dra. sheyla casas lago. mir iv cardiologÍa tutor: dra. miriam piÑeiro chuac, 3/06/2010 caso...

DRA. SHEYLA CASAS LAGO. MIR IV CARDIOLOGÍA DRA. SHEYLA CASAS LAGO. MIR IV CARDIOLOGÍA

TUTOR: DRA. MIRIAM PIÑEIROTUTOR: DRA. MIRIAM PIÑEIRO

CHUAC, 3/06/2010CHUAC, 3/06/2010

CASO CLÍNICO Nº6

HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA

74 años. FRCV: DM tipo 2, HTA.Hª cardiológica: IAM ínfero-posterior en 1996 (lisado con SK). Al alta eco de ejercicio: inferior a submáxima (por b-bloqueantes), clínica y eléctrica (-) y eco positivo para necrosis inferior.Otros antecedentes: polimialgia reumáticaTto. habitual: AAS, B-bloq, IECAs, estatina, Ca antagonistas, diuréticos, ADO e IBP.

Antecedentes personales

HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA

Ingreso actual por dolor torácico de características anginosas SCASEST, con MDM elevados (Tn I pico 5) y sin cambios en ECG (necrosis inferior, ya presente en previos)

Enfermedad actual

HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA

TA: 125/75, FC: 60 lpm. Sat. O2 basal: 97%.

CyC: no IVY. ACP: rítmico, sin soplos. MVC.MMII: no edema, pulsos distales (+), no datos de TVP.

Durante su estancia en UCI: episodios de desaturación (hasta sat. O2 de 85%) con buena tolerancia clínica, sin cianosis y sin correción tras administración de O2.

Exploración física

HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA

Exploración física

Episodios coinciden con cambios Episodios coinciden con cambios posturalesposturales

A. Artefacto?? Pasaría visita al siguiente paciente

B. Exploraría al paciente buscando fuente de TEP de repetición

C. Realizaría GA, en siguiente episodio, para confirmar hipoxemia

D. Realizaría ECG, en siguiente episodio, buscando cambios de isquemia aguda

E. Las respuestas B y D son correctas

Qué opinas?…Qué opinas?…

RESPUESTA RESPUESTA CORRECTA: CCORRECTA: C

HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA

* Exploración física: sin cambios. No IVY. No soplos cardíacos. AP: MVC.

* Gasometría arterial: pH 7.37, pO2 45, pCO2 38 , HCO3- 22

* ECG: sin cambios respecto a previos (RS a 65 lpm, Q inferior)

SIGUIENTE EPISODIOSIGUIENTE EPISODIO

A. Anticoagular al enfermo y pedir prueba de imagen sospechando TEP de repetición

B. Solicitar Rx tórax buscando patología pulmonar que explique shunt parenquimatoso

C. Realizar ETT con contraste para descartar shunt intracardíaco

D. Realizar bioquímica completa y ECO abdominal pensando en sd. hepatopulmonar

E. Respuestas 2 y 3 son correctas

Qué harías?…Qué harías?…

RESPUESTA RESPUESTA CORRECTA: ECORRECTA: E

HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA

* Rx tórax: Ensanchamiento mediastínico por probable elongación aórtica

* ETT: VI de tamaño y FS global normal, con acinesia inferior basal y media. Flujo transmitral con patrón de relajación prolongada. VD de tamaño y Fx normal. Válvulas de aspecto y Fx normal. PSAP normal. Aneurisma de TIA (27mm de longitud), se desplaza 11mm hacia izq. y 12mm hacia dcha. Inyección de SSF agitado: paso masivo AD AI

Pruebas complementarias

A. Anticoagular al enfermo y pedir prueba de imagen sospechando TEP de repetición

B. Solicitar Rx tórax buscando patología pulmonar que explique shunt parenquimatoso

C. Realizar ETT para descartar shunt intracardíaco

D. Realizar bioquímica completa y ECO abdominal pensando en sd. hepatopulmonar

E. Respuestas 2 y 3 son correctas

Qué harías?…Qué harías?…

RESPUESTA RESPUESTA CORRECTA: ECORRECTA: E

SD. PLATIPNEA-ORTODEOXIA

SD. PLATIPNEA-ORTODEOXIASD. PLATIPNEA-ORTODEOXIA

* Platipnea: disnea con ortostatismo* Ortopnea: hipoxemia con

ortostatismo

Mejoran con el decúbito

1. Shunt intracardíaco2. Shunt vascular pulmonar3. Shunt pulmonar parenquimatoso

• P alveolar (PA): uniforme

• P capilar (PC) en posición erecta: bases > ápex

• Zonas de West: - Zona 1 (ápex): Sin flujo sanguíneo (PA > PC)- Zona 2: Flujo intermitente (en sístole PC > PA)- Zona 3 (bases): Flujo continuo (PC > PA)

