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Dra. Mª Jimena Cabrera

Aterogénesis intraútero/ infancia

Madre hipercolesterolémicamayor riesgo

Relación con IMC

Causa de enfermedad cv precoz (ECVP)

LIPOPROTEÍNAS Transportan AG esterificados ( insolubles)

AG libres unidos a albúmina

Contienen Apoproteínas Apolipoproteínas

6 tipos

densidad ( inversa al tamaño)

Funciones de transporte

Apoproteínas

Parte proteica de LP

AI, AII,AIV, B100, B48, CI, CII, CIII

Quilomicrones ( QM) Mayor tamaño

Baja densidad

Transporte de Triglicéridos ( TG)

Intestino periferia

VLDL Muy baja densidad

Síntesis hepática

Hidrólisis de TG por Lipoproteinlipasa ( LPL)

Transporte de TG y colesterol

Gran poder aterogénico

Apo C y ApoE LDL

IDL Densidad media

Síntesis hepática ( degradación de QM y VLDL)

Transporte TG y colesterol

Precursores de LDL

Muy aterogénicas

LDL Baja densidad

Apo B -100

Principal transporte de colesterol

2 tipos

A) grandes

No aumentan RCV

B) pequeñas ( TG)

Aumento RCV

HDL Alto contenido proteico

Excreción de colesterol ( vía reversa)

Efecto cardioprotector

bajo potencial aterogénico

Inhiben oxidación de LDL

Inhiben agregación y adhesión plaquetaria

Metabolismo Enzimas

LPL ( lipoproteinlipasa): tejidos, músculo, adiposo

LPH ( lipasa hepática)

LCAT ( Colesterol aciltransferasa) : sobre HDL

CETP ( proteína transportadora de ésteres de colesterol)

Tres vías Exógena

Endógena

Reversa

Vía exógena Transporte de lípidos desde intestino al tejido muscular, adiposo e

hígado

Acción de LPL

Remanente QM y AGL

Vía endógenaTransporte Hígado periferia

Vía Reversa

Nacimiento- 2 años CT 70 mg/ dl 50% HDL

6m aumenta 90% LDL

Lactanciamayor CT y LDL

PN relación inversa CT y riesgo CV

Pubertad Estrógenos: HDL LDL/ HDL

Testosterona: HDL LDL/HDL

Menopausia: igual riesgo

Factores de riesgo Dieta

Obesidad

HTA

Diabetes

Tabaquismo

Sedentarismo

Fármacos ( antieplilépticos)

Clasificación dislipemias Según perfil lipídico: Hipercolesterolemia pura: CT y LDL

Hipertrigliceridemia pura: TG

Dislipemia mixta: CT y TG

Hipoalfalipoproteinemia: HDL bajo ( 1º o 2º)

Fenotipo aterogénico del S. Metabólico

Según origen:

Primarias o genéticas

Monogénicas

Afectación de un gen

Historia familiar

Más graves, infrecuentes

20-30% IAM< 50 años

Poligénicas

Genética + factores ambientales

Menor gravedad

Secundarias

Sospechar dislipemiaprimaria Antecedentes familiares Niveles de lípidos 2-3

veces mayor Clínica específica Enfermedad CV

prematura (< 50 años) Poca respuesta a tto

Vía endógena

Hiperlipoproteinemia

TG altos

Defectos de LDL

Ateromatosis precoz

Hipolipoproteinemia

LDL bajo

Malabsorción ( vitaminas liposolubles)

Afectación neurológica

Según vía afectada:

Vía exógena

Aumento QM y TG

Mixtas ( endo/ exógena)

Aumento TG y CT

Enf. CV precoz

Vía reversa

HDL alterado

Bajo: enf. CV precoz

Alto: gravedad según síntomas

Hipercolesterolemia familiar monogénica Más frecuente en la infancia y adolescencia

prevalencia heterocigotos 1/200-500 Homocigotos 1/ 1 millón Uruguay: 4000-8000 portadores

Herencia autosómica dominante Defecto en receptor de LDL Fenotipo IIa Aumento CT y LDL ( 5 veces), LDL > P95 20-30 años: xantomas y xantelasmas subcutáneos tendinosos,

arco corneal 40 años: CP isquémica ( mayor riesgo hombres) Más severo en homocigotos AF de muerte prematura CV Dx: LDL elevado en 2 0 más fliares de 1º grado + clínica

Dislipemia familiar combinada Forma más común de dislipemia genética ( 1-2% población) Prevalencia 1/ 100 Exceso de Apo B 100 > 125 mg/ dl Autosómica dominante HDL bajo ( menor LPL) 3 fenotipos pueden cambiar en evolución

