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Dra Lydia Salvador
Grupo de NeuroanestesiaServicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del
Dolor. Dolor. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.
Posiciones quirúrgicas, neuronavegación, estereotaxia,“awake craniotomy”, técnicas endoscópicas…..
Craneotomía supratentorialCirugia de fosa posteriorProcedimientos transesfenoidalesHemorragia subaracnoidea (aneurismas)Malformaciones arteriovenosasCirugía cerebral funcional …
Procedimientos neuroquirúrgicosProcedimientos neuroquirúrgicos
Guía de actuación“común”
Realistas
Consensuados
Difundidos
Protocolos en Neuroanestesia:
www.medical.philips.com/main/products/patient_monitoring/products/oleh/oleh_demo.htlm
Sección Neuroanestesia de la ESA(Proyecto “OLEH”)
Patología cerebralAgresión quirúrgica
Neuroanestesia
Hirsh N. Neuroanesthesia: State of the art. Anaesthesia, 2001 .
PPCOxigenaciónPROTECCIÓN CEREBRALPROTECCIÓN CEREBRAL
Buenas condiciones quirúrgicasBuenas condiciones quirúrgicas
Evitar / tratar el““Insulto Secundario”Insulto Secundario”
Neuroanestesia
-Técnica anestésica-Fármacos-Manejo hemodinámico-….Manejo “agresivo”
Cráneo cerradoControl de PICMantener TAM (FSC)
Cráneo abierto
Evitar lesión cerebral (manipulación)
Objetivos durante la intervención
Estado neurológico
Valorar lesión: TC / RM
-Focalidad, pares craneales…-Signos de hipertensión craneal
PIC
Volumen intracraneal
¿Ansiolíticos? Valorar
Medicación habitual¡OJO! Anticonvulsivantes
Pomada EMLA*
Profilaxis antitrombótica *
Problemas específicos:
-Hipersecreción (Cushing,
hipertiroidismo…)
-Panhipopituitarismo
-Alteraciones endocrinas (SIADH,
diabetes insípida)
¿”ESTADO” HORMONAL?
Nemergut et al. Airway management in Pituitary disease. J Neurol Anesthesiol, 2006.
Tumores hipofisarios
Situaciones especiales
AcromegaliaAcromegalia
Intubación con FBC
Técnicas con “paciente despierto” (“awake craniotomy”, estereotaxia…)
Valorar Personalidad /Colaboración
Información detalladaSchubert A et . Anesthesia for Minimally Invasive Cranial Surgery . J Neurol
Anesthesiol, 2006.
Medicación “a punto”
-Hipotensores (urapidil / labetalol /esmolol)-Efedrina / fenilefrina-Lidocaína 2%
Preinducción
-Tiopental-Agentes hiperosmolares (manitol 20%/ClNa 7,5%)-Concentrados de hematíes solicitados
¡Evitar sorpresas!Preparación del paciente
Ansiolítico + Suplementos O2
Canalización de arteria “despierto”
Inducción: Propofol + opiáceo + relajante NM)
Control de la respuesta a la IOT
Evitar tos (Hipnosis/ BNM profundos)
Lidocaína 2% (1,5 mg/Kg preIOT)
Carrero E et al. Prevention of sympathoadrenal response to intubation in neurosurgical patients with encefalics tumours: urapidil versus lidocaine.. Eur J Anaesth 1998
Si signos de HIC: TIVA
Propofol / Sevoflurano + Remifentanilo
Sneyd et al. Comparison of propofol/remifentanil and sevoflurane/remifentanil for Maintenance of anesthesia for elective intracranial surgery. Br J Anaesth 2005.
Mantenimiento
¡OJO! tto. crónico con anticomiciales
Jellish WS et al.. Recovery from mivacurium-induced neuromuscular blockadeIs not affected by anticonvulsivan therapy. J Neurosurg Anesth, 1996.
Relajante NMMivacurio Cis-atracurio (?)
Fármacos anestésicos
Cirugía con paciente despierto :
-“Awake craniotomy”-Cirugía funcional (Parkinson)-Biopsia estereotáctica
Confort, analgesiaInmovilidad, colaboraciónFacilitar valoración NRL Control de vía aérea
Sedación (propofol+RMF)AINEsAntieméticosAnticonvulsivantes
M.A.C.
