dra. sheyla casas lago. mir iii cardiologÍa tutor: dr. alberto bouzas complejo hospitalario...

DRA. SHEYLA CASAS LAGO. MIR III CARDIOLOGÍA DRA. SHEYLA CASAS LAGO. MIR III CARDIOLOGÍA

TUTOR: DR. ALBERTO BOUZASTUTOR: DR. ALBERTO BOUZAS

COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A

CORUÑACORUÑA

DIABETES MELLITUS

DefiniciónClasificaciónBiosíntesis, secreción y acción de la insulinaEpidemiologíaEtiopatogeniaFisiopatologíaDiagnósticoPronóstico

DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS

DIABETES MELLITUS: DefiniciónDIABETES MELLITUS: Definición

Conjunto heterogéneo de trastornos metabólicos frecuentes cuyo nexo común es la hiperglucemia crónica resultante de:

-Defecto en la secreción de la insulina y/o-Defecto en la acción de la insulina

La hiperglucemia crónica se asocia a complicaciones a largo plazo, tanto macro como microvasculares:

Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed

Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010

CLASIFICACIÓN

DM: Clasificación etiológicaDM: Clasificación etiológica

I. DM tipo 1

II. DM tipo 2

III. Otros tipos

IV. DM gestacional

* DMID / DMNID

* Clasificación según edad de debut

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DM: Clasificación etiológicaDM: Clasificación etiológica

I. DM tipo 1 (5-10%)

- Inmunomediada

- Idiopática

II. DM tipo 2

III. Otros tipos

IV. DM gestacional

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DM: Clasificación etiológicaDM: Clasificación etiológica

Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed

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I. DM tipo 1

II. DM tipo 2 (90-95%)

II. Otros tipos

III. DM gestacional

DM: Clasificación etiológicaDM: Clasificación etiológica

I. DM tipoII. DM tipo 2III. Otros tipos Defectos genéticos en la función de la célula beta - Cromosoma 12, HNF-1α: MODY 3 - Cromosoma 7, glucoquinasa: MODY 2 - Cromosoma 20, HNF-4α : MODY 1 - Cromosoma 13, Factor-1 promotor de la insulina (IPF-1): MODY 4 - Cromosoma 17, HNF-1ß : MODY 5 - Cromosoma 2, NeuroD1: MODY 6 - ADN mitocondrial - Otros

•HAD•Edad < 25 años•Hiperglucemia leve, sin cetosis•+ frecuente: MODY 2 (niños) y

MODY 3 (adultos)

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DM: Clasificación etiológicaDM: Clasificación etiológica

I. DM tipo 1II. DM tipo 2III. Otros tipos Defectos genéticos en la función de la célula beta Defectos genéticos en la acción de la insulina - Resistencia a la insulina de tipo A

- Leprechaunismo - Sd. Mendenhall-Rabson - Diabetes lipoatrófica - Otros

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DM: Clasificación etiológicaDM: Clasificación etiológica

I. DM tipo 1II. DM tipo 2III. Otros tipos Defectos genéticos en la función de la célula beta Defectos genéticos en la acción de la insulina Enfermedades del páncreas exocrino - Pancreatitis - Trauma/pancreatectomía - Neoplasia - Fibrosis quística - Hemocromatosis - Pancreatopatía fibrocalculosa - Otros

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DM: Clasificación etiológicaDM: Clasificación etiológica

I. DM tipo 1II. DM tipo 2III. Otros tipos Defectos genéticos en la función de la célula beta Defectos genéticos en la acción de la insulina Enfermedades del páncreas exocrino Endocrinopatías - Acromegalia - Sd. Cushing - Glucagonoma - Feocromocitoma

- Hipertiroidismo - Somatostatinoma - Aldosteronoma - Otros

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DM: Clasificación etiológicaDM: Clasificación etiológica

I. DM tipo 1II. DM tipo 2III. Otros tipos Defectos genéticos en la función de la célula beta Defectos genéticos en la acción de la insulina Enfermedades del páncreas exocrino Endocrinopatías Inducida por sustancias químicas - Vacor - Pentamidina - Ácido nicotínico - Glucocorticoides - Hormona tiroidea - Diazóxido

- Agonistas b-adrenérgicos - Tiazidas - Dilantina - Interferón alfa - Otros

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DM: Clasificación etiológicaDM: Clasificación etiológica

