dr. guillermo villar zamora. r1 mfyc. centro de salud ... · e ifn se encuentran alterados en epoc,...
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NEUMONANEUMONANEUMONANEUMONANEUMONANEUMONANEUMONANEUMONADr. Guillermo Villar Zamora.R1 MFyC.Centro de Salud Srdoma.30/04/2014.
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CONCEPTOCONCEPTOCONCEPTOCONCEPTOCONCEPTOCONCEPTOCONCEPTOCONCEPTO
Infeccin del parnquima pulmonar.
Neumona Adquirida en la Comunidad.
Neumona Nosocomial: Neumona Nosocomial: Neumona Adquirida en el Hospital: de -48 h a
+7 d del ingreso. Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica:
tras 48-72 h. de intubacin. Neumona Asociada a Entornos Sanitarios:
ingreso >48 h. en los ltimos 90 d., residencias u hospitales de enfermos crnicos.
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EPIDEMIOLOGAEPIDEMIOLOGAEPIDEMIOLOGAEPIDEMIOLOGAEPIDEMIOLOGAEPIDEMIOLOGAEPIDEMIOLOGAEPIDEMIOLOGA
Incidencia: 1,6-10/1000 hab/a. Comorbilidades. Edades extremas. Varones. Otoo invierno.
Infeccin que ms ingresos ocasiona.
Causa ms frecuente de muerte de origen infeccioso (2-14%). NN mortalidad 25-50%.
Resistencias: S. Pneumoniae frente a macrlidos. H. Influenzae frente a Amoxicilina.
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PATOGENIAPATOGENIAPATOGENIAPATOGENIAPATOGENIAPATOGENIAPATOGENIAPATOGENIA
Mecanismo: Aspiracin de secreciones orofarngeas (tras
colonizacin de vas areas superiores). Aerosoles inhalados. Diseminacin hematgena
de focos spticos (NN).de focos spticos (NN).
Macrfagos alveolares:respuesta inflamatoria+ PMN = exudados.
Macrfagos, aclaramiento mucociliar, lisozimae IFN se encuentran alterados en EPOC, tabaquismo, alcoholismo, tto. corticoideo, hipoxemia, uremia, acidosis, viriasis
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ETIOLOGAETIOLOGAETIOLOGAETIOLOGAETIOLOGAETIOLOGAETIOLOGAETIOLOGA
Microorganismo Comunidad Hospital UCI
S. Pneumoniae 14 % 25 % 17 %
M. Pneumoniae 16 % 6 %
Virus 15 % 10 % 4 %
Neumococo en la mitad
de los casos
C. Pneumoniae 12 % 3 %
Legionella spp. 2 % 3 % 10 %
H. Influenzae 1 % 5 % 3 %
BGNE 5 %
S. Aureus 5 %
No identificados 44 % 37 % 41 %
Desconocida 50%
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ETIOLOGAETIOLOGAETIOLOGAETIOLOGAETIOLOGAETIOLOGAETIOLOGAETIOLOGA
NAES: mayor proporcin demicroorganismos multirresistentes.
M. Pneumoniae: agente msfrecuente en jvenes sanos.
Legionella: brotes epidmicos (refrigeracin). Legionella: brotes epidmicos (refrigeracin). Alcoholismo. Sntomas gastrointestinales y neurolgicos.
C. Burnetti: fiebre elevada, tos, cefalea y mialgias.
Virus: Influeza A y B, Parainfluenza 1, 2 y 3, Adenovirus, VSR. Nios. Invierno.
P. Aeruginosa y enterobacterias: NAC ms graves.
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ETIOLOGAETIOLOGAETIOLOGAETIOLOGAETIOLOGAETIOLOGAETIOLOGAETIOLOGA
Valorar comorbilidad y factores de riesgo asociados a la presentacin clnica.
EPOC/fumadores: H. influenzae, M. Catharralis, S. Pneumoniae, P. Aeruginosa, Legionella spp., infecciones mixtas.Legionella spp., infecciones mixtas.
Alcoholismo: BGNE, flora anaerobia oral, broncoaspiracin.
Gripe: Influenza virus, S. Pneumoniae, S. Aureus.
