dra. acebal florencia junio 2014 enfoque práctico del paciente con ascitis

Dra. Acebal FlorenciaJunio 2014

Enfoque práctico del paciente con ascitis

Fisiopatología

Se desarrolla como consecuencia de HTP y de vasodilatación arterial esplácnica.

La vasodilatación produce una hipovolemia efectiva con activación:• SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA (SRAA)• SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO (SNS) • ESTIMULACIÓN DE LA SECRECIÓN DE HORMONA ANTI-DIURÉTICA (HAD) llevando a una retención hidrosalina e hiponatremia dilucional

Acumulación anormal de liquido en la cavidad peritoneal.

Clasificación

Causas de Ascitis

Diagnóstico

Examen físico: Matidez >1500ml

Ecografía Gold standard

Evaluar la morfología y el tamaño hepático

Descartar la existencia de trombosis portal

Descartar patología renal o de las vías urinarias (SHR)

La evaluación ecográfica tiene un cuádruple objetivo

Bazo ≥ 12 cm de longitud o recanalización de vena umbilical son índices indirectos de presencia de hipertensión portal

- Ascitis de nuevo comienzo.

- Cirrosis y ascitis al momento de admisión al hospital

- Sangrado gastrointestinal para descartar PBE.

- En pacientes con ascitis que presentan deterioro clínico (disfunción renal, encefalopatía) o presentan signos de infección (fiebre, dolor abdominal)

Paracentesis

Indicaciones

Es la evaluación diagnóstica más importante

Procedimiento seguro, aún en pacientes con TP anormales

El uso de PFC o plaquetas antes de realizarla NO está recomendado

Diagnóstica Terapéutica

Paracentesis

¿Que solicito?• Proteínas totales• Recuento células• Albumina

Paracentesis

Directo y cultivo Citología y BAAR

Complicaciones• Paracentesis de gran volumen• Fuga de liquido ascítico• Infección local• Hematoma de la pared• Lesión órganos

Albumina:• < 2.5: CIRROSIS• > 2.5: IC, BUDD CHIARI, MIXTA

Albumina:• <2.5: NEFROTICO• >2.5: ENF PERITONEAL

Análisis opcionales del liquido ascítico

ICC:

• Albumina >2.5• Inicio con disnea (DPN)• Edemas generalizados• Ambar claro

Nefrótico

• Albumina <2.5• Proteinuria• Liperlipiduria• Edemas zonas baja presion

Cirrosis

• Albumina <2.5• Estimas hepatopata cronico• Antecedentes de etilismo• Transparente o amarillo

Maligna • Gasa <1.1• Pr Totales >2.5• Sanguinolento• Sintomas constitucionales

Para simplificar las bases del tratamiento , cinco factores mayores estarían involucrados en la

ascitis de la cirrosis:

1- Hipertensión portal: dos mecanismos involucrados en su desarrollo • Distorsión de la arquitectura vascular hepática • Incremento en la producción de sust vasodilatadoras (NO).

2- Hipoalbuminemia: Por descenso en síntesis x insuficiencia hepatocelular.

3- Retención de sodio: • Incremento en la reabsorción de sodio en TCP • activación del SRAA por cambios del volumen sanguíneo efectivo.

4- Incapacidad en la excreción de agua libre x aumento de ADH x hipovolemia

5- Incremento en la formación de linfa en circulación esplácnica y en hígado.

Tratamiento

No existen criterios definidos de cuándo comenzar el tto farmacológico

En pacientes con cirrosis alcohólica, la medida más importante es la

abstinencia

Las metas son:

1) Control de la ascitis.2) Alivio de los síntomas, como la disnea o el dolor abdominal.3) Prevención de las complicaciones como la PBE y el SHR

Tratamiento: medidas generales

Restricción de la ingesta liquida: 1000 ml/día aproximadamente

Reducción ingesta de sodio: 5-6 gramos/día

Mantener ingesta calórica para evitar desnutrición y complicaciones asociadas, ingesta de proteínas no debe ser menor a 1g/kg/día

Inmunización: vacuna antineumocóccica, influenza, hepatitis A y B

Tratamiento de la enfermedad subyacente: • Terapia antiviral en pacientes con hepatitis a virus B y antígeno E • Flebotomía en pacientes con hemocromatosis• Quelación en la enfermedad de Wilson• Betabloqueantes, enalapril, diereticos, en IC

Disminución de peso corporal:• Hasta un 1 kg/día en los pacientes con ascitis y edemas• Hasta 500 mg/día los pacientes con solamente ascitis

Tratamiento: farmacologico

Terapia diurética: • Activación del SRA en cirróticos da incremento de la reabsorción sodio en TD. • Los antagonistas de la aldosterona, son considerados los diuréticos de elección.

El régimen se inicia con 100 mg/día de espironolactona y 40 mg/día de furosemida

Teniendo en cuenta severidad …

1) Pacientes con ascitis grado 1. • El volumen de líquido ascítico en estos pacientes es escaso. • El diagnóstico se confirma con ecografía.• Deben ser tratados con dieta hiposódica y espironolactona (100 mg/día). 2) Paciente con ascitis grado 2. • El volumen de líquido ascítico en estos pacientes oscila entre 3 y 6 litros. • Tratamiento es restricción de la ingesta de sodio y diuréticos. • El esquema terapéutico se incrementa si la respuesta (luego de 3 días) es

insatisfactoria (pérdida de peso < 200g/día) o reducirse si es excesiva.

3) Pacientes con ascitis grado 3. • El volumen medio de la ascitis es de alrededor de 10 litros• El tratamiento de elección es la paracentesis evacuadora + infusión intravenosa

de albúmina (8 g por litro de ascitis extraída por encima de 5 litros).

4) Pacientes con ascitis refractaria. Aquella que no puede ser eliminada satisfactoriamente (descenso del volumen de la ascitis al menos al grado 1) o cuya recidiva es precoz (reaparición de ascitis grado 2 o 3 en las primeras 4 semanas tras la eliminación inicial), no pudiendo ser evitada mediante tratamiento médico

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