I. DM tipo 1II. DM tipo 2III. Otros tipos Defectos genéticos en la función de la célula beta Defectos genéticos en la acción de la insulina Enfermedades del páncreas exocrino Endocrinopatías Inducida por sustancias químicas Infecciones - Rubeola congénita - CMV - Otras

Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed

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DM: Clasificación etiológicaDM: Clasificación etiológica

I. DM tipo 1II. DM tipo 2III. Otros tipos Defectos genéticos en la función de la célula beta Defectos genéticos en la acción de la insulina Enfermedades del páncreas exocrino Endocrinopatías Inducida por sustancias químicas Infecciones Formas infrecuentes de Diabetes inmunomediada - Sd. Stiff-man (“hombre rígido”) - Ac anti-receptor de insulina - Otras

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DM: Clasificación etiológicaDM: Clasificación etiológica

I. DM tipo 1II. DM tipo 2III. Otros tipos Defectos genéticos en la función de la célula beta Defectos genéticos en la acción de la insulina Enfermedades del páncreas exocrino Endocrinopatías Inducida por sustancias químicas Infecciones Formas infrecuentes de Diabetes inmunomediada Otros sd. genéticos asociados a DM - Sd. Down - Sd. Klinefelter - Sd. Turner

- Sd. Wolfram - Ataxia Friedreich - Corea de Huntington

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- Sd. Laurence-Moon-Biedl - Distrofia miotónica - Otros

DM: Clasificación etiológicaDM: Clasificación etiológica

I. DM tipo 1

II. DM tipo 2

III. Otros tipos

IV. DM gestacional (7% de embarazos)

Al final de embarazo necesidades de insulina Si alto riesgo y cumple criterios de DM en 1ª visita, no se considera gestacional Screening en todas las gestantes excepto si: < 25 años y sin factores de riesgo - Si riesgo intermedio, a las 24-28 semanas - Si riesgo alto, en 1ª visita, y si negativo, repetir a las 24-28 semanas Tras parto, tolerancia normal a la glucosa pero riesgo 30-60% de DM en el futuro

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EPIDEMIOLOGÍA

DM: EpidemiologíaDM: Epidemiología

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Diabetes Care 27:1047-1053, 2004

AÑO 2030: > 360 millones de DM

DM: EpidemiologíaDM: Epidemiología

Distinta prevalencia según etnia: ejemplo EEUU

-15% estadounidenses nativos (indios y nativos de Alaska)

-8.7% blancos no hispanos

Islas del Pacífico

India y EEUU

Rusia

DIABETES MELLITUS TIPO 2

Escandinavia (incid. anual: 35/100000)

Europa y EEUU (8-17/100000/año)

Cuenca del Pacífico (China, Japón)

DIABETES MELLITUS TIPO 1

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Diabetes Care 27:1047-1053, 2004

DM tipo 1DM tipo 1

DM tipo 2DM tipo 2

DM: EpidemiologíaDM: Epidemiología

Diabetes Care 27:1047-1053, 2004

DM según SEXO y DM según SEXO y

EDADEDAD

BIOSÍNTESIS, SECRECIÓN Y ACCIÓN DE LA INSULINA

DM: Biosíntesis de la insulinaDM: Biosíntesis de la insulina

AMILINA (37 aa)

* No definida su función

* Componente ppal de fibrillas amiloide en islotes en DM 2

Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed

DM: Secreción de la insulinaDM: Secreción de la insulina

> 70 mg/dL

Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed

DM: Acción de la insulinaDM: Acción de la insulina

Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed

DM: Acción de la insulinaDM: Acción de la insulina

Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed

DM: Acción de la insulinaDM: Acción de la insulina

Insulina

Glucagón

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DIABETES TIPO 1

DM tipo 1: EtiopatogeniaDM tipo 1: Etiopatogenia

DM tipo 1DM tipo 1

Factoresgenéticos

Factoresinmunológicos

Factores ambientales

Destrucción de célula beta déficit de insulina

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DM tipo 1: EtiopatogeniaDM tipo 1: Etiopatogenia

