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1
ACTUALIDADES EN EL ABORDAJE DEL PACIENTE ALÉRGICO PEDIÁTRICO
Mayor Médico CirujanoTomás Velarde Domínguez
AlergólogoJefe Unidad Alergia Pediátrica
Especialidades Médicas de la Sria.Def.Nal.Interconsultante del Hospital Central Militar y del
Hospital del Estado Mayor Presidencial
13/04/23
¿Cómo establezco el diagnóstico de las enfermedades alérgicas?¿Cómo establezco el diagnóstico de las enfermedades alérgicas?
Mayor M.C. Tomás Velarde Domínguez
HOSPITAL CENTRAL MILITARDepto.Medicina InternaSección de Alergología
EL PROCESO INFLAMATORIO
“ES UNA RESPUESTA DEL CUERPO HUMANO A LA AGRESIÓN, DISPARADA POR LA INVASIÓN DE ANTÍGENOS.”
John Clancy Jr.Basic Concepts in Immunology
A STUDENT’S SURVIVAL GUIDEEdit. McGraw-Hill 1998
Endotelio capilar
Incremento en la permeabilidad vascular
Factores quimiotácticos
Diapédesis
1) Incremento en la permeabilidad con el objetode diluir el potencial agente tóxico.
2) Aumenta la capilaridad con la finalidad de transmitirmoléculas de gran tamaño.
3) Diapédesis, es decir la migración de leucocitos.
Neutrófilo
Célula cebada
INFLAMACIÓN AGUDA
INFLAMACIÓN DE LAS VÍAS INFLAMACIÓN DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS EN EL RESPIRATORIAS EN EL
ASMAASMABASÓFILOS
EOSINÓFILOS
NEUTRÓFILOS
LINFOCITOSMONOCITOS
PLAQUETAS
CITOCINAS EFECTOS PRINCIPALES
IL-1 Activa endotelio y leucocitos. Estimula síntesis proteíca de fase aguda y fiebre.
IL-6 Activa linfocitos, incrementa producción de anticuerpos, estimula proteínas de fase aguda, fiebre.
IL-8 Quimiotáctico de leucocitos (primordialmente neutrófilos).
IL-10 Desactiva macrófagos.
IL-12 Activa linfocitos, incrementa la producción de anticuerpos.
TNFα Activa el endotelio e incrementa la permeabilidad, fiebre y estado de choque.
TGF-β Desactiva macrófagos, estimula fibroblastos de la colégena.
PDGF Estimula proliferación de fibroblastos.
CITOCINAS CLAVE EN LA RESPUESTA INFLAMATORIA
•TNF α.- Factor de necrosis tumoral alfa.•TGF-β .- Factor de crecimiento transformador beta.
•PDGF.- Factor de crecimiento derivado de plaquetas.
Fosfolípidos de membrana
ACIDO ARAQUIDÓNICO
Fosfolipasa A o C
LipooxigenasaCiclooxigenasa
PROSTAGLANDINAS LEUCOTRIENOS
METABOLISMO DEL ÁCIDO ARAQUIDÓNICO
Histamina
LTC4
PGD2
Factores quimiotácticos
IL-4; IL-5; IL-6; TNFα
Heparina
Triptasa
PAF
MEDIADORES DE LA CÉLULA CEBADA
ALERGENO
Y Y
DEGRANULACIÓN
Mediadores preformadosHistaminaTriptasa
Mediadores de novoPGD2
LTC4
Cininas
CitocinasIL-5IL-6
TNF-α
Tiempo ( días, semanas.............años¡¡¡¡ )
Línea basal de normalidad
Crisis asmática = Inflamación aguda
Inflamación crónica
ASMAASMA
SANOSANO
Medio ambienteGenes
DisregulaciónDel mesénquima
Epitelial
TH 2 REMODELACIÓN
Hiperrespuesta bronquial
Broncoconstricción Células cebadas
IgEEosinófilos
MEDIADORES
Medio ambienteContaminantes, virus,
enzimas
TH 2
Miofibroblastos
LESIÓN ¡¡¡
MOCO
IL-4 ; IL-13
GM-CSF ; EOTAXINARANTES; IL-16, etc.