Bronquiectasias: P. Aeruginosa, S. Aureus.
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ETIOLOGAETIOLOGAETIOLOGAETIOLOGAETIOLOGAETIOLOGAETIOLOGAETIOLOGA
ADVP: S. Aureus, flora anaerobia, TBC, S. Pneumoniae.
Absceso pulmonar: Flora anaerobia, hongos, micobacterias.NAES: broncoaspiracin, H. Influenzae, NAES: broncoaspiracin, H. Influenzae, BGNE, S. Aureus.
Granjeros, pastores: C. Burnetii, Brucella spp. Exposicin a pjaros: C. Psittaci. Ventilacin mecnica: BGN, P. Aeruginosa, S.
Aureus.
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FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
NAC: Tabaco. Demencia. Esplenectoma. Enf. Crnicas: DM, hepatopatas, cardiopatas, enf.
Malnutricin. Edad avanzada. Corticoides.
Enf. Crnicas: DM, hepatopatas, cardiopatas, enf. renal, neoplasias, EPOC.
Grmenes no habituales: Senilidad. Presentacin inicial muy grave. Falta de respuesta a tratamiento emprico correcto a
las 48-72 h. Signos radiolgicos de patgeno no habitual
(cavitacin).
Comorbilidad. Aspiracin.
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MANIFESTACIONES CLNICASMANIFESTACIONES CLNICASMANIFESTACIONES CLNICASMANIFESTACIONES CLNICASMANIFESTACIONES CLNICASMANIFESTACIONES CLNICASMANIFESTACIONES CLNICASMANIFESTACIONES CLNICAS
Tpica: >38C, escalofros, taquipnea. AP: crepitantes y soplo tubrico. Tos (90%) con expectoracin purulenta (66%),
disnea (66%), dolor torcico pleurtico (50%), hemoptisis, cambio de color en esputo y confusn.hemoptisis, cambio de color en esputo y confusn.
Atpica: >38C, cianosis, taquipnea, hiponatremia,
hipofosfatemia, hematuria (Legionella). Inicio subagudo o insidioso. Tos seca, artromialgias.
Importante afectacin general, diarrea, alteracin del nivel de conciencia, cefalea.
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DIAGNSTICODIAGNSTICODIAGNSTICODIAGNSTICODIAGNSTICODIAGNSTICODIAGNSTICODIAGNSTICO
Sospecha: Clnica RX = Confirmacin.
RX trax: condensacin o infiltrado alveolar nico o mltiple. Consolidacin lobar o segmentaria con broncograma areo.
Distribucin: anatmica (segmentaria o lobar),
SatO2
Distribucin: anatmica (segmentaria o lobar), parcheada, intersticial, bilateral (NN)
TC: complicaciones.
Laboratorio: Hemograma, Bioqumica, gasometra PCR: muy sensible. Predice respuesta a tto. Procalcitonina: infecciones bacterianas graves (>2
ng/ml).
Consolidacin RX + Fiebre <
1 s = Neumona
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Neumona LII
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Neumona LII
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Neumona LII
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Neumona LII + Serrame pleural
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Neumona LII + derrame pleural + empiema
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Neumona LMD
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Neumona LID
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Neumona bilateral
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Neumona bilateral
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DIAGNSTICODIAGNSTICODIAGNSTICODIAGNSTICODIAGNSTICODIAGNSTICODIAGNSTICODIAGNSTICO
Estudios microbiolgicos: NAC tratada ambulatoriamente: si resistente o
sospecha de patgenos infrecuentes. Esputo o aspirado bronquial (Gram+cultivo). Hemocultivos. Serologa. Serologa. Ag urinarios (Legionella y Neumococo). Lquido pleural.
Tcnicas invasivas: PAAF transtorcica. Fibrobroncoscopia
(cepillado, LBA, cultivo). Aspirado traqueal. Biopsia.
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PRONSTICOPRONSTICOPRONSTICOPRONSTICOPRONSTICOPRONSTICOPRONSTICOPRONSTICO
CRB-65: ms til para identificar pacientes de riesgo elevado. Valorar ingreso si 1-2 pto.