* Concordancia en gemelos idénticos: 30-70% * Principalmente: región HLA de cromosoma 6 (polimorfismos HLA: 50% del riesgo genético de DM tipo 1) - HLA DR3 y/o HLA DR4 - HLA DQA1*0301, DQB1*0302, DQB1*0201 (40% niños DM tipo 1) - Protectores: HLA DQA1*0102, DQB1*0602 * Otros loci genéticos (ej. polimorfismos promotor gen de insulina) * Riesgo x 10 en parientes: - 3-4% si progenitor tiene DM tipo 1 - 5-15% si hermano tiene DM tipo 1

DM tipo 1DM tipo 1

Factoresgenéticos

Factoresinmunológicos

Factores ambientales

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DM tipo 1: EtiopatogeniaDM tipo 1: Etiopatogenia

* DM tipo 1 idiopática: sin marcadores inmunes. Déficit de insulina con tendencia a cetosis. Ascendencia afroamericana o asiática. * DM tipo 1 inmunomediada: - I. celular: “insulitis” por linfocitos T CD8+ activados y macrófagos - I. humoral: ICA (anti-GAD, AAI, IA-2/ICA512). Útiles para clasificar tipo de DM y para identificar individuos con riesgo de DM. En >75% de DM tipo 1 recién dx, 5-10% de DM tipo 2 recién dx y <5% de DM gravídica. Si coexisten con trastorno en secreción de insulina, predicen riesgo >50% de DM tipo 1 en 5 años. Mayor riesgo de otros trastornos autoinmunes

DM tipo 1DM tipo 1

Factoresgenéticos

Factoresinmunológicos

Factores ambientales

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DM tipo 1: EtiopatogeniaDM tipo 1: Etiopatogenia

* Ninguno demostrado * Hipótesis - Virus (Coxsackie, rubéola) - Exposición precoz a proteínas de leche de vaca - Exposición a nitrosoureas

DM tipo 1DM tipo 1

Factoresgenéticos

Factoresinmunológicos

Factores ambientales

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DM tipo 1: FisiopatologíaDM tipo 1: Fisiopatología

Infecciones, pubertad…

““LUNA DE LUNA DE MIEL”MIEL”

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DIABETES TIPO 2

DM tipo 2: EtiopatogeniaDM tipo 2: Etiopatogenia

DM tipo 2DM tipo 2

Factoresgenéticos

Factores ambientales

Resistencia a la insulina Secreción anormal de insulina

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DM tipo 2: EtiopatogeniaDM tipo 2: Etiopatogenia

* Gran componente genético * Concordancia en gemelos idénticos: 70-90% * Ambos progenitores afectos riesgo hasta 40% en descendencia * Muchos familiares de 1º grado de DM tipo 2: resistencia a la insulina * Enfermedad poligénica, aún no identificado por completo los genes implicados

DM tipo 2DM tipo 2

Factoresgenéticos

Factores ambientales

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DM tipo 2: EtiopatogeniaDM tipo 2: Etiopatogenia

* Obesidad: 80-90% de diabéticos tipo 2 * Envejecimiento * Inactividad física * Dietas hipercalóricas

DM tipo 2DM tipo 2

Factoresgenéticos

Factores ambientales

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DM tipo 2: FisiopatologíaDM tipo 2: Fisiopatología

NGT: Normal glucose toleranceIGT: Impaired glucose tolerance

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DM tipo 2: FisiopatologíaDM tipo 2: Fisiopatología

► Mecanismo molecular no aclarado (posterior al receptor?)► Altera utilización de glucosa en tejidos insulín-sensibles:- Hígado: producción de glucosa. Hiperglucemia en ayunas- Músculo/grasa: utilización periférica de glucosa. Hiperglucemia posprandial► Obesidad: + adipocitos y AGL + resistencia a la insulina en músculo/hígado y - función de células ß: hiperglucemia. Tb disminuye la adiponectina (péptido insulinosensibilizante)

+ síntesis lipídica en hígado:- Esteatosis hepática o hepatopatía grasa no alcohólica - Dislipidemia ( TG y LDL-c, HDL-c)

RESISTENCIA A LA INSULINA

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DIAGNÓSTICO

DM: DiagnósticoDM: Diagnóstico

SCREENING:SCREENING:

Gran parte de los diabéticos son asintomáticos

Puede existir desde una década antes del Dx

Hasta 50% se presentan con 1 o + complicaciones

Tto. puede alterar evolución natural de la enfermedad

DM: DiagnósticoDM: Diagnóstico

SCREENING:SCREENING:

