dra. carmen ma sánchez ucimed 2do semestre 2012. unión neuromuscular: placa motora terminación...

3. Bloqueadores Neuromusculares

Dra. Carmen Ma SánchezUCIMED

2do semestre 2012

Unión neuromuscular: placa motoraterminación presinaptica, espacio sináptico, fibra muscular

Receptor Nicotínico

Receptor nicotínico de unión neuromuscular

Potencial de placa motora de potencial membrana

Ach interactúa con receptores nicotínicos en

los ganglios o músculo e inicia un Potencial postsináptico excitatorio (EPSP)

Mecanismo de acción de Ach en la unión neuromuscular

Fármacos bloqueadores neuromusculares

El bloqueo de los receptores en la placa motora:

1. Se impide el acceso del neurotransmisor al receptor, impidiendo la despolarización. Prototipo es el d-tubocurarina

2. Exceso de neurotransmisor, exceso depolarización: en receptores gangliónicos y en placa motora. Prototipo es succinilcolina.

Podrían también darlo el exceso de Ach por inhibidores de colinesterasas, nicotina o congéneres.

Bloqueadores neuromusculares molecularmente semejan la acetilcolina.Todos son moléculas muy polares, solo deben darse parenteralmente.

Mecanismo de acción Despolarizantes No despolarizantes o competitivos

Clasificación

I. No despolarizantes- antagonistas competitivos: Bencilisoquinolínicos: atracurium, doxacurium, mivacurium , cisatracurium, D- tubocurarina.Aminoesteroides: Pancuronium, pipecuronium, ropacuronium, rocuronium, vecuronium.Aminas cuaternarias: galamina.

II. DespolarizantesDecametoniumSuxametonium

Clasificación según mecanismo de acción

Duración Larga: D tubocurarine, metocurine, pancuronium (120-

180 min), doxacurium (90-120 min), pipecuronium (80-100 min).

Intermedia: vecuronium, rocuroniium, atracurium (30-60 min)

Corta: mivacurium (12 min) Ultracorta: suxametonium (5-8 min)

Clasificación según duración

Química

Naturales: d tubocurarine.

Semisintéticos: Aminoesteroide: pancuronium (bloquea R. M, no libera histamina), pipecuronium, rocuronium, vecuronium. Benzylisoquinolinas: atracurium, doxacurium, mivacurium.

Relajantes no despolarizantes-farmacocinética

La mayoría no se metaboliza. Su duración se relaciona con la vida media de eliminación

Eliminadas por riñón: mayor duración (pancuronio, tubocurarine)

Eliminadas por hígado vidas medias mas cortas (rocuronio, vecuronio)

Músculo relajantes esteroidales (pancuronio, rocuronio) dan metabolitos activos.

Atracurium: metabolismo hepático y espontáneo (eliminación de Hoffman); metabolito activo laudanosina: entra SNC, mayor vida media. Importante en pacientes de UTI.

Bloqueadores neuromusculares competitivos / no

despolarizantes, su efecto se termina con inhibidores de colinesterasas: neostigmina, o edrofonio

Farmacocinética

Actúan sobre los receptores nicotínicos de la placa

motora como agonistas, de forma similar a la acetilcolina.5-10 min

Vía de eliminación principal es colinesterasas plasmáticas.

Rápidamente hidrolizada por la butirilcolinesterasa y pseudocolinesterasas del hígado y plasma.

Cantidad de colinesterasa determina la duración y cantidad que llega a la placa motora.

La activación repetida del receptor con lleva a la reducción de la respuesta y pérdida de la excitabilidad muscular

Fármacos despolarizantes-farmacocinética

Succinilcolina y mivacurium (su aclaramiento es por

colinesterasa) producen un bloqueo que puede prolongarse en pacientes con una variante genética anormal de colinesterasa, o disminución de colinesterasa

Músculo esquelético: Despolarizantes: actúan semejante a la ACh,

despolarizan (abren canales) y se esparce a las membranas adyacentes; pero persisten más tiempo que la Ach. Membrana persiste despolarizada y sin respuesta a otros estímulos(bloqueo de despolarización)-luego repolarizada persiste desensibilizada

Repetitiva excitación (fasciculaciones) seguida de una parálisis fláccida (ACh se une a los receptores de la placa motora que ya esta despolarizada)

Propiedades farmacológicas

Antagonistas competitivos no despolarizantes: actúan en el sitio del receptor nicotínico compitiendo con la acetilcolina la placa motora. Reduce la frecuencia de apertura del receptor nicotínico dando una reducción de la amplitud del EPP que si disminuye mas allá del 70% no produce potencial de acción

Despolarizantes: fasciculaciones, en tórax y

abdomen, la parálisis flácida ocurre en 1 minuto y el efecto desaparece rápido, dura aprox 5 minutos.

Libera K, entra Na, Cl y Ca Precaución en pacientes quemados , con rabdomiolisis,

lesionados medulares, cuadripléjicos, lesión de tejidos blandos.

Secuencia y características de la parálisis

Antagonistas competitivos: parálisis flácidaPrimero los músculos extrínsecos oculares, laringe y facialesDespués la musculatura de extremidades, cuello y tronco. Finalmente intercostales y diafragma. La reversión es a la inversa y por tanto los primeros en revertir son los respiratorios.

Secuencia y características de la parálisis

Pueden causar: broncoespasmo, hipotensión,

salivación, y aumento secreción glándulas bronquiales. D tubocurarina + + +

Liberación de histamina

Efecto de bloqueadores neuromusculares en otros órganos

Derivados de isoquinolinas

Ganglios autonómicos

R. Muscarinicos de corazón

Histamina

atracurium no no ligera

cisatracurium no no no

mivacurium no no moderado

tubocurarina débil no moderado

Derivados esteroidales

pancuronio no Moderado bloqueo no

rocuronio no ligero no

vecuronio no no no

otros

succinilcolina estimulación estimulación ligera

galamina no Fuerte bloqueo no

Efectos adversos de los bloqueadores neuromusculares despolarizantes

1. Hiperkalemia: enfermedades neuromusculares, daño extenso de tejidos blandos, quemaduras. Precaución en pates con digoxina, diuréticos.

2. Incremento de presión ocular

3. Aumento de presión intragástrica

4. Mialgias

Anestésicos generales Antibióticos: inhiben la liberación de Ach , tetraciclinas

por quelación del ca, clindamicina, lincomicina, polimixina B.

Magnesio, fenitoína, lidocaína, analgésicos opioides, digital, bloqueadores de calcio.

Interacciones farmacológicas

Situaciones que requieren relajación prolongada Inducción y mantenimiento Qx; reduciendo

concentraciones de los anestésicos. Oxigenación adecuada en pacientes de UTI: Control de algunos tipos de convulsiones; tétano y para

su ventilación, síndrome de distress respiratorio del adulto, terapia electroconvulsiva, intubación de emergencia.

Aplicaciones terapéuticas

1. Hipertermia maligna: Incontrolada liberación de calcio del retículo sarcoplásmico.2. Iniciada por anestésicos generales halogenado (sevorane, halotano, isoflurane) o relajantes musculares (despolarizantes). 3. 3. Acidosis metabólica, taquicardia, elevado metabolismo muscular.4. Autosómica dominante, miopatía genética.5. Aumentada la susceptibilidad en pacientes con otras miopatías musculares.6. Contractura e hipertermia. Tx Dantrolene.

Hipertermia Maligna

Toxina botulínicaBloquea la liberación de Ach produce parálisis flácidaDisminuye actividad parasimpática y simpática.Duración 3-4 meses