Célula dendrítica
Eosinófilo
Basófilo
Célula
Cebada
INFLAMACIÓN MEDIO AMBIENTE
HIPERRESPUESTACAMBIOS EN LA VÍA AÉREA
SÍNTOMAS DE ASMA
MediadoresLeucotrienos
Histamina PGs, enzimas
Vaso sanguíneoNervios
Hipertrofia deMúsculo liso
IL-4 ; IL-13
IL-5; IL-3
GM-CSF
IL-3
IL-4
IL-9
REMODELACIÓN
Enfermedad mediada por anticuerpos IgE. Definiciones
Alergia
Atopia
Tendencia a una respuesta exagerada por anticuerpos IgEdefinida clínica por la presencia de una o más pruebas cutáneas positivas (o concentraciones plasmáticas de IgEespecíficamente a un alergeno) o a los alergenos inhalados
habitualmente, es decir, una predisposición a desarrollar alergia.
Expresión clínica de la enfermedad atópica, incluídas elasma, rinitis, eccema, alergias alimentarias y reacción amedicamentos.
30-40% atópicosAsma 5-10%Rinitis 10-20%Alimentos 1-3%
El atópico puede o no presentar síntomas alérgicos
GRAVEDAD DE LOS SÍNTOMAS EN FUNCIÓN DEL TIEMPOG
RA
VE
DA
D D
E S
ÍNT
OM
AS
TIEMPO
sensibilización alergia tolerancia
0 1 2 4 8 16 32 64Edad (años)
Gra
veda
d de
los
sínt
omas
eccemaAlergia alimentaria
asma
rinitis
Gravedad de los síntomas en función de la edad
ALERGIA
HIPERSENSIBILIDAD
Disminución del umbral en las posteriores exposiciones al alergeno
La hipersensibilidad disminuye el umbral de síntomas
La alergia aumenta la hipersensibilidad del órgano diana, lo que reduce el umbral en las posteriores exposiciones al alergeno.
Hipersensibilidad mediada por
anticuerpos IgE
Hipersensibilidad mediada por
anticuerpos NO IgEAlergia “latente” o tolerancia clínica relacionada
Con la edad o tras inmunoterapia (PC positivas asintomático)
Asma, rinitis, conjuntivitis, urticariaalimentos, medicamentos, anafilaxia
Sensibilidad mediada por anticuerpos IgEHipersensibilidad
HISTORIA ALÉRGICA• ¿Cuál es la frecuencia y gravedad
de los síntomas?• Los síntomas son ¿estacionales o
continuos?• ¿Existen factores desencadenantes
(alérgicos y no alérgicos?• Preguntar sobre el impacto en el
estilo de vida.• Preguntar posibles alergenos en el
domicilio.• Preguntar sobre alergias
alimentarias o medicamentos• ¿Existe historia familiar o personal
de asma, rinitis y eccema?• Preguntar cuál es el principal
problema
PREGUNTAS Precisión %
Meses en que empeoran los síntomas 94
Se agravan en la cama al ir a dormir 95
Se agravan por la mañana al despertar 96
Mejoran al aire libre 95
Mejoran en las zonas secas del país 96
Se agravan al contacto con los perros 97
Se agravan al contacto con los gatos 97
Se agravan al aspirar o quitar el polvo 93
Se agravan al sacudir mantas y cobijas 96
Se agravan al pasear entre los árboles en marzo y abril 85
Se agravan al descansar sobre el césped 97
# pacientes entrevistados= 151
Precisión (%) = Positivas + Negativas x 100 / (Positivas + Negativas+ Falso positivo + Falso negativo)
Precisión de las preguntas estandarizadas
Murray AB, Milner RA. The accuracy of features in the clinical history for predicting atopic sensibilization to airborne allergens in children. J Allergy Clin Immunol 1995, 96: 588-96
Polen del césped
Polen de los árboles
Polen de maleza
Esporas dehongos
DiciembreAbril Mayo Junio Julio Agosto Sep. Octubre Nov.
Ejemplo de alergenos estacionales………….
Cladosporium, alternaria
Ortiga, acedera, lengua de vaca
Abedul, fresno, pino
Pasto, centeno, pradera, hierba seca, etc
Los alergenos estacionales pueden estar presentes todo el año. En la historia clínica, es habitual que aparezcan polinosis, aunque su distribución dependerá del área geográfica.
Factores desencadenantes
no alérgicos
Factores desencadenantes
alérgicos
Síntomas continuos
Síntomas desde la primera exposiciónDosis elevada
Muchos afectadosSíntomas inmediatos
Período de latenciaDosis pequeñasPocos afectados
Síntomas prematuros y tardíos
Factores desencadenantes alérgicos vs no alérgicos
Características que sugieren que el origen de los síntomas son factores desencadenantes alérgicos o no alérgicos
Alergia Profesional…Agente Trabajos de riesgo
Animales de laboratorio Científicos, químicos, técnicos, etc
Harina Cocción
Enzimas biológicas Trabajo en la industria de jabón en polvo
Trabajo con látex Profesionales sanitarios
Agentes colorantes, tintes de pelo
Peluqueros, estilistas
Isocianatos Pintar con pulverizador, imprentas
Humo de soldadura Industria electrónica
Causas más frecuentes de asma profesional
Eccema de contacto….