Individuos > 45 años: glucemia en ayunas/3 años

Individuos < 45 años si IMC >25 y con 1 FR para DM:

Antecedentes familiares de DM Sedentarismo Etnia (afroestadounidense, hispanoestadounidense, amerindio, ascendencia asiática, isleño del Pacífico) Pre-DM Antecedente de DM gravídica o nacimiento de niño >4 Kg HTA HDL-c <35 y/o TG > 250 Sd. ovario poliquístico o acantosis nigricans Antecedente de enfermedad cardiovascular

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ADA: Clinical practice recommendations 2007. Diabetes Care 30:S4,2007

DM: DiagnósticoDM: Diagnóstico

Glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dL

Glucemia ≥ 200 mg/dL a las 2 h de SOG

Hb A1c ≥ 6.5%

* Cualquiera de estos 3 primeros criterios deben confirmarse en 2 días diferentes

Síntomas clásicos de DM y glucemia al azar ≥ 200 mg/dL

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DM: DiagnósticoDM: Diagnóstico

Criterios diagnósticos basados en:Criterios diagnósticos basados en:

- Variabilidad de espectro de glucemia en ayunas y tras SOG

- Nivel de glucemia a partir del cual aparecen complicaciones de DM

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DM: DiagnósticoDM: Diagnóstico

PRE-DIABETES:PRE-DIABETES:

Glucemia alterada en ayunas (100-125 mg/dL)

Intolerancia a la glucosa (gluc. a las 2 h de SOG: 140-199 mg/dL)

Hb A1c 5.7-6.4%

Riesgo de desarrollar DM (35-40% en 5 años) y riesgo de ECV

Asociación: obesidad, DL, HTA

Intervenciones en estilo de vida y fármacos previenen/retrasan desarrollo de DM

Magalhaes et al. Diabetology & Metabolic Syndrome 2010, 2:2

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DM: DiagnósticoDM: Diagnóstico

Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed

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PRONÓSTICO

DM: PronósticoDM: Pronóstico

Grupo de alto riesgo para ECV: > prevalencia de FR y efecto de DM sobre macro y microcirculación

Pre-DM: tb > riesgo de enf. aterosclerótica

Complicaciones microvasculares: prevalencia según tipo de DM, tiempo de evolución y grado de control metabólico

* Retinopatía diabética: a largo plazo (20 a.) todos los DM tipo 1 y >50% de DM tipo 2. Responsable de 25% de cegueras

* Nefropatía diabética: 1ª causa de nefropatía terminal

* Neuropatía: >40% de DM tipo 2 con >10 a. de evolución

Complicaciones macrovasculares: riesgo de aterosclerosis carotídea. Mortalidad de ACV casi el triple

Rev Esp Cardiol 2002. Puesta al día: Diabetes y enfermedades cardiovasculares

DM: PronósticoDM: Pronóstico

DM acelera aterogénesis a través de ≠ mecanismos

Riesgo de mortalidad ≈ al de individuos con ECV declarada

Peor Px de cardiopatía isquémicaPeor Px de cardiopatía isquémica:

* > riesgo de SCA, isquemia silente y MS

* > morbimortalidad tras IAM (por ICC, shock cardiogénico)

* < velocidad de reperfusión tras fibrinolisis

* > severidad de EAC (+ extensa, + severa en la CI) con > tasa de RIS

MiocardiopatMiocardiopatíía DMa DM: alteración de microcirculación coronaria y alteración endotelial mayor prevalencia de disfunción VI e ICC. Disfunción diastólica, sin otras causas, puede ser fase precoz

COMPLICACIONES

CARDIOVASCULARES

Rev Esp Cardiol 2002. Puesta al día: Diabetes y enfermedades cardiovasculares

Changes in Diastolic Dysfunction in DM over time. Am J Cardiol 2009;103:1463-1466

DM: PronósticoDM: Pronóstico

Elizabeth Selvin et al. New Engl J Med 2010; 362:800-11.

Compara valor Px de HbA1c vs glucemia basal para identificar en adultos riesgo de DM o de ECV

Muestra: 11092 pacientes sin hª de DM ni ECV

Resultados: HbA1c y glucemia basal similares para evaluar riesgo de DM, pero HbA1c asociación + fuerte con riesgo de ECV y mortalidad de cualquier causa

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓNGRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN