 012 028, en el cual se
evaluó eficacia y seguridad para adalimumab y ustekinumab para el tratamiento en
adultos de psoriasis crónica en placas moderada a severa, que no hayan respondido o
que tengan una contraindicación o intolerancia a las terapias sistémicas.
Se realiza una búsqueda sistemática de ensayos clínicos aleatorizados (ECAs),
ensayos clínicos controlados (ECCs) y revisiones sistemáticas (RSs), con fecha
posterior a la de la búsqueda del informe anterior, hasta el 22 de noviembre del 2018.
La búsqueda se realiza en PubMed utilizando los términos MeSH para la intervención y
la población y para el tipo de estudio se utiliza el filtro para identificar ensayos
controlados en PubMed desarrollado por Robinson et al (1). Además se realiza una
búsqueda en The Cochrane Library accediendo por la Biblioteca Virtual en Salud
(http://cochrane.bvsalud.org), utilizando los términos de búsqueda anteriormente
definidos. En caso de encontrar una RS de la Cochrane, se procede a actualizar la
misma. En caso de encontrar únicamente una RS “no Cochrane” de calidad evaluada,
se procede a realizar una revisión sistemática de toda la evidencia y se comparan los
resultados de la búsqueda con dicha revisión.
Tipo de estudios
Eficacia y seguridad de anti TNF en el tratamiento de psoriasis en placa moderada a
severa
Ministerio de Salud Pública. República Oriental del Uruguay. www.msp.gub.uy
7 Sobre el total de resultados encontrados, se realizó una primera selección revisando
título y resumen de cada publicación, descartando las que no cumplían con los
criterios de inclusión. Luego se realizó una segunda revisión por pares para la
selección final, según los criterios de inclusión previamente establecidos.
Población
Los pacientes incluidos deben haber sido diagnosticados con psoriasis en placas
crónica moderada a severa.
Intervención
Agentes biológicos.
Variables de eficacia y seguridad
Eficacia.
Porcentaje de pacientes que lograron una reducción de al menos 75% en el
Psoriasis Area and Severity Index (PASI 75) entre las 12 y 20 semanas de
tratamiento. PASI es un índice que permite evaluar la severidad de la
enfermedad, considerando la severidad de las lesiones y la superficie corporal
afectada. La escala va de 0 (sin enfermedad) a 72 (severidad máxima).
Seguridad.
Infecciones por cualquier causa.
Alteraciones hepáticas.
Eventos adversos graves.
Abandono del tratamiento debido a eventos adversos.
Análisis y extracción de datos
Cada estudio fue revisado en forma independiente por dos revisores, para determinar
si cumple con los criterios de inclusión pre-establecidos. Las discordancias fueron
resueltas mediante discusión entre los revisores.
La extracción de los datos fue realizada por un revisor mediante la confección de un
formulario el cual fue verificado por otro revisor independiente respecto a los datos
originales. Las contradicciones en los datos fueron resueltas por consenso entre
ambos revisores, verificando respecto a los datos originales.
Eficacia y seguridad de anti TNF en el tratamiento de psoriasis en placa moderada a
severa
Ministerio de Salud Pública. República Oriental del Uruguay. www.msp.gub.uy
8 Evaluación de la calidad y niveles de evidencia
La calidad de las revisiones sistemáticas fue evaluada mediante la escala AMSTAR (2).
Para determinar el riesgo de potenciales sesgos en los ECAs se siguieron las
recomendaciones de la Cochrane Collaboration Recommendations for Assessing Risk
of Bias, considerando particularmente el enmascaramiento y la asignación del
tratamiento (3). Para la clasificación del nivel de evidencia de los estudios se utilizó la
escala del Center for Evidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford actualizado en
marzo 2011 (4).