Agente Fuente
Níquel Monedas, relojes, joyería
Cobalto Objetos chapados en metal, cemento fresco
Perfumes Cosméticos
Lanolina Cosméticos, cremas hidratantes
P-fenilenediamina Tintes de pelo, colorantes de la piel
Resinas epoxi Pegamentos
Reacciones cruzadas entre alergenos inhalados y alimentos…
Alergeno inhalado Alimentos
Pólen de abedul Avellana, manzana, plátano, kiwi, durazno
Pólen de ambrosía Melón, plátano
Äcaros de polvo doméstico
Caracoles y camarones
LátezLátex Plátano, castañas, aguacate, kiwi, grosella
HISTORIA CLÍNICA
• DATOS GENERALES DEL INTERROGATORIO EN PEDIATRIA
• VIVIENDA• CONVIVENCIA CON
ANIMALES• FUMADOR PASIVO
/ACTIVO• SECUENCIA EN TIEMPO
DEL PROCESO INFLAMATORIO CRÓNICO
Der p1Der p 2
Partículas de excremento 5-10 micrasPotente alergenoInducen hipersensibilidad
Exploración……Órgano Técnica Comentarios
GENERAL
Aspecto
Altura, peso
Inspección cutánea, incluyepiel cabelluda, uñas, pelo, mucosas
Buscar indicio de reacción adversaa corticoides
¿Aparenta enfermedad?
¿Fallo crecimiento?
¿Piel seca? ¿Excoriaciones?
¿Eccema en pliegues de flexión?
¿Infección?
¿Urticaria o angioedema?
¿Exantema farmacológico?
¿Estrías, obesidad del tronco, contusiones,miopatía proximal, hipertensión, cataratas?
Exploración……Órgano Técnica Comentarios
OJOS
INSPECCIÓN OCULAR
EVERSIÓN DEL PÁRPADOSUPERIOR
¿PRESENCIA DE BRILLO ALÉRGICO?
¿”OJERAS ALÉRGICAS”?
¿ LA CONJUNTIVA CONFRECUENCIA ES NORMAL?
CONJUNTIVITIS
RINITIS
FARINGITIS
LARINGITIS
ASMA
Exploración……
Órgano Técnica Comentarios
NARIZ
INSPECCIÓN EXTERNA DE LA NARIZ
OTOSCOPÍA
RINOSCOPÍA
OFTALMOSCOPÍA
ENDOSCOPÍA FLEXIBLE
¿DEFORMIDAD?
¿HAY PLIEGUE CUTÁNEO TRANSVERSO?
MUCOSA NASAL NORMAL OAZUL PÁLIDA, INFLAMACIÓNCON SECRECIÓN ACUOSA
EXCLUIR PROBLEMAS DETIPO ESTRUCTURAL:
DESVIACIÓN SEPTALPÓLIPOS
Se observa mucosa nasal con palidez intensa (1), cornetes nasales hipertróficos (2) y secreción nasal serosa (3)
Exploración……Órgano Técnica Comentarios
TÓRAX
INSPECCIÓN
AUSCULTACIÓN
¿HIPERTIMPANISMO?
¿TORAX EN QUILLA?
¿ESTRIDORES?
¿RESPIRA CON DIFICULTAD?
Crecimiento exponencial del fenómeno alérgico….
Pruebas de alergia
La historia clínica maneja el diagnóstico de la enfermedad alérgica en humanos.
No existe el estándar de oro para aeroalergenos
Estándar de oro para alergia a alimentos es el placebo doble ciego controlado.
13/04/23 40
Histología de la parte anteriordel antebrazo en una escala = 0.1 mm
Alergeno 1:1000Glicerina 50%
Alergeno 1:1Glicerina 2%
13/04/23 43
Aa
Diámetro eritema: A + a / 2
A
a
Diámetro roncha: A + a / 2
La interpretación de la prueba se realiza a los 20 minutos de aplicado el suero y la solución control, mediante la técnica de planimetría, considerando una prueba positiva cuando la ∑s (suero) > ∑c (control); en relación al control con histamina y al suero fisiológico, en 2 o más cruces.
