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DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD
NANDA: Toma de conciencia del bienestar o
normalidad de las funciones y estrategias usadas
para mantener el control y fomentar el bienestar y
la normalidad del funcionamiento.
Clase 1. Toma de conciencia de la salud.
Reconocimiento del bienestar y funcionamiento
normal.
Clase 2. Manejo de la Salud. Identificación,
control, realización e integración de actividades
para mantener la salud y el bienestar.
DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD
• ENTREVISTA
Manejo de la salud: Controles realizados
Toma de conciencia de la salud
Perfil del paciente: Estilo de vida (Hábitos positivos y negativos); Descripción del día típico y medio ambiente (Vivienda, Entorno).
Antecedentes: Personales: (Ginecológicos, Obstétricos, Inmunizaciones), Patológicos, Familiares, Hospitalizaciones, Controles y Tratamientos.
• EXAMEN FISICO
Apariencia General
Edad Aparente
Simetría corporal
Proporciones esqueléticas
Tipo constitucional
Postura funcional y actitud
Lenguaje
Presentación personal
Grado de cooperación con el examen
DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD
DIAGNOSTICOS ENFERMEROS
DIAGNOSTICOS APROBADOS
CLASE 1 Toma de conciencia de la salud
00097 DEFICIT DE ACTIVIDADES RECREATIVAS
00168 ESTILO DE VIDA SEDENTARIO
CLASE 2 Gestión de la salud
00186 DISPOSICIÓN PARA MEJORAR EL ESTADO DE INMUNIZACIÓN
00162 DISPOSICIÓN PARA MEJORAR LA GESTIÓN DE LA SALUD
00078 GESTIÓN INEFICAZ DE LA PROPIA SALUD
00080 GESTION INEFICAZ DE LA SALUD FAMILIAR
00188 TENDENCIA A ADOPTAR CONDUCTAS DE RIESGO PARA LA SALUD
00099 MANTENIMIENTO INEFICAZ DE LA SALUD
0043 PROTECCIÓN INEFICAZ
00215 SALUD DEFICIENTE DE LA COMUNIDAD
00257 SINDROME DE FRAGILIDAD DEL ANCIANO
00231 RIESGO DE SINDROME DE FRAGILIDAD DEL ANCIANO
DIAGNOSTICOS ENFERMEROS RETIRADOS
MANEJO EFECTIVO DEL REGIMEN TERAPEUTICO
MANEJO INEFECTIVO DEL REGIMEN TERAPEUTICO DE LA COMUNIDAD.
DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD
ANAMNESIS
“La anamnesis implica mucho mas que una simple
serie de preguntas; entraña escuchar al paciente e
intentar comprender su modo de vida, sus esperanzas
y sus temores.
“La capacidad de hacer sentir al paciente que Ud. Se
interesa por él como persona, y no como un simple
enfermo, será la clave de muchos de sus éxitos”.
Anamnesis. Es la recolección de datos en forma ordenada, mediante la entrevista.
DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD
HISTORIA DE LA SALUD
“Recopilación ordenada y detallada de datos de
situaciones de salud, enfermedades pasadas y
actuales de la persona y sus familiares, necesarios
para la identificación de problemas,
establecimiento de diagnósticos, posibles
alternativas resolución y evaluación de las
mismas.”
Es un método utilizado para planear, ejecutar y
evaluar la atención de enfermería brindada al
individuo, familia y comunidad.
DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD
VALORACIÓN DEL ESTADO DE SALUD
“Instrumento de gran valor para el profesional de
enfermería en el ejercicio de sus funciones, sobre
todo en el manejo de individuos o pacientes.
Incluye:
1) Anamnesis: Datos subjetivos acerca del estado
de salud del individuo.
2) Examen físico: Datos objetivos acerca del
estado de salud del individuo.
3) Exámenes de laboratorio
Se requiere que el entrevistador aplique:
a) Las técnicas de la comunicación
b) La entrevista.
Anamnesis. Es la recolección de datos en forma ordenada, mediante la entrevista.
DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD
ANAMNESIS
“Se obtiene a través de la entrevista y comprende en orden los
siguientes elementos:
1) Datos de identificación
2) Motivo de consulta
3) Problema actual
4) Evolución
5) Signos vitales
6) Revisión por Dominios de salud
Dominio I. Promoción de la salud
Perfil del paciente
Antecedentes personales
Antecedentes Familiares
DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD
PERFIL DEL PACIENTE
Los factores personales del paciente son muy
significativos y determinantes para los
planes diagnósticos y terapéuticos que se
diseñen. Tradicionalmente el profesional de
enfermería brinda especial cuidado y toma
de decisiones, teniendo en cuenta los
efectos de la enfermedad en la vida diaria
del paciente.