RESULTADOS
Resultados de eficacia
Informe de la División Evaluación Sanitaria IP 03 012 028 (5)
Los pacientes tratados con adalimumab y ustekinumab mostraron mejoras
significativas respecto a los pacientes asignados a la rama placebo para las tres
variables de eficacia consideradas en ese informe: porcentaje de pacientes que
lograron una reducción de al menos 75% en el Psoriasis Area and Severity Index
(PASI 75), porcentaje de pacientes que lograron una evaluación de 0 o 1 en el
Physician´s Global Assessment (PGA), reducción del Dermatology Life Quality Index
(DLQI), incluyendo mejoras en la calidad de vida. Tomando en cuenta únicamente los
resultados de eficacia y seguridad, ustekinumab parece mostrar una ventaja respecto
a adalimumab para el tratamiento de psoriasis en placa moderada a severa. Una
eventual inclusión de ustekinumab, debería considerarse preferencialmente en el
contexto clínico de pacientes con enfermedad severa y que no respondieron a las
terapias sistémicas no biológicas. Esta población sería la de mayor beneficio en
incremento de la calidad de vida, más aun considerando que no cuentan con otros
tratamientos disponibles.
Revisión Cochrane
En la revisión se incluyeron 109 estudios (en un hospital se reclutaron 39.882
participantes asignados al azar, 68% de los cuales eran hombres). La edad media
general fue 44 años; la puntuación media general del PASI al inicio fue 20 (rango: 9,5
a 39). La mayoría de estos estudios fueron controlados con placebo (67%), el 23%
fueron estudios directos y el 10% fueron estudios de brazos múltiples con un
Eficacia y seguridad de anti TNF en el tratamiento de psoriasis en placa moderada a
severa
Ministerio de Salud Pública. República Oriental del Uruguay. www.msp.gub.uy
9 comparador activo y placebo. Se evaluaron todos los tratamientos enumerados en los
objetivos (19 en total). De todos los ensayos, 86 fueron ensayos multicéntricos (de
dos a 231 centros). Todos los ensayos incluidos en esta revisión se limitaron a la fase
de inducción (evaluación con menos de 24 semanas después de la asignación al azar);
de hecho, en todos los ensayos incluidos en el meta-análisis en red las medidas se
realizaron entre las 12 y 16 semanas después de la asignación al azar. La mayoría de
los estudios (48/109) se consideraron con alto riesgo de sesgo; 38 se consideraron
con riesgo incierto y 23 con bajo riesgo.
El meta-análisis en red mostró que los tratamientos biológicos anti-IL17
(secukinumab, ixekizumab, brodalumab), anti-IL12/23 (ustekinumab), anti-IL23
(guselkumab, tildrakizumab) y anti-TNF alfa (etanercept, infliximab, adalimumab,
certolizumab) fueron significativamente más efectivos que las moléculas pequeñas y
los agentes sistémicos convencionales en cuanto a lograr un PASI 90.
A nivel de fármaco, en cuanto a lograr un PASI 90, todos los agentes anti‐IL17 y el
guselkumab (un fármaco anti‐IL23) fueron significativamente más efectivos que los
agentes anti‐TNF alfa (infliximab, adalimumab y etanercept), pero no que
certolizumab. Ustekinumab fue superior a etanercept. No hubo diferencias claras entre
infliximab, adalimumab y etanercept. Solo un ensayo evaluó la eficacia de infliximab
en esta red; por lo tanto, estos resultados deben interpretarse con precaución.