13/04/23 44
D d Dd Porcentaje Cruces Resultado
Histamina y solución fisiológica
Control 35 20 27.5 100
Negativo 0 0 0 0
Ácaros y animales domésticos
DPT 15 14 14.5 52.73 xx Débil
DPF 16 10 13 47.27 x Negativo
Blomia 17 19 18 65.45 xx Débil
Gato 15 11 13 47.27 x Negativo
Perro 13 12 12.5 45.45 x Negativo
Árboles
Cup. Ariz 34 30 32 116.36 xxx Moderado
Pinnus 40 38 39 141.82 xxx Moderado
Holc.Lanat 28 20 24 87.27 xx Débil
Abedul 58 54 56 203.64 xxxx Fuerte
Querqus 13 12 12.5 45.45 x Negativo
Resultado % CrucesNegativo <25 _Negativo 25-50 1+Positivo 51-100 2+Positivo 101-200 3+Positivo > 200 4+
Roncha y/o eritema
13/04/23 45
El presente reporte muestra el grado de sensibilidad que el paciente tiene a diversos alergenos del medio ambiente, no necesariamente indican enfermedad específica, quedando al criterio y juicio clínico del médico tratante la correlación del
reporte con el cuadro clínico del paciente.
Detección utilizando un Anti-IgE radiomarcado
IgE en suero de paciente
Alergeno sobre el papel de la plaza
Principios del RAST
Comparación de las pruebas cutáneas con la prueba de IgE específica de un alergeno
plasmático….
• Prueba cutánea– Barata– Resultados
inmediatos– Valor educativo– Más sensible
• RAST– No influída por el
tratamiento farmacológico actual
– No influída por enfermedad cutánea
– Totalmente segura– Útil para valorar un
mayor número de posibles alergenos
Pruebas “DIAGNÓSTICAS” de utilidad desconocida…
• Prueba de neutralización de la provocación ( Miller)
• Pruebas leucocitotóxicas
• Análisis del pelo
• Prueba de Vega ( prueba eléctrica de “caja negra” Se basa en la adición de estractos alimentarios a
una cámera que contiene un circuito eléctrico completado por el propio paciente
• Kinesiología (basada en la falta de respuesta muscular
• Prueba del reflejo cardiaco auricular ( basada en el ritmo del pulso)
asma
rinitis
urticariaSíntomasG-I
Historia de alergia+ -
Pba cutánea/RAST Pba cutánea/ RAST
+ - -+RepetirHistoria de alergia
Si todavía NO coinciden historias / pruebas
Provocación en órgano diana
Nuevas pbas alergiaEstudio dx.
evitación alérgica
ESTUDIAR
3er. NIVEL DE ATENCIÓN
EXCLUIR ALERGIA
ALERGIA EXCLUIR ALERGIA
1er. nivel
2/o. nivel
3er. nivel
¡MUCHAS GRACIAS!
GRADE system (Grading Recommendations Assessment, Development and
Evaluation)
• Auxiliar en la presencia y severidad de la congestión
• Auxiliar en la etiopatología responsable
• Auxiliar en seguimiento, evaluación y tratamiento de la congestión
13/04/23 51
¡No existe una definición uniforme!
• Obstrucción nasal
• Congestión nasal
• Bloqueo nasal• FISIOPATOLOGIA:
» Restricción por engrosamiento de la mucosa y aumento en la secreción de moco
» Restricción por variantes anatómicas» Sensación subjetiva de insuficiente paso de flujo
de aire a través de la nariz después de un adecuado esfuerzo sin restricción objetiva
13/04/23 52
• FISIOPATOLOGIA:– Restricción por engrosamiento de la mucosa y
aumento en la secreción de moco» Rinitis alérgica / Rinitis vasomotora /
Rinosinusitis con o sin polipos
– Restricción por variantes anatómicas» Desviación septal con o sin perforación /
Disfunción valvular / Atresia de coanas
– Sensación subjetiva de insuficiente paso de flujo de aire a través de la nariz después de un adecuado esfuerzo sin restricción objetiva
» Goteo / Atrofia de mucosa / Perforación septal / Estatus postoperatorio / Pobre función pulmonar
13/04/23 53
Definición de congestión nasal
Restricción objetiva del flujo de la cavidad nasal por patología de la
mucosa y/ o incremento en la secreción de moco, excluyendo las variantes
anatómicas
Corey JP, Houser SM, Ng BA. Nasal congestion: a review of its etiology, evaluation, and treatment. Ear Nose
Throat J 2000;79:690–693, 696, 698.