Puntos - MortalidadPuntos - Mortalidad
Desorientacin: 1 pto. 1 2,1% FR > 29 rpm: 1 pto. 2 9,2% TAS < 90 o TAD < 60: 1 pto. 3 14,5% Edad > 65 a.: 1 pto. 4 40%
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PRONSTICOPRONSTICOPRONSTICOPRONSTICOPRONSTICOPRONSTICOPRONSTICOPRONSTICO
PSI: Identifica NAC con riesgo bajo de mortalidad a 30 d. subsidiarios de tto. ambulatorio.
Otros criterios de mal pronstico: DM. Bacteriemia. Leucocitos >30.000 o <
4.000. Afectacin RX > 1
lbulo.
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ESTRATEGIA TERAPUTICAESTRATEGIA TERAPUTICAESTRATEGIA TERAPUTICAESTRATEGIA TERAPUTICAESTRATEGIA TERAPUTICAESTRATEGIA TERAPUTICAESTRATEGIA TERAPUTICAESTRATEGIA TERAPUTICA
Ambulatorio:< 65 a. sin comorbilidades, confusin mental, taquipnea ni hipotensin.
Ingreso: Ingreso:> 64 a., confusin mental, taquipnea, hipotensin, BUN > 42 mg/dl. UCI si > 2.
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TRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTO
Medidas generales.
Antibioterapia: emprica, inicio precoz. Fundamentos: gravedad, factores de riesgo,
ambiente microbiolgico.ambiente microbiolgico. Manejo ambulatorio u hospitalario. 5-7 d. Prolongar en: fiebre > 72 h., inestabilidad
clnica, cobertura inadecuada o complicaciones extrapulmonares.
NAES: tto. como NN (cobertura de grmenes multirresistentes), NAC o hbrido.
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TRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTO
Ambulatorio: Levofloxacino 500 mg/d (inicio 1000 mg) o
Moxifloxacino 400 mg/d: 5-7 d. Amoxicilina o Amox-Clav (875 mg/8 h o 2000 mg/12
h) o Cefditoren 400 mg/12 h: 7 d + Azitromicina 500 mg/d 3-5 d o Claritromicina 1000 mg/d 7 d.mg/d 3-5 d o Claritromicina 1000 mg/d 7 d.
Cefuroxima 500 mg/8-12 h.
Atpicos: Claritromicina 500 mg/12 h 14-21 d. Azitromicina 500mg/24 h.
Aspiracin: Amox-Clav 1000 2/12 h 10 d. Moxifloxacino, Ertapenem o Clindamicina.
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TRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTO
Enterobacterias potencialmente resistentes: Ertapenem.
SARM: Linezolid o Vancomicina + Levofloxacino.
P. Aeruginosa: Piperacilina-Tazobactam, Cefepime, Carbapenemes, Quinolonas.
Hospitalario: Cefalosporinas, Amox-Clav, Macrlidos, Levofloxacino.
UCI: Cefalosporinas, Macrlidos, Levofloxacino.
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EVOLUCINEVOLUCINEVOLUCINEVOLUCINEVOLUCINEVOLUCINEVOLUCINEVOLUCIN
Revaloracin en 48-72 h.
Fiebre persiste 3-6 d, tos 1 semana
Evolucin favorable: estabilidad clnica en 3-4 d. Evolucin favorable: estabilidad clnica en 3-4 d.
Lenta evolucin RX (4 s). RX de control en 6 s.
NAC: 40% ingreso. 10% UCI.
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COMPLICACIONESCOMPLICACIONESCOMPLICACIONESCOMPLICACIONESCOMPLICACIONESCOMPLICACIONESCOMPLICACIONESCOMPLICACIONES
Ausencia de respuesta: Demora o no estabilidad clnica en 72 h. Progresin: deterioro, fallo respiratorio, shock
sptico Resolucin lenta o incompleta: infiltrados en RX
pasado 1 mes.pasado 1 mes. 1- DD: Causas infecciosas (empiema, focos
spticos, NN) o no infecciosas (TEP, neoplasia, bronquiectasias, vasculitis, hemorragia pulmonar, secuestro pulmonar).
