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Dr. Víctor M. Whizar-Lugo
Dolor Episódico por Cáncer
¨Breakthrough Pain¨
Cáncer y Dolor son Problemas Mundiales
de Salud
El 60 al 90 % de los pacientes con cáncer mueren con dolor, y el 19 al 95% de las personas con cáncer cursan con dolor episódico
Clin J Pain. 2010 Sep 8
El manejo del paciente con dolor por cáncer involucra el esfuerzo de un equipo multidisciplinario que incluye al paciente mismo, a su familia, sus amigos, psicólogos, enfermeras, terapistas físicos y médicos.
Dolor Episódico por Cáncer
Objetivos de esta Charla
• Concepto• Epidemiología• Patofisiología• Diagnóstico• Tratamiento• Retos
Dolor por CáncerDefiniciones de Importancia
• Dolor por cáncer– Es aquel dolor provocado por cualesquier tumor
maligno, o como consecuencia de las intervenciones terapéuticas hacia el tumor o ambos.
John J. Bonica
• Dolor episódico por cáncer– No hay una definición aceptada universalmente
Dolor Oncológico Basal Controlado
• Dolor leve o moderado en una escala de 5 niveles:– Sin dolor
– Leve–Moderado– Severo– insoportable
Dolor basal
Davies et al. European J Pain 2009
Terapia Opioide de Mantenimiento*
• Morfina oral 60 mg/día• Fentanil-TTS 25 µg/hora• Oxicodona oral 30 mg/día• Hidromorfona oral 8 mg• Dosis equipotentes de otros opioides
* Dosis mínima por día
Chaplin S. Presciber 2010
Definiciones Usuales de Dolor Episódico
• Portenoy, 1999.– Exacerbación transitoria del dolor de base controlado con opioides.
• Collado, 2002.– Exacerbación transitoria del dolor que aparece sobre la base de un
dolor persistente estable.• Portenoy, 2004
– Exacerbación transitoria del dolor padecido por el enfermo que tiene dolor relativamente estable y en control basal adecuado.
• Svendsen– Empeoramiento transitorio del dolor en pacientes con dolor estable.
• Davies, 2009– Exacerbación transitoria del dolor que sucede espontánea o
relacionada con un factor disparador predecible o no, a pesar de dolor de fondo estable y bien controlado.
Dolor Episódico por CáncerS i n ó n i m o s
• Crisis de dolor• Dolor esporádico• Dolor irruptivo• Dolor incidental• Dolor episódico
Whizar LV y cols. Dolor 1997;12:215-223. Nabal M, Madrid F. Rev Soc Esp Dolor 2002
Dolor Episódico por Cáncer• INCIDENTAL– Predecible, transitorio,– Respuesta a estímulo voluntario, involuntario o emocional
• DOLOR AL FINAL DE DOSIS– Se anticipa al momento de la siguiente dosis de opioide.
Se trata de infradosificación • IRRUPTIVO O EN CRISIS– Transitorio, sin estímulo identificable– Moderado a severo, de inicio rápido– Neuropático, Visceral, Somático o Mixto.
Definición Actual de Dolor Episódico• Exacerbación transitoria del dolor que sucede espontánea
o relacionada con un factor disparador predecible o no, a pesar de dolor de fondo estable y bien controlado. – Espontáneo o Idiopático
• Episodios no relacionados con un factor precipitante• No es predecible
– Incidental o Precipitado• Relacionado con un factor precipitante• De naturaleza predecible
– Dolor incidental ¨voluntario¨– Dolor incidental no ¨voluntario¨– Dolor secundario a procedimientos
Davies et al. Europ J Pain 2009:13;331
Prevalencia (%) del Dolor EpisódicoPortenoy Fine Petzke Portenoy
n casos 63 22 631 178Episódico 63 86 39-68 51.2Incidental 55 50 60 53.5Final de dosis 18 - - 8.14Irruptivo 27 36 40 38.3
Patofisiología del Dolor EpisódicoTIPO TEJIDO LESIONADO DESCRIPTORES TRATAMIENTO
Somático nociceptivo
Corporales AdoloridoPalpitantePuñalada
Opioides
Visceral nociceptivo Órganos ProfundoFastidiosoPuñalada
Opioides
Neuropático Nervioso QuemanteHormigueoLancinante
Coadyuvantes
Ejemplos Clínico RadiológicosDolor Coccígeo producido por un inmunoblastoma
Whizar LV et al. Anest Mex 2008
•El dolor episódico defecatorio se puede controlar con FOTM en dosis usual de 200 µg (200 a 600 µg)•EVA disminuyó de 7 a 1.9•No efectos colaterales
López E y col Rev Soc Esp de Dolor 2009
Whizar LV et al. Anest Mex 2008
Diferencias Clínicas entre Dolor No Controlado y Dolor Episódico
• Dolor no controlado– Frecuente– Continuo– Moderado a severo– Síntomas
acompañantes– Dosis creciente de
analgésicos
• Dolor episódico– Ocasional– Transitorio– En crisis– Moderado a severo– Incidental• Toser• Defecar• Miccionar• Moverse
¿Cómo es el Dolor Episódico por Cáncer?