13/04/23 54
13/04/23 55
Allergy 2008: 63: 820–833
Evidence-based recommendations regarding the differential diagnosis and assessment of nasal congestion: using the new GRADE system
Historia clínica
• Síntomas concomitantes• Oculares, prurito, rinorrea, estornudos, olor, cefalea,
influenza estacional, medicamentos• Congestión unilateral/bilateral
• Papilomas, polipos, cuerpos extraños, hipertrofia mucosa en turbinas, neoplasias
• Apnea obstructiva del sueño• Irritantes• Rinitis por medicamentos• Patologías asociadas
• Embarazo, Wegener, Endocrinopatías, Hipertensión
13/04/23 56
13/04/23 57
ESCALA ANÁLOGA VISUAL(Evaluación subjetiva)
0 5 10
Señale con una pluma la severidad de la congestión
xNo congestión Obstrucción
completa
O No congestión1 Congestión muy leve2 Congestión leve3 Congestión moderada4 Congestión severa5 Congestión muy severa
O No congestión1 Leve2 Moderada3 Severa
13/04/23 58
Problemas en la válvula nasalDesviación septal
Atresia de coanas
Estudio objetivo• Medición del flujo pico inspiratorio nasal• Rinomanometría• Rinomanometría acústica• Radiología• Endoscopia nasal• Tiempo de aclaramiento mucociliar• Pruebas olfatorias• Medición de óxido nítrico nasal• Pruebas de alergia• Pruebas de reto nasal• Citología e histología nasal• Biometría hemática• Cultivo nasal
13/04/23 59
Patencia nasal(Resistencia)
13/04/23 60
13/04/23 61
13/04/23 62
Relación entre el valor del óxido nítrico nasal (NOn) y el flujo transnasal. Obsérvese la relación inversa entre ambos. En un trabajo reciente18 se propone lo contrario. (Tomada y adaptada de Slutski y Drazen19.)
13/04/23 63
Método de la quimioluminiscencia para determinar el valor del óxido nítrico (NO) nasal. La reacción entre el NO obtenido de la cavidad nasal y el ozono (O3) genera luz. Posteriormente ésta es multiplicada y analizada por un aparato compuesto de sistemas electrónicos adaptados a un microprocesador. El aparato extrae del aire ambiental el O3 necesario para la reacción y, una vez terminada la medición, lo elimina del sistema (flechas discontinuas).
13/04/23 64
Procedimiento para la medición del óxido nítrico nasal (NOn). La succión a través de una de las fosas nasales proporciona el aire necesario para que el analizador determine el valor del NOn. Debe lograrse una resistencia espiratoria de 10 cmH2O para cerrar el velo del paladar y evitar contaminación con el aire exhalado.
13/04/23 65
Gráfica de la medición del óxido nítrico (NO) nasal. Su valor debe determinarse en las mesetas obtenidas durante la medición (intervaloe las 2 flechas rojas).
13/04/23 66
13/04/23 67
Método Presencia Severidad Etiología Seguimiento
Historia clínica n/a n/a Fuerte(+) Débil (+)
Escala análoga visual
Débil(+) Fuerte (+) n/a Fuerte(+)
Score síntomas Débil(+) Fuerte (+) n/a Fuerte(+)
Endoscopia nasal Fuerte (+) Débil (+) Fuerte (+) Pólipos (+)
Rinomanometría Fuerte (+) Fuerte (+) n/a Fuerte (+)
PNIF Fuerte (+) Fuerte (+) n/a Fuerte (+)
Rinomanometría acústica
Fuerte (+) Débil (+) n/a Fuerte (+)
Radiología Débil (+) Fuerte (-) Débil (-) Débil (-)
13/04/23 68
n/a.- Varia la respuesta en cada paciente(-) no evidencia(+) evidencia
Método Presencia Severidad Etiología Seguimiento
Aclaramiento mucociliar
Débil(-) Débil(-) n/a Débil(-)
Función olfatoria Débil(+) Débil(+) Fuerte (-) n/a
Medición de NO Fuerte (-) Fuerte (-) Fuerte (-) Débil (-)
Pruebas de alergia n/a n/a Fuerte (+) n/a
Pruebas de reto nasal
n/a n/a Fuerte (-) Débil+)
Citología e histología nasal
n/a n/a Fuerte (-) n/a
Cultivo nasal n/a n/a Débil(+) n/a
Biometría hemática u otros estudios de
sangre
n/a n/a Fuerte(-) n/a
13/04/23 69
n/a.- Varia la respuesta en cada paciente(-) no evidencia(+) evidencia
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