El meta-análisis en red también mostró que ixekizumab, secukinumab, brodalumab,
guselkumab, certolizumab y ustekinumab tuvieron un rendimiento superior al de otros
fármacos cuando se compararon con placebo en cuanto a lograr un PASI 90: el
fármaco más efectivo fue ixekizumab (RR 32,45; intervalo de confianza [IC] del 95%:
23,61 a 44,60; Surface Under the Cumulative Ranking (SUCRA) (superficie bajo la
curva de jerarquización acumulativa) = 94,3; evidencia de confiabilidad alta), seguido
de secukinumab (RR 26,55; IC del 95%: 20,32 a 34,69; SUCRA = 86,5; evidencia de
confiabilidad alta), brodalumab (RR 25,45; IC del 95%: 18,74 a 34,57; SUCRA =
84,3; evidencia de confiabilidad moderada), guselkumab (RR 21,03; IC del 95%:
14,56 a 30,38; SUCRA = 77; evidencia de confiabilidad moderada), certolizumab (RR
24,58; IC del 95%: 3,46 a 174,73; SUCRA = 75,7; evidencia de confiabilidad
moderada) y ustekinumab (RR 19,91; IC del 95%: 15,11 a 26,23; SUCRA = 72,6;
evidencia de confiabilidad alta).
Eficacia y seguridad de anti TNF en el tratamiento de psoriasis en placa moderada a
severa
Ministerio de Salud Pública. República Oriental del Uruguay. www.msp.gub.uy
10 Al considerar la eficacia (resultado PASI 90) y la aceptabilidad (resultado EAG), los
tratamientos muy efectivos también tuvieron más EAG en comparación con los otros
tratamientos, ustekinumab, infliximab y certolizumab parecieron tener el mejor
equilibrio entre eficacia y aceptabilidad.
Con respecto a los otros resultados de eficacia, PASI 75 y Physician Global
Assessment (PGA) 0/1, los resultados fueron muy similares a los resultados para PASI
90.
Resultados de seguridad
Informe de la División Evaluación Sanitaria IP 03 012 028
Los pacientes tratados con adalimumab parecen presentar mayor riesgo de
infecciones y alteraciones de la función hepática, respecto a los tratados con placebo.
Ustekinumab parece presentar una tendencia a aumentar las infecciones, aunque ésta
no resultó significativa.
Ninguno de los medicamentos evaluados presentaron mayor riesgo de ocurrencia de
eventos adversos graves y de accidentes cardiovasculares (Ryan C, 2011),
considerando las limitaciones de los datos disponibles hasta el momento.
Específicamente en lo que concierne al riesgo de infecciones graves, han surgido
alertas de agencias regulatorias respecto al aumento de infecciones oportunistas. En
particular, la Food and Drug Administration de los Estados Unidos ha alertado sobre el
riesgo aumentado de infecciones graves en pacientes tratados con fármacos anti-
TNFs, las cuales pueden ser de origen bacteriana, micótica, viral u otros patógenos
(http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm270849.htm). Esto hace que sea
recomendado un seguimiento cercano de los pacientes, para detectar síntomas que
sugieran una infección micótica.
Dado que la tuberculosis se considera una enfermedad re-emergente en Uruguay y en
otras partes del mundo, toma gran jerarquía el uso sistémico de protocolos de
prevención en pacientes tratados con estos fármacos. En España, un estudio sobre la
incidencia de tuberculosis en pacientes con enfermedades reumáticas autoinmunes,
en el cual los sujetos fueron agrupados por el tratamiento, identificó un aumento en la
incidencia de tuberculosis en pacientes tratados con azatioprida, ciclofosfamida y anti-
TNFs, respecto a los tratados con metotrexato (Vadillo Font C, 2003).
Revisión Cochrane
Eficacia y seguridad de anti TNF en el tratamiento de psoriasis en placa moderada a
severa
Ministerio de Salud Pública. República Oriental del Uruguay. www.msp.gub.uy
11 No se encontraron diferencias significativas entre todas las intervenciones y placebo
con respecto al riesgo de efectos adversos graves (EAG): la jerarquización relativa
indicó firmemente que metotrexato se asoció con el mejor perfil de seguridad con
respecto a todos los EAG (RR 0,23; IC del 95%: 0,05 a 0,99; SUCRA = 90,7;
evidencia de confiabilidad moderada), seguido de ciclosporina (RR 0,23; IC del 95%:
0,01 a 5,10; SUCRA = 78,2; evidencia de confiabilidad muy baja), certolizumab (RR
0,49; IC del 95%: 0,10 a 2,36; SUCRA = 70,9; evidencia de confiabilidad moderada),
infliximab (RR 0,56; IC del 95%: 0,10 a 3,00; SUCRA = 64,4; evidencia de
confiabilidad muy baja), alefacept (RR 0,72; IC del 95%: 0,34 a 1,55; SUCRA = 62,6;
evidencia de confiabilidad baja) y los ésteres del ácido fumárico (RR 0,77; IC del
95%: 0,30 a 1,99; SUCRA = 57,7; evidencia de muy baja confiabilidad).