• Varía de individuo a individuo
• Cambia en el mismo individuo
• Frecuente• Inicio agudo, súbito
• Dura poco• Moderado a intenso• Incapacitante• Afección psicológica• Afección física• Afección social
Tiene un impacto negativo en la calidad de vida
Características del dolor Características Portenoy Fine Petzke Portenoy
n episodios 4 (1-3200) 2.9 (1-15.5) - 6 (1-60)Inicio < 3 min 43% - 47% 100%Duración media min 30 (1-240) 52 (1-240) Según tipo -Intensidad ≥ severa ≥ severa ≥ severa ≥ severaVisceral 20% - 17% (30 min)* 38%Somático 33% - 54% (17 min)* -Neuropático 27% - 25% (5 min)* 10%Mixto 20% - - 52%
Etiopatogenia del Dolor Episódico
• Causas– Relacionadas al cáncer– Relacionadas al tratamiento– Relacionadas a enfermedades concomitantes
• Patofisiología• Nociceptivo• Neuropático• Mixto
Impacto del Dolor Episódico• Calidad de vida– Depresión, ansiedad
• Impacto social• Costo de atención a la salud–Más consultas médicas de oficina/domicilio– Aumenta las visitas a emergencias– Incrementa hospitalización– 12 mil vs. 2,400 dólares anuales
Algoritmo Diagnóstico del Dolor EpisódicoAssociation for Paliative Care of Great Britain
SI
SI
SI
¿El paciente tiene dolor basal?
¿El dolor basal está controlado?
¿Hay exacerbaciones transitorias del dolor?
El paciente tiene Dolor Episódico
Davies et al. European J Pain 2009Porta-Sales. European J Pain 2010
Las características PQRST del dolorDígame sobre su dolor, ¿Donde está, como es?
P= . Factores paliativos . Factores provocativos
¿Qué lo hace menos intenso?¿Qué lo hace más severo?
Q= Calidad (quality) ¿A que se parece, como es?
R= Radiación ¿El dolor se difunde (irradiación) hacia algún lado?
S= Severidad ¿Qué tan intenso es?
T= Factores temporales ¿Siempre tiene su dolor, o va y viene?
Instrumento Alberta para evaluación del Dolor Episódico
1. Educar al paciente sobre dolor basal vs. Episódico
2. Describa su dolor episódico1. ¿Cuál es su DE más molesto?2. ¿Cuál es su segundo DE más molesto?3. ¿Cuál es su tercer DE más molesto?
3. ¿Es su DE parecido a su dolor basal, o diferente?
Recomendaciones para el Manejo del Dolor Episódico por Cáncer*
1. Evaluación para la presencia de DE2. Pacientes con DE deben de ser valorados
específicamente3. El manejo del DE es individualizado4. Tratar la/las causas subyacentes5. Evitar y tratar factores precipitantes6. Modificar la analgesia para el dolor de base
* Nivel de Evidencia D
Recomendaciones para el Manejo del Dolor Episódico por Cáncer*
7. Los opioides son las drogas idóneas de rescate8. Opioides de rescate deben ajustarse
individualmente9. Métodos no farmacológicos pueden ser útiles10. Analgésicos no opioides pueden ser útiles en DE11. El intervencionismo puede ser de utilidad12. El DE debe de ser específicamente revalorado
* Nivel de Evidencia D
Manejo Actual del Dolor Episódico
• Tratamiento mutimodal• Los opioides son la piedra angular• Fármacos coadyuvantes• Radioterapia• Intervencionismo
Pasos a Seguir para el Abordaje Farmacológico del Dolor Episódico
Sin Dolor
FÁRMACOS COAYUVANTES
OPTIMIZAR DOSIS BASAL DE OPIOIDES
ANALGESICOS PARA D.E.