ECG, PI, SatO2, ETCO2 , SNGPVC: Drum / Yugular interna (2 luces)
DiuresisBIS (??) TOFTemperatura
Monitorización BásicaAMPLIA E INVASIVA
Mínimos
Fábregas N, Gomar C. Monitoring in neuroanesthesia.: Update of clinical usefulness. Eur J Anaesth, 2001.
Boztug N et al. Does using the Bispectral Index (BIS) during craniotomy affect the quality of recovery? J Neurol Anesthesiol, 2006.
-Neuroendoscopia
-Biopsia estereotáctica /neuronavegador
-Cirugía endoscópica transesfenoidal
-Cirugía funcional: Estimulación subtalámica
Cirugía mínimamente invasiva (CMI)
C irugía
M ínima
I nvasión
I ncisiónMismos riesgos,
misma monitorización
Sistema neumáticocompresión-descompresión *
Goldhaber SZ et al. Low rate of venous thromboembolism after craniotomy for brian tumor using multimodality prophylaxis. Chest, 2005.
Profilaxis tromboembolismo
+
Monitorización Específica (1)Cirugía neurovascular (aneurismas, MAVs)
Fábregas N, Gomar C. Monitoring in neuroanesthesia.: Update of clinical usefulness. Eur J Anaesth, 2001.
Saturación O2 venosa del golfo de la yugular
Saturación regional O2 cerebral
¿¿Alteración “crítica” del FSC ??
Posiciones especiales
“Parkbench” “Concorde”Sedestación
Monitorización Específica (2)
Sedestación: Cirugía de fosa posterior
Riesgos
Inestabilidad hemodinámicaDisfunción pontobulbarAlteración de PPC
Transductor de presión: a nivel de CAEAncianos: Swan-Ganz (NICO®, DTE)
EMBOLISMO AEREO
Doppler precordial*
Otras: neuroendoscopias, cirugía transesfenoidal
NeuroendoscopiasMonitorización Específica (3)
-Procedimiento “mínimamente invasivo”
-Instrumentación a través del sistema ventricular
Fibrobroncospio rígidoTrépano
Tumores cerebrales
Quistes cerebrales
Otros (hematomas, válvulas…)
IndicacionesArnold-Chiari
Tumoresventriculares
Hidrocefalia no comunicante
Neuroendoscopias
Ventriculostomía del 3º ventrículo
-Biopsia o resección de tumores
-Fenestración, quistocisternotomía
-Septostomia, foraminotomía
-Otros
Técnicas quirúrgicas
Líquido de irrigación
Bomba de infusiónintermitente
Cámara
Canal de trabajo Canal de irrigación
Procedimiento
Conexión
Transductor de presión
En neuroendoscopias:Medición de la “PIN”
Fábregas N et al. Anesthetic management of Surgical Neuroendoscopies. J Neurosurg Anesth, 2000
Requerimientos anestésicos
¡OJO
! Est
ímulos n
ociceptiv
os
Durante la intervención (1)
Control “activo y estricto” de cifras tensionales
Evitar variaciones>20% TAS >100 / <160 mmHg
Basali A. Relation between perioperative hypertension and intracranial haemorrhage after craniotomy. Anesthesiology, 2000.
Ziai WC et al.. Neurologic intensive care resource after brain tumor surgery. Crit Care Med, 2003
Durante la intervención (2)
Manejo hemodinámico
Durante la intervención (3)
Control de la ventilación
Matta B et al. A critique of intraoperative use of jugular venous bulb catheters during neurosurgical procedures. Anesth Analg 1994.
-Normocapmia /hipocapnia ligera (pCO2=32-35 mmHg)
-Mantener pO2>100 mmHg
Gasometría arterial de contol
-Presiones de insuflación “justas” (Paw < 30 mmHg)
¿¿PEEP ??“SI, gracias” (+ 5 cmH2O)
Mantener normovolemia
Brendo et al. Supratentorial tumors. 54th Annual Refresher Course Lectures. ASA, 2003
Soluciones isoosmolares
Hirsh N. Neuroanesthesia: State of the art. Anaesthesia, 2001 .