2- Reevaluar tto. antibitico. 3- Infeccin sobreaadida? Tto: hospitalario.
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COMPLICACIONESCOMPLICACIONESCOMPLICACIONESCOMPLICACIONESCOMPLICACIONESCOMPLICACIONESCOMPLICACIONESCOMPLICACIONES
Absceso pulmonar y neumona necrotizante: Anaerobios orofarngeos tras aspiracin. Insidioso. Semanas o meses. Leucocitosis, anemia.
Afectacin general, fiebre, prdida de peso, expectoracin purulenta y ftida, empiema...expectoracin purulenta y ftida, empiema...
Lesiones en zonas declives con nivel hidroareo. DD: carcinoma, TB, Nocardia, endocarditis, hongos. Tto: hospitalario.
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Absceso Neumona necrotizante
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COMPLICACIONESCOMPLICACIONESCOMPLICACIONESCOMPLICACIONESCOMPLICACIONESCOMPLICACIONESCOMPLICACIONESCOMPLICACIONES
Neumona recurrente: Tras desaparicin de sntomas y alteraciones
radiolgicas. Causas: EPOC, bronquiectasias, FQ,
inmunodepresin, patologa inflamatoria (NOC, NH, inmunodepresin, patologa inflamatoria (NOC, NH, NE).
Reaparicin en el mismo lbulo: descartar lesin endobronquial.
NN: insuficiencia respiratoria, insuficenciarenal, shock, CID
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PREVENCINPREVENCINPREVENCINPREVENCINPREVENCINPREVENCINPREVENCINPREVENCIN
Medidas higinicas. Abandono tabaco.
Vacunacin:
Polisacridos capsulares. Pobre
Direccin General de Innovacin y Gestin de la Salud Pblica. Sergas. 2013.
Polisacridos capsulares. Pobrerespuesta en edades extremas.
Disminuye la gravedad de neumona neumoccica, menor incidencia de neumona invasiva y menor mortalidad.No disminuye incidencia global.
Heptavalente y 10-valente (Synflorix ).
13-valente (Prevenar 13): infantil (3 dosis entre 2 y 12 meses).
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PREVENCINPREVENCINPREVENCINPREVENCINPREVENCINPREVENCINPREVENCINPREVENCIN
Vacunacin 23-valente (Pneumo-23 ):
> 65 a.
2-64 a.: EPOC, cardiopata, DM, alcoholismo,
Direccin General de Innovacin y Gestin de la Salud Pblica. Sergas. 2013.
2-64 a.: EPOC, cardiopata, DM, alcoholismo, hepatopata crnica, prdida de LCR, asplenia, implante coclear, centro sanitario.
Inmunodeprimidos >2 a.:VIH, inmunodeficiencias, Linfomas, Leucemias, Neoplasias diseminadas, MM, S. nefrtico, Insuficiencia renal, tto. inmunuspresor, trasplantados.
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BIBLIOGRAFABIBLIOGRAFABIBLIOGRAFABIBLIOGRAFABIBLIOGRAFABIBLIOGRAFABIBLIOGRAFABIBLIOGRAFA
Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo. Harrison. Principios de Medicina Interna. 17 ed. Mxico D.F: Mc Graw Hill. 2009.
Farreras, Rozman. Medicina Interna. 16 ed. Barcelona: Elsevier. 2009.
Torres A, Barbern J, Falguera M, Menndez R, Molina J, Olaechea P et al. Gua multidisciplinar para la valoracin pronstica, diagnstico y tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad. A. Torres et al / Med Clin (Barc). 2013;140(5):223.e1223.e19.
Aguilar Rodrguez F, Bisbal Pardo O, Gmez Cuervo C, de Lagarde Sebastin M, Maestro de la Calle G, Prez-Jacoiste Asn MA, Prez Ordoo L, Vila Santos J. Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 7 ed. Madrid: MSD. 2012.
www.uptodate.com
Fisterra.com, Atencin Primaria en la Red [sede Web]. La Corua: Fisterra.com; 1990-[actualizada el 3 de enero de 2006; acceso 12 de enero de 2006]. Disponible en: http://www.fisterra.com
Normativa de la Neumona adquirida en la comunidad (SEPAR).
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