Sin Dolor
SinDolor
Esquema de Dosificación de Opioides en Dolor Episódico
Dosis inicial de opioide
Dolor controladoSin efectos adversos
Continúe dosis de opioide
Dolor controladoEfectos adversos
Disminuya opioide
Dolor no controladoSin efectos adversos
Aumente dosis de opioide
Dolor no controlado
Efectos adversos
Cambio de tratamiento
Europ J Pain 2009:13;331
Farmacoterapia del Dolor Episódico por Cáncer
• Opioides– Fentanil oral transmucosa– Fentanil bucal– Fentanil sublingual– Fentanil intranasal– Morfina intravenosa
Fentanil Oral Transmucoso en DE
• Diseño especial para DE por cáncer• Presentaciones de 200, 400, 600, 800, 1200 y 1600 µg• Actúa en 5 a 15 min y dura hasta dos horas• Eficaz y seguro• Dosis de inicio 200 µg• Efectos adversos del 10 a 62%
– Nausea, vomito, mareos, diaforesis, erupción, prurito, sequedad de boca y lengua
Pasos para Dosificar FOTM• Dosis bajas (200 µg) en ancianos y en pacientes sensibles
a opioides• Dosis inicial recomendable de 200 a 400 µg • Si no hay alivio del DE, dar segunda dosis de 400 en 30
minutos• Siguiente dosis no antes de 4 horas• Ajustes posteriores según la analgesia hasta encontrar
dosis eficaz• Administrar hasta 4 dosis eficaces cada 24 horas• Si persiste DE, aumentar dosis del opioide para el dolor
basal, y revalorar el cáncer
Fentanil en Atomizador Nasal
• Libera 50, 100 y 200 µg por dosis• Hasta 4 episodios de DE/día• Hasta dos dosis en cada episodio de DC• Intervalo de 4 h entre cada redosificación
Mercadente S et al. Curr Med Res Opinion 2009;25:2805-2815
Morfina iv. en Dolor Episódico• El paciente debe tener un acceso venoso
permeable• Paciente en ambiente de hospicio/hospital• Paciente domiciliario con cuidado
especializado• Convertir dosis del opioide de base a su
equivalencia en morfina oral• Utilizar 1/5 de la dosis diaria de morfina oral• Monitorizar respuesta analgésica
Morfina iv. en Dolor Episódico• Pacientes con morfina oral– 1/5 de la morfina oral diaria– Relación equianalgésica 1/3 (i.v./oral)– Dosis media 14 mg (9 a 14)
• Pacientes con buprenorfina TTS– Relación B-TTS/Morfina oral de 1:75
• Relación equianalgésica 1/3 (morfina i.v./oral)• Utilizar 1/5 de la morfina oral diaria calculada• Dosis media de morfina i.v. 6.1 mg (Dosis media de B-TTS de 44.5
µg/h)
Mercadente el al. JPSM 2008;35:307-313.Mercadente S et al. JPSM 2006;32:172-179.
FOTM (Actiq)
FN Spray (Instanyl)
F bucal tableta (Effentora)
F sublingual (Abstral)
Oxicodona 10 mg oral
Hidromorfona 2.6 mg oral
Morfina tab 20 mg
Morfina sol oral 20 mg
Costos para el Tratamiento de una crisis de DE
11% de los que toman FSL y 2/3 partes de los que usan spray requieren dos dosis
Tiempo de absorción de diversos opioides
Problemas de los Pacientes para Seguir el Esquema Analgésico Prescrito en DE
• Forma de tomar el esquema analgésico– Dosis bajas en 96%– Dosis correctas en 3%– Dosis elevadas en 1%
• Justificaciones de los pacientes– No efectividad– Eventos adversos– Preocupación por efectos secundarios– Dificultad para tomar los fármacos– Desconocimiento sobre los analgésicos
Ferrel BR. Oncol Nurs Forum 1999Fine PG. JSPM 199
Motivos por los que toman analgésicosDecisiones para tomar
medicamentosSiempre toman
analgésicos n= 15Ocasionalmente toman
analgésicos n= 63Inicio del dolor 10 0
Duración del dolor 2 16
Severidad del dolor (moderado) 3 24
Otras razones 0 16
No especifican 0 2
Davies AN. JPSM 2008
Motivos de los Pacientes para no Siempre Tomar Analgésicos en DE
Razones de 63 pacientes para no tomar la medicación Primaria Otras*
El dolor no siempre es intenso/severo 25 21
El dolor mejora antes de que el analgésico actúe 3 18
El medicamento no es efectivo 1 4
Restricciones en el uso de los medicamentos 1 3
Efectos secundarios 7 10
Preocupación sobre efectos secundarios 9 4
Inquietud por sobredosis 3 9
Preocupación por tolerancia 3 10
Preocupación por adicción 2 11
Otras razones 9 8
Davies AN. JPSM 2008
*Otras razones: aversión, polifarmacia, estrategias diferentes, fatiga, depresión, etc
¿Qué Hacer para que SIEMPRE tomen sus analgésicos?
• Promover el uso racional de los opioides y coadyuvantes de rescate en DE
• Uso de rutas alternativas para los analgésicos• Actualización médica• Enseñanza a Familiares, Pacientes y Cuidadores• Disponibilidad de fármacos• Enseñar técnicas no farmacológicas
El Dolor Episódico por Cáncer Persiste como un Reto de Diagnóstico, Evaluación y Manejo
Diagnóstico del dolor oncológico• Opioides potentes• Coadyuvantes• Procedimientos
invasivos• Terapia s no
farmacológicas
Dolor oncológico basal• Diagnóstico de
dolor episódico• Opioides potentes de
acción rápida y breve• Ajustar dosis de
opioide basal• Revalorar el tumor
CONTROL TOTAL DEL
DOLOR POR CÁNCER. !UN
RETO A VENCER!
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