En los grupos placebo e intervención se informaron eventos adversos cardíacos
graves, infecciones graves o neoplasias malignas. No obstante, los análisis de los EAG
se basaron en un número muy escaso de eventos con confiabilidad baja a muy baja
para poco más de la mitad de las estimaciones del tratamiento en total, y moderada
para las otras. Por lo tanto, los resultados se deben considerar con precaución.
CONSIDERACIONES FARMACOECONÓMICAS
En una revisión sistemática de evaluaciones económicas de agentes biológicos y
pequeñas moléculas, publicada en enero 2018 (7), se concluye que la terapia
biológica para la psoriasis moderada a severa es altamente efectiva pero costosa. Esta
revisión sistemática tuvo como objetivo analizar la evidencia sobre la rentabilidad del
tratamiento biológico de la psoriasis de moderada a grave. Se realizó una búsqueda
bibliográfica hasta el 30/06/2017 en PubMed, Cochrane Library, LILACS y EconLit. La
calidad de los estudios identificados se evaluó con la lista de verificación del Centro de
Revisión y Guía de Difusión. De los 482 registros, 53 publicaciones fueron elegibles
para su inclusión. La mitad de los estudios reunieron entre 20 y 25 de los ítems de la
lista de control de calidad, mostrando una calidad moderada. Debido a la
heterogeneidad de los estudios, se realizó una síntesis cualitativa. Los rangos de
costos por resultado fueron enormes entre los diferentes estudios debido a la
diversidad de supuestos y diseño del modelo. Las comparaciones por pares de
productos biológicos revelaron resultados contradictorios. En general, el adalimumab
pareció ser más rentable (100% de todas las comparaciones por pares agregadas),
seguido de ustekinumab (66.7%) e infliximab (60%). Sin embargo, en las
Eficacia y seguridad de anti TNF en el tratamiento de psoriasis en placa moderada a
severa
Ministerio de Salud Pública. República Oriental del Uruguay. www.msp.gub.uy
12 conclusiones del estudio, las publicaciones más recientes favorecieron el secukinumab
y el apremilast (75% y 60% de los estudios que investigan estos medicamentos). Los
umbrales de disposición a pagar aceptados variaron entre 30,000 y 50,000 USD / año
de vida ajustado por calidad (QALY). Tres cuartas partes de los estudios recibieron
apoyo financiero, y en el 90% de ellos, los resultados fueron consistentes con el
interés del financiador. La evaluación económica de los productos biológicos es crucial
para la asignación responsable de los recursos de atención de salud.
DISCUSIÓN
En el informe anterior realizado por la División Evaluación Sanitaria del MSP se
concluye respecto a los dos fármacos (adalimumab y ustekinumab) que en ese
momento solicitaron la inclusión al FTM para el tratamiento de la psoriasis en placa
moderada a severa que ambos son eficaces y seguros siendo Ustekinumab levemente
superior según una comparación indirecta entre ambos. Actualmente se cuenta con
otros fármacos para esta patología por lo que se considera relevante tenerlo en
cuenta en la discusión a fin de lograr una conclusión más inclusiva.