• SNA mantiene tono vascular y minimiza cambios de Q en relación a postura

Recuerdo fisiología V/Q pulmonar

SD. PLATIPNEA-ORTODEOXIASD. PLATIPNEA-ORTODEOXIA

SD. PLATIPNEA-ORTODEOXIASD. PLATIPNEA-ORTODEOXIA

SHUNT VASCULAR PULMONAR

Sd. hepatopulmonar: hipoxemia + enf. hepática + dilatación vascular intrapulmonar (ppalmente en bases)

Fístulas av (SHP tipo 2): 30% son múltiples. En 2-3ª década. Aisladas o Sd. Rendu-Osler-Weber. Principalmente en bases

SD. PLATIPNEA-ORTODEOXIASD. PLATIPNEA-ORTODEOXIA

SHUNT PULMONAR PARENQUIMATOSO

Enf. con compromiso en bases: Aumenta presión alveolar extensión de zona 1Exageración de shunt funcional en bases

Disautonomía: Cae presión capilar extensión de zona 1Reflejo vasoconstrictor hipóxico anulado

Tumores de VVRR altas (ej. ca. laríngeo)

SD. PLATIPNEA-ORTODEOXIASD. PLATIPNEA-ORTODEOXIA

SHUNT INTRACARDÍACO

Componente anatómico: Comunicación interauricular (FOP, defecto en TIA, aneurisma fenestrado en TIA)

Condición asociada:* Distorsión anatómica - Desplazamiento de AD o SIA - Flujo preferencial hacia la CIA* Disminución de distensibilidad en VD* Obstrucción en VT (ej. mixoma)

• Persistencia de gran válvula de Eustaquio• Elongación o aneurisma raíz Ao/Ao

ascendente• Derrame pericárdico/pericarditis

constrictiva• Postneumonectomía o lobectomía derecha• Cifosis severa• Parálisis de hemidiafragma derecho

A. Solicitar ETE para definir mejor la CIA, con vistas a cierre percutáneo

B. Cierre quirúrgico y, de paso, puente a la CD que tiene tapada

C. Anticoagularlo porque diga lo que diga el ETT, sigo pensando en que quizá son TEP subclínicos

D. Realizar ETE para definir mejor la CIA y luego ya se verá

E. Darle el alta

Y qué harías con tu paciente?…Y qué harías con tu paciente?…

RESPUESTA RESPUESTA CORRECTA: DCORRECTA: D

SD. PLATIPNEA-ORTODEOXIASD. PLATIPNEA-ORTODEOXIA

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

• S

• - *

ETE con ETE con contrastecontraste

HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA

ETE: Aneurisma de TIA , móvil. Válvula de Eustaquio móvil que contacta con fosa oval. Flujo de VCI dirigido a fosa oval. Foramen oval. -Basal: TIA desplazado hacia la derecha y sin shunt (ni con Doppler color ni con SSF agitado)-Tras Valsalva: desplazamiento hasta 2 cm hacia la izquierda despegándose las 2 hojas produciendo importante shunt D-I.

Pruebas complementarias

SD. PLATIPNEA-ORTODEOXIASD. PLATIPNEA-ORTODEOXIA

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

* Shunt vascular pulmonar: - SHP: vasoconstrictores o inhib. de

vasodilatación Si hipoxemia severa, Tx hepático - Fístulas avp: embolización, cirugía

* Shunt parenquimatoso: tto. de enf. de base

* Shunt intracardíaco: cierre de CIA percutáneo

o con cirugía abierta

No subsidiario de cierre de FOP por edad y ausencia de repercusión clínica (NO disnea, cianosis, poliglobulia, ni ACV …).

ALTA HOSPITALARIA

HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA

Evolución hospitalaria