Durante la intervención (4)
Fluidoterapia
CristaloidesS. FisiológicoRinger
Coloides AlmidonesAlbúmina
Soluciones glucosadasSoluciones hipoosmolares
Glucosa en isquemia cerebral:Peor pronóstico neurológico
Cerebro “relajado“
Bendo AA Supratentorial tumors. 54th Annual Refresher Course Lectures. ASA, 2003
Durante la intervención (5)Tras apertura de cráneo
“Separador químico”
Maniobras anestésicas
Disminuir manipulación: menor edema
Chequear posición de cuello (?)Estado ventilatorio y hemodinámico Profundidad de hipnosis / relajación muscular
Agentes hiperosmolares: Manitol 20% / ClNa 7,5% Hiperventilar (pCO2=27-30 mmHg)Suspender agentes inhalatorios: TIVABolus de tiopental (2-3 mg/Kg)Drenaje LCR (si posible)
Ogden AT et al. Hyperosmolar agents in neurosurgical practice: :The evolving role of hypertonic saline.
Neurosurgery, 2005.
Manejo del “Tight Brain”
¡OJO! c
on la hTA (m
anitol, t
iopental)
*Durante la intervención (6)
Pauta de insulina rápida SC “agresiva”Glicemia <120 mg/dl
Mantener Hb>10 g/l o Hcto.>30%
Evitar hipotermia / HIPERTERMIA
Continuar / iniciar Dexametasona i.v. (16-24mg/24 h)
En cirugía transesfenoidal: *Hidrocortisona, 100 mg/8 h
Van den Berghe G et al. Insulin therapy protects the central nervous system of intensive care patients, Neurology, 2005.
Fin de la intervención
Bruder N et al. Recovery from anesthesia and postoperative extubation of neurosurgical patients: A review. J Neurosurg Anesthesiol, 1999. Bruder N et al. Cerebral hyperemia during recovery from general anesthesia in neurosurgical patients. Anesth Analg, 2002.
De elección: Despertar en quirófano
Fin de la intervención
Prevención / tto. picos tensionales (TAS>160 mmHg)
Prevención naúseas/vómitos: ondansetrón, 4-8 mg
Control del dolor: paracetamol + AINE
Mantener paciente semiincorporado (15 º)
Evitar hipoxia / hipoventilación: Ex-IOT muy controlada
Preparación para el “despertar”:
Fin de la intervención
TC craneal urgente
Sedación + reIOTConvulsiones al despertar
Incidencias
Aparición nuevo déficit NRLRetraso del despertar
Despertar “despacio” en UCI si:
-Hipotermia (Tº central < 35.5ºC)-Cirugía prolongada (> 6 horas)-Cirugía extensa (tumores muy grandes, MAVs)-Lesión de pares IX-XII-Preoperatorio: depresión nivel de consciencia-Coagulopatía
“Swelling” cerebral Hemorragia intraoperatoria
Sedación 24 h + control TC *
Complicaciones quirúrgicas:
Complicaciones HMDC / respiratorias
+ Control d
e PIC *
Control postoperatorio
Morbilidad 10%Mortalidad 2,1%
Ziai WC et al. Neurologic intensive care resource use after brain tumor surgery. Crit Care Med, 2003.
Unidad de Cuidados Especiales >12-24 h
Cirugía cerebral:
Hipofisectomía transesfenoidal endoscópica
Ventriculostomía por neuroendoscopia
Cirugía funcional (Parkinson, distonías)
Biopsia esteretáctica / neuronavegador
Tumores cerebrales pequeños y periféricos (no edema)
“Overnight Intensive Recovery”
Aps C. Surgical critical care: the Overnight Intensive Recovery (OIR) concept.. Br J Anaesth, 2004.
URPA “preparada”Equipamiento adecuadoDisponibilidad de personal Personal de enfermería entrenadoAnestesiólogo responsable
Cirugía de fosa posterior
Tumores cerebrales grandes o pequeños con edema
Neuroendoscopias con exéresis de tumores/quistes
Craneotomías con paciente despierto
Aneurismas /MAVs
Cirugía de odontoides o Arnold-Chiari
Vigilancia en Unidad de Cuidados Críticos
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