Incluye tres aspectos básicos:
a) Estilo de vida.
b) Medio ambiente
c) Descripción del día típico.
DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD
a) ESTILO DE VIDA
Comprende:
ESTILO DE VIDA
Composición familiar: Quienes forman la familia, edad de cada uno de ellos y quienes conviven con él actualmente.
Escolaridad: el ultimo año cursado (si se trata de un escolar adolescente, se debe preguntar por el año escolar que cursó, rendimiento escolar, causa de repetición de año o retiro escolar).
Trabajo: Que trabajo desempeña el paciente, teniendo en cuenta tipo, horario, exposición a agentes nocivos, estabilidad, ingresos.
Hábitos: Uso de tabaco, droga, alcohol, actividad, dieta y sueño.
Relaciones interpersonales: Incluyendo sus relaciones con otros adultos y niños.
DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD
b) MEDIO AMBIENTE
Comprende:
Vivienda: Características de la misma, numero de cuartos, numero de personas por cuarto.
Disponibilidad de servicios de saneamiento: Agua, luz, alcantarillado, etc.
Recursos del barrio: Centros de salud, iglesia, mercado, transporte, etc.
DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD
c) DIA TIPICO
Comprende:
Lo que comúnmente hace en un día desde que se levanta hasta que se acuesta.
DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD
ANTECEDENTES
PERSONALES FAMILIARES
https://www.aecc.es/SobreElCancer/elcancer/PublishingImages/Visita-al-medico.jpg
http://www.radioangulo.cu/images/stories/2014/septiembre/ilustraciones/familia-f-cubahora.jpg
DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD
• ANTECEDENTES PERSONALES
Es el registro de los cuadros patológicos, manifestaciones clínicas y
procedimientos a los cuales ha estado expuesto el paciente durante su vida.
• El registro de los antecedentes personales incluye:
Antecedentes patológicos
Historia del niño
Antecedentes ginecológicos, obstétricos
DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD
1. ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Comprende:
Enfermedades de la infancia: Sarampión, paperas, varicela, rubeola, difteria, amigdalitis, fiebre reumática, otitis, meningitis.
Otras enfermedades: Neumonía, Pleuresía, Tuberculosis, diabetes, malaria, hepatitis, alergias cutáneas o respiratorias. Investigar concretamente alergia a medicamentos y enfermedades ocupacionales.
Traumatismos: Fracturas, caídas (¿con perdida de conocimiento?), heridas con consecuencias o complicaciones.
Quirúrgicos: Tipo de cirugía, el hospital donde fue practicada, el resultado histopatológico, tiempo de hospitalización, complicaciones.
Transfusiones: Fechas y cantidades transfundidas, reacciones.
DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD
2. HISTORIA DEL NIÑO
Se aplica a todo entrevistado < 12 años: Periodo prenatal,
Parto, Periodo neonatal, Alimentación, Desarrollo Psicomotor,
Características de la personalidad del niño, Inmunizaciones.
Periodo prenatal: Aspectos de gravidez, paridad y abortos de la madre al nacer el paciente, estado de salud y controles durante el embarazo, enfermedades (virales, cardiovasculares, diabetes, etc.), resultados de laboratorio (hemogramas, serología, factor Rh), exposición a rayos X, alimentación durante el embarazo por parte de la madre, aceptación del embarazo por parte de la madre y del padre.
Parto: Incluyen lugar, fecha y persona que lo atendió, tipo de parto (espontaneo o intervenido), uso de analgesia o anestesia obstétrica, duración del parto, presentación, situación, complicaciones, procedimientos de emergencia, uso de droga.
Periodo neonatal: Se incluyen: presencia de cianosis, palidez, convulsión, flaccidez, ictericia, hemorragias, erupciones cutáneas, clase de llanto, traumatismos, anomalías congénitas.
DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD
2. HISTORIA DEL NIÑO Se aplica a todo entrevistado < 12 años: Periodo prenatal, Parto, Periodo
neonatal, Alimentación, Desarrollo Psicomotor, Características de la
personalidad del niño, Inmunizaciones.
Alimentación: Se incluyen: tiempo de alimento materno únicamente, biberón únicamente, alimentos adicionales (clase, cantidad, tiempo e iniciación), dieta actual, apetito, comportamiento y actitud de los padres durante el tiempo de la comida.
Desarrollo Psicomotor: Incluyen: edad en que sostuvo la cabeza, se sentó sin ayuda, camino prendido y solo, apareció el primer diente, dijo las primeras palabras y frases, vocabulario actual, control de esfínteres, comió y se vistió solo.