II a : LDL IV : VLDL, TG

II b : LDL y VLDL

Mayor riesgo CV Presentación pospuberal HTA, obesidad, insulinorresistencia No arco corneal, no xantomas Dx: 2 o más fliares 1º grado con aumento de CT y/o TG y AF de

ECVP

Hipertrigliceridemias

Hipertrigliceridemia endógena fliar

aumento TG y VLDL

TG> 1000 xantomas, hepatoesplenomegalia

CT y LDL normales

Fenotipo IV

Apo B < 130 mg/dl

Relación con obesidad , IG, DM2, hiperuricemia

< 20 años

Hipertrigliceridemia exógena fliar

Fenotipo V

VLDL + QM

Menor actividad LPL

TG > 1000

Dolor abdominal

Pancreatitis

Xantomas eruptivos

Hiperquilomicronemia fliar

Fenotipo I

Prevalencia 1/ 1 millón

Déficit de LPL o Apo CII

TG > 1000mg/ dl

Menor actividad LPL con inyección de heparina

Dolor abdominal- pancreatitis

Xantomas

hepatoesplenomegalia

Disbetalipoproteinemia-hiperlipoproteinemiaIII

Aumento VLDL aumento TG

Defecto en Apo E

1/ 10000

Menor LDL y HDL

Ateromatosis ( adulto)

Hiperuricemia

Intolerancia a la glucosa

HDL bajo aumento de 1mg/ dl HDL disminuye 6% muerte por

ECV

0,1 % población

Hipoalfalipoproteinemia fliar HDL < p5 edad y sexo

Niveles normales de lípidos

Autosómica recesiva/ dominante

Varios genes afectados

Riesgo CV precoz ( 10% ECVP)

Déficit de LCAT

Total/ parcial

Total enfermedad de ojo de pez

No aumenta riesgo CV

Opacidad corneal

Afectación renal: proteinuria, hematuria

Dx clínica y C libre/ C total > 0,7

Enfermedad de Tangier

fallos en ruta transcelular de colesterol

Déficit o ausencia de HDL

Ausencia de Apo A1

Acumulación tisular de ésteres de colesterol

Amígdalas naranja

Esplenomegalia

Neuropatía periférica

Infiltración corneal

Fenotipo Sindrome Metabólico Aumento de LDL con partículas pequeñas y densas

Menor HDL

Hipertrigliceridemia

Aumento AGL no esterificados

Aumento de lipemia posprandial

Aumento de VLDL

Menor actividad LPL

Mayor actividad Lipasa hepática

Abetalipoproteinemia

Rara

Ausencia Apo B48 y Apo B100

No hay QM

CT< 50 mg/ dl

VLDL , LDL y HDL bajos

Hipolipidemia grave

HIPOLIPOPROTEINEMIA

Malabsorción grasa

Retinitis pigmentaria

Ataxia cerebelosa

Acantocitosis

Distensión abdominal

Esteatorrea

Retraso del crecimiento

Anemia

arritmias

Abetanormotrigliceridemia Falta Apo B100

se forman QM

VLDL baja

No LDL

TG normales

Hipobetalipoproteinemia falta de Apo B100

LDL < p5

CT bajo

VLDL y TG bajos o normales

Signos neurológicos

Menor riesgo de ECV

Déficit Apo A1 HDL 0-4 mg/dl

Apo A 1 < 5mg/ dl

Menor LDL y CT

Arco corneal

Xantomas

Enfermedad coronaria precoz

INFRECUENTESHIPOLIPOPROTEINEMIA

HDL alto Hiperalfalipoproteinemia

autosómica dominante

Hetero/ homocigota

aumento de HDL

LDL bajo

Déficit de proteína transportadora de ésteres de colesterol ( CETP)

HDL menos eficaces en vía reversa

No tratamiento

Sitosterolemia Autosómica recesiva Aumento esteroles vegetales Menor excreción sitosterol y colesterol Xantomas tendinosos y tuberosos< 10 años Ateromatosis temprana

Xantomatosis cerebrotendinosa defecto en enzima de síntesis de ácidos biliares

Afectación neurológica

Cataratas

Xantomas tendinosos

INFRECUENTES

Dislipemias secundarias

Obesidad

Diabetes Mellitus

S. nefrótico

Hipotiroidismo

Corticoides

Antihipertensivos

Diuréticos

Inmunosupresores

TTO CAUSA

Diagnóstico NCEP ( EEUU)

Screening

AF ECV precoz ( < 55 años)

AF hipercolesterolemia ( 1 padre CT > 240 mg/ dl)

AF ? Con otros FR

FR: tabaquismo, HTA, DM, sedentarismo, patologías que alteren perfil lipídico

Controversias

NCEP no considera edad, sexo, maduración sexual, etnia, patologías.