La revisión Cochrane muestra que en comparación con placebo, los productos
biológicos ixekizumab, secukinumab, brodalumab, guselkumab, certolizumab y
ustekinumab son las mejores opciones para lograr un PASI 90 en los pacientes con
psoriasis moderada a grave según evidencia de confiabilidad moderada a alta. De
estos fármacos actualmente en el mercado uruguayo se comercializan: ustekinumab y
secukinumab, por lo tanto son los que se tendrán en cuenta.
Dado que la evidencia surge en su mayoría de un meta-análisis en red y se limita al
tratamiento de inducción (los resultados se midieron entre las 12 y 16 semanas
después de la asignación al azar), se considera que no son suficientemente relevantes
para una enfermedad crónica. Además, se encontraron números escasos de estudios
para algunas de las intervenciones, y es posible que la edad (media de la edad 44
años) y el nivel alto de gravedad de la enfermedad (PASI 20 al inicio) no sean
característicos de los pacientes que se atienden en la práctica clínica diaria.
CONCLUSIONES
Eficacia y seguridad de anti TNF en el tratamiento de psoriasis en placa moderada a
severa
Ministerio de Salud Pública. República Oriental del Uruguay. www.msp.gub.uy
13 De la evidencia surge que los fármacos biológicos tienen una eficacia mayor que los
demás fármacos utilizados en el tratamiento de psoriasis en placa. En relación a la
comparación entre ellos, dado que la evidencia proviene de un meta-análisis en red,
teniendo en cuenta las limitaciones de este tipo de estudios, se considera que se
necesita mayor información para poder elegir uno de ellos para recomendar su
inclusión. Se entiende que es preciso contar con ensayos aleatorios que comparen
directamente agentes activos entre los agentes biológicos, anti-IL17 versus anti-TNF
alfa, que son los que se encuentran registrados en nuestro país para esta patología,
para poder elegir entre ellos cual es el mejor tratamiento. Así como también se
considera importante tener en cuenta los efectos beneficiosos a medio y largo plazo,
la seguridad de las intervenciones y la seguridad comparativa de los diferentes
agentes. Por otra parte y como complemento del estudio se necesitan evaluar los
aspectos económicos de incorporar fármacos que no estén actualmente incluidos en el
FTM.
Eficacia y seguridad de anti TNF en el tratamiento de psoriasis en placa moderada a
severa
Ministerio de Salud Pública. República Oriental del Uruguay. www.msp.gub.uy
14 BIBLIOGRAFÍA
1. Robinson KA, Dickersin K. Development of a highly sensitive search strategy for the retrieval of
reports of controlled trials using PubMed.
2. Beverly J. Shea, Lex M. Bouter, Joan Peterson et al. External Validation of a Measurement Tool to
Assess Systematic Reviews (AMSTAR). Plos One. 2007; Vol 2(12).
http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0001350
3. Higgins JPT, Green S. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Available from
www.cochrane-handbook.org.
4. Phillips B, Ball C, Sackett D, Badenoch D, Straus S, Haynes B, et al. Levels of evidence. Versión en
inglés: http://www.cebm.net/index.aspx?o=4590 Versión en
Español:http://www.cebm.net/mod_product/design/files/niveles-de-evidencia-en-ortopedia.pdf.
5. Uruguay.http://www.msp.gub.uy/sites/default/files/archivos_adjuntos/ADA%20art%20pso%20I
P%2003%20013%20037_0.pdf.
6. Sbidian E, Chaimani A, Garcia-Doval I, Do G, Hua C, Mazaud C, Droitcourt C, Hughes C, Ingram JR, Naldi L, Chosidow O, Le Cleach L. Tratamientos farmacológicos sistémicos para la psoriasis crónica en placas: un meta-análisis en red. Cochrane Systematic Review - Intervention Version published: 22 December 2017.
7. Christian Kromer, Daniel Celis,Diana Sonntag ,Wiebke K. Peitsch. Biologicals and small molecules in
psoriasis: A systematic review of economic evaluations. Published: January 3, 2018
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0189765
top related