Características de la personalidad del niño: Se refiere a si el niño presenta algún gesto característico, generalmente, como es el estado de animo del niño, a que edad aprendió a diferenciar lo propio de lo ajeno, la verdad de la mentira y la fantasía de la realidad. Cuando el niño esta en grupo cual es su comportamiento, tímido, agresivo, expresivo, expresa su forma de pensar para tomar decisiones.
Inmunizaciones: Es necesario describir cada vacuna: tipo, reacciones, dosis, fecha de aplicación y refuerzos. Se debe investigar por vacuna BCG, vacuna contra triple polio, sarampión, paperas, rubeola, fiebre amarilla y en algunos países contra la fiebre tifoidea y paratifoidea.
DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD
3. ANTECEDENTES GINECOLOGICOS-OBSTETRICOS
Comprende:
Desarrollo y funcionamiento del aparato genital femenino: Sirven para determinar su madurez y normalidad, tales como historia menstrual (edad de la menarca, características y cambios de los ciclos menstruales en las diferentes épocas de la vida, FUR, climaterio). Historias de flujos y sus características, uso de anticonceptivos, historia sexual, citología vaginal, historia de esterilidad.
Registro de antecedentes obstétricos: Incluye número de embarazos anteriores (gravidez), partos, abortos, cesáreas, ectópicos, número de recién nacidos vivos y muertos, evolución, enfermedades propias y asociadas, intervenciones, atención recibida, sitio y persona que dio la atención.
DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD
• ANTECEDENTES FAMILIARES
En el se incluyen dos aspectos importantes:
1. El estado de salud o causa de muerte de los miembros de la familia del
paciente (padre, madre, tíos, hermanos, abuelos). Edades al fallecer.
2. Enfermedades heredofamiliares: cuya detección en un miembro de la familia
favorece el diagnostico, por tanto es indispensable hacer preguntas especificas
para detectar tuberculosis (TB), diabetes, Cáncer, artritis, gota, (ACV), asma,
cardiopatías, enfermedades renales, mentales e hipertensivas.
Estos datos se aprovechan para elaborar el familiograma (Instrumento de
valoración de la funcionalidad familiar).
DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD
EL EXAMEN FISICO:
La observación general sobre el examinado, su aspecto físico, su comportamiento, sus formas de expresión, sus
movimientos y todas las apreciaciones durante la interacción, contribuyen con información muy importante
sobre la persona. Todo esto requiere gran atención y observación del examinador. Esta información se llama
apariencia general, y es parte del examen físico.
DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD
APARIENCIA GENERAL O FACIES
Son las características faciales típicas de un
paciente debida a determinados procesos
patológicos. Se deja constancia de la edad
aparente del enfermo, su estado nutricional,
su posición en el lecho, su musculatura y
esqueleto, su estado mental, su marcha, su
lenguaje. ¿Tiene aspecto saludable? ¿Es su
apariencia la de un enfermo crónico?¿Se ve
agudamente enfermo o agobiado por el dolor?.
En términos generales todo aquello que no
pertenezca a un sistema particular debe ser
incluido en lo que se denomina apariencia
general.
http://acceso.web93.mx/content/793036/img-diagnostico.png
DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD
APARIENCIA GENERAL O FACIES
Son las características faciales típicas de un paciente debida a
determinados procesos patológicos.
1. DEL MIXEDEMA (Hipotiroidismo)
2. DEL CRETINISMO (Niño)
3. DEL HIPERTIROIDISMO (Tirotoxicosis)
4. DEL ACROMEGALICO
5. DEL SINDROME DE CUSHING
6. FASCIES DE LEONINA
7. HIPOCRATICO
8. DEPRESIVA
9. FACIE ANEMICA
10.FACIE MONGOLICA (Sx Down)
11.FACIE ICTERICA
DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD
EDAD APARENTE
Hacer un calculo aproximado con el fin de tratar
de establecer el régimen de vida socio-
económico y general del paciente y determinar
el desgaste orgánico por diversos factores como
el medio ambiente, la ocupación, enfermedades
debilitantes, etc.
EDAD CRONOLOGICA:
Conocerla para la dosificación del tratamiento
como para establecer un pronostico mas
acertado e incluso en ocasiones para facilitar la
identificación de ciertas enfermedades que son
mucho mas frecuentes de determinadas edades.