NCEP toma en cuenta LDL

Categorías

Aceptable

CT < 170 mg/dl LDL < 110 mg/dl ( p75)

Límite

CT 170- 199 mg/ dl LDL 110- 129 mg/ dl ( p75-95)

Alto

CT> o = 200 mg/ dl LDL > o= 130 mg/ dl ( > p95)

Evaluación de las categorías de riesgo de hipercolesterolemia en la infancia

Clasificación y seguimiento de las hipercolesterolemias en la infancia por LDL

Tratamiento Dieta

Grasas totales: 30% calorías ( 10-15% si hiperquilomicronemia) Grasas saturadas< 10% Grasas poliinsaturadas hasta 10% Resto monoinsaturadas Colesterol máximo 200- 300 mg/ día Disminuir carne animal y embutidos No fritos Carne magra, pescado 2- 3 v/ sem Aceite de oliva, maíz, girasol Aumentar fibras, frutas y verduras Ácidos grasos Omega 3, fitoestrógenos, esteroles, estanoles ,

vitaminas C y E ( más estudios controlados para establecer recomendaciones)

Actividad física 60 minutos/ día

Hidratos de carbono: 55% VCTProteínas: 15-20%Calorías: suficientes para crecimiento y desarrollo normales y para alcanzar peso deseable

Tratamiento farmacológico ( NCEP) > o= a 10 años ( en niña esperar menarca) y hasta 6- 12 m seguimiento

de dieta baja en grasa y colesterol Si alto riesgo se puede iniciar < 10 años ( varón, ECVP, sobrepeso,

obesidad, s. metabólico, DM, LES, VIH, HTA, tabaquismo, homocisteína y PCR elevados)

Luego de 6 m con tto higiénico- dietético y no resultados

Si LDL >= 190 mg/ dl o > 160mg/ dl con AF ECVP Evaluación en centro especializado

Obj: LDL < 130 mg/ dl o < 3.35mmol/l Ideal LDL < 110 mg/ dl 0 < 2.85 mmol/l

Sobrepeso/ obesidad: screening perfil lipídico en ayunas, DM2, HTA

Si tto farmacológico ESTATINAS ( 1ª línea)

Estatinas

Inhiben HMGcoA reductasa

Disminuyen LDL 50%, CT y TG, ApolipB

Aumentan HDL 12%

EA: gastrointestinales, miopatía, hepatitis, aumento transaminasas, carcinogénico?

FDA: lovastatina, simvastatina, atorvastatina, pravastatina

Control: perfil lipídico, hepatograma, CK c/ 3-6 m

EA: suspender , revalorar en 2 sem reinicio

No logros: aumentar dosis y revalorar a las 4 sem

Control de crecimiento

Quelantes de ácidos biliares

Colestiramina, Colestipol

Efectos en LDL

Eficacia y seguridad

Pueden aumentar TG ( no en hipertTG)

No absorción intestinal

EA: distensión, constipación, plenitud, menor absorción de calcio y vitaminas liposolubles

Niamina ( Ácido nicotínico)

Eficacia y seguridad ( AHA 2007- ptes seleccionados)

Disminuyen VLDL( 25-35%), LDL( 15-30%), TG (30%)

Aumentan HDL 20%

EA: rubor, prurito, conjuntivitis, gastrointestinales, transaminasas ,intolerancia a la glucosa, hiperuricemia, miopatía.

Derivados ácido fibrico

clofibrato, gemfibrozilo, fenofibrato

Bajan TG

Si riesgo de pancreatitis

Aumentan HDL 10%

EA: gastrointestinales, hepatotoxicidad, colelitiasis, miopatía ( con estatinas)

Inhibidores de absorción de colesterol

Ezetimibe

con o sin estatinas

Bajan LDL 20%

Pocos estudios

Tto farmacológico Pte de muy alto riesgo

Formas 1ª monogénicas

AP y AF FRCV

Combinado en ptes de muy alto riesgo

Otros

cirugía ( no recomendado)

Plasmaféresis ( formas graves)

Trasplante hepático

Terapia génica

Secundarias

Tratar causas

Igual tto formas 1ª

Bibliografía Protocolo de diagnóstico y tratamiento de dislipemias primarias en la infancia

Aldamiz-Echevarría Azuara L1; Sanjurjo Crespo P1;Dalmau Serra J2; Baldellou Vázquez A3

Tratado de Endocrinología Pediátrica, Pombo, 4º edición, capítulo 75.