dr. pedro arauco nava

DR. PEDRO ARAUCO NAVA

La primera vez que aparece el término de púrpura trombótica trombocitopénica en la literatura médica data de 1925, cuando Moschowitz describió el caso de un paciente joven con fiebre, lesiones petequiales, insuficiencia renal, manifestaciones neurológicas, anemia y plaquetopenia

1955, Gasser introdujo el término de Síndrome urémico hemolítico para describir el caso clínico de un niño caracterizado por anemia hemolítica, trombocitopenia e insuficiencia renal tras y un cuadro gastrointestinal de origen infeccioso.

A partir de ese momento se establecieron dos entidades clínicas diferentes: la Púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) y el Síndrome urémico hemolítico (SHU), basándose en el predominio de manifestaciones neurológicas (PTT) o de manifestaciones renales (SHU)

comparten los hallazgos anatomopatológicos:

lesión de la pared de los vasos sanguíneos (principalmente arteriolas y capilares) con engrosamiento parietal y obstrucción parcial o completa de la luz vascular, lo que sugiere un mecanismo etiopatogénico compartido.

Estos datos son los que han permitido englobar la PTT y el SHU bajo el término común de microangiopatía trombótica.

Etiología

Causas infecciosas Bacterianas (E.Coli, Shigella,

Salmonella, streptococcus, yersinis, Pseudomona,...)

Víricas (VIH, Rotavirus Coxsacckie, Echonovirus)

Causas farmacológicas Mitomicina, Cisplatino, Ciclosporina,

Tacrolimus,..

Tóxicos Arsénico, monóxido de carbónico, picadura

de abeja, Embarazo preparto y postparto Enfermedades sistémicas y neoplásicas Síndrome antifosfolípido primario, Lupus, la

Esclerosis sitémica y panarteritis nodosa. Asociado al transplante de órganos

hematopoyéticos u órganos sólidos. Anormalidades del Factor de Von Willebrand

y del sistema del complemento

Manifestaciones Clínicas insuficiencia renal aguda, la anemia

hemolítica microangiopática y la trombocitopenia.

Aunque la insuficiencia renal aguda es el marcador clásico para diferenciar el SHU de la PTT, también está presente en el 50 % de los casos de PTT. No obstante su gravedad difiere en ambos casos; así mientras no es infrecuente el requerimiento de diálisis en el caso del SHU, en los casos de PTT la gravedad de la insuficiencia renal suele ser menor.

La hipertensión arterial es otro hallazgo frecuentemente asociado, en ocasiones de difícil control, no siendo rara la HTA maligna.

También pueden aparecer manifestaciones neurológicas en ambos casos, aunque es más típica de la PTT: desorientación, confusión, coma, o convulsiones.

La anemia hemolítica microangiopática es la consecuencia del paso de los hematiés a través de la microvasculatura dañada por los depósitos de trombos intraluminales, mientras que la trombocitopenia es la expresión del consumo periférico de las plaquetas.

Otras manifestaciones clínicas que suelen acompañar al PTT/SHU son: fiebre, manifestaciones secundarias a la trombosis de la microcirculación en órganos diferentes del riñón o del sistema nervioso central como, por ejemplo, alteraciones del ritmo cardiaco, insuficiencia cardiaca, infartos intestinales, pancreatitis agudas o rabdomiolisis.

No son raras las manifestaciones clínicas de la trombopenia: púrpura cutánea, hematuria, metrorragias o hemorragias digestivas

Diagnóstico

Están presentes los parámetros propios de una anemia microangiopática: descenso de los niveles de hemoglobina, presencia de esquistocitos, LDH aumentada, incremento de la bilirrubina indirecta, descenso de la haptoglobina y aumento del recuento de reticulocitos. El test de Coombs es negativo y en todos los casos se observa trombocitopenia de intensidad variable

También están presentes los parámetros de insuficiencia renal aguda: elevación de la creatinina, BUN y descenso de la diuresis. El sedimento urinario muestra también alteraciones en forma de microhematuria o macrohematuria, que rara vez alcanza el rango de síndrome nefrótico y leucocituria

La práctica de una biopsia renal muestra la presencia de trombos fibrinoides intraluminales en las arteriolas renales. Los capilares glomerulares presentan un engrosamiento de sus paredes y las células endoteliales aparecen tumefactas, lo que facilita la oclusión de la luz. Los estudios con inmunofluorescencia muestran depósito de fibrinógeno en los trombos, paredes vasculares y glomérulos. No es infrecuente el hallazgo de depósitos de IgM y de factor C3 del complemento

RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS  TRATAMIENTO INICIAL  Plasmaféresis con infusión de PFC El volumen de plasma infundido por recambio

debe ser superior a 50 mL/Kg, con una frecuencia diaria hasta conseguir la remisión (ausencia de manifestaciones clínicas de la enfermedad, LDH sérica normal y plaquetas > 100 x 109/L mantenidas durante 48-72 horas).

Una vez alcanzada la remisión, los recambios se espaciarán progresivamente (a días alternos, semanales) hasta suspenderlos. 

Infusión de plasma fresco  Cuando no sea posible realizar

plasmaféresis, infudiéndose el máximo volumen que tolere el paciente (incluso hasta 120-140 mL/Kg). 

Corticoides  En combinación con la plasmaféresis

suele emplearse Metilprednisolona 1 a 2 mg/Kg/día, hasta conseguir la remisión, seguida luego de una retirada rápida.

TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS.-  Para la mayoría de los autores parece obvio

que la transfusión de plaquetas aumentaría el riesgo de trombosis en la microcirculación, con importante empeoramiento del curso clínico, por lo que estarían contraindicadas . Aunque hay casos publicados de pacientes con hemorragias importantes y trombopenia severa que parecen mejorar tras la transfusión de plaquetas. Sin embargo la presencia de trombopenia aislada no justifica de ningún modo su empleo. 

TRATAMIENTO DE RESCATE  Debe considerarse ante alguna de las siguientes

circunstancias:  - Ausencia de respuesta tras 7-10 días de

plasmaféresis  - Empeoramiento bajo tratamiento  - Recidiva inmediata tras suspender la plasmaféresis 

En combinación con la plasmaféresis se usaría:  Vincristina: 1,4 mg/m2 (máximo 2mg) iv/semanal,

durante 2-4 semanas  Esplenectomía  IgG iv 

A diferencia de lo que ocurre en los adultos, en los que la plasmaféresis es el tratamiento de elección, en el 855 de los casos infantiles basta con las medidas de soporte y se reserva la plasmaféresis para el 15% que presenta una mala evolución. Además el tratamiento con antibióticos puede agravar la evolución del SHU, ya que algunos de estos fármacos, como las quinolonas, son potentes inductores del gen de la toxina