Se refiere a si el individuo refleja características que coincidan con su edad cronológica; ayuda para esta impresión observar
arrugas, constitución, posición, marcha; se describe así: aparenta o no parece aparentar la edad que tiene.
http://www.operacionbikini.es/wp-content/uploads/2013/08/edad-metabolica.jpg
DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD
SIMETRIA CORPORAL Y PROPORCIONES
ESQUELETICAS
El cuerpo humano es simétrico cuando sus dos
mitades son aproximadamente iguales.
a) La longitud de los
brazos extendidos
(envergadura) y la
altura del cuerpo son
iguales o sea que su
relación es 1:1.
b) Las distancias de la
sínfisis púbica al piso y
al vértex deben ser
iguales.
c) Cambios en estas
proporciones
caracterizan a los tipos
constitucionales.
DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD
ESTATURA
Se refiere al tamaño del examinado, comparada con nuestro patrón nacional o relación peso-talla; se informa bajo-alto.
AUMENTO DISMINUCIÓN
GIGANTISMO Hormona de crecimiento
ENANISMO PITUITARIO
INSUFICIENCIA TESTICULAR (Eunucoidismo)
ENANISMO HIPOTIROIDIANO
SINDROME DE KLINOFELTER (XXY)
SINDROME DE TURNER (X único)
ACONDROPLASIA
DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD
TIPO CONSTITUCIONAL
La constitución es el conjunto de caracteres morfológicos, funcionales y
psíquicos (heredados o adquiridos) que determinan la personalidad y la
manera como cada individuo reacciona ante el medio que lo rodea. Se refiere
a las características generales dadas por el desarrollo muscular o del tejido
celular subcutáneo; se relata en términos de exceso o falta de peso; así:
delgado, obeso o relación entre peso y talla.
DIGIOVANI KRETSCHMER
LONGILINEO o Asténico, Ectomorfico (Huesos delgados)
LEPTOSOMICO
NORMOLINEO o Mesomorfico (Huesos promedio).
ATLETICO
BREVILINEO o Endomorfico (Huesos gruesos)
PICNICO
DISPLÁSICO: Formaciones defectuosas evidentes.
DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD
BIOTIPO LONGILINEO O ECTOMORFICO:
(Leptosomico)
Fenotipo: Contextura delgada, estatura alta;
panículo adiposo escaso, Musculatura poco
desarrollada, cara delgada, rasgos agudos, tórax
largo.
Personalidad: Introversión, Timidez, retraimiento.
DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD
BIOTIPO ENDOMORFICO O BREVILINEO (Pícnico):
Fenotipo: Aspecto grueso, Estatura baja, panículo
adiposo grueso, musculatura poco desarrollada, cara
redonda, Nariz y tórax corto.
Personalidad: Euforia y depresión alternantes,
Efusividad alternante.
DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD
BIOTIPO MESOMORFICO o NORMOLINEO
(Atlético):
Fenotipo: Aspecto robusto, Estatura media,
adiposidad media, musculatura muy desarrollada,
cara angular, Mandíbula ancha, Nariz media y tórax
amplio,
Personalidad: Paranoide, humor inestable, aires de
autosuficiencia, reactividad explosiva; Tendencia a
la agresividad.
DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD
LENGUAJE
Es el sentido mas estricto, el uso de un sistema
de símbolos consistentes en palabras o grupos
de palabras que llevan en si un significado.
1) Lenguaje hablado, en el que los símbolos
toman la forma de sonidos.
2) Lenguaje escrito, en el que los símbolos
toman la forma de caracteres escritos.
Componente MOTOR Componente SENSORIAL
Expresión del Lenguaje Comprensión del Lenguaje
AFASIA: Perdida de la capacidad de usar o de entender el lenguaje como resultado de una alteración selectiva de su expresión o de su comprensión, no debida a perdida de la capacidad mental ni de la función motora requerida para la pronunciación de las palabras .
AFASIA MOTORA O DE EXPRESIÓN (BROCA): El paciente es incapaz de expresar con palabras lo que quiere decir pero entiende la > parte de lo que se le dice. AFASIA SENSORIAL O DE RECEPCIÓN (Wernicke): Es debida a lesión de la parte postero-superior del lóbulo temporal del lado dominante. Es incapaz de comprender el lenguaje hablado (Agnosia verbal auditiva); de comprender lo que lee (Agnosia verbal visual); de escribir. AFASIA MIXTA: Forma mas común.
DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD
LENGUAJE
Entonación, lenguaje utilizado, dificultad en la modulación, son características para tener en cuenta en este aspecto.
DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD
POSTURA FUNCIONAL O ACTITUD
Brinda información importante. La posición del examinado en el momento del examen puede sugerir
algunas posibilidades diagnosticas; p.ej., asumir algunas posiciones para aliviarse del dolor o de algunos estados
emocionales.
DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD
POSTURA FUNCIONAL O ACTITUD
Actitud de pie:
Erguida normal: El plano de la pelvis forma un
ángulo de 30° con la horizontal. La línea de
gravedad pasa por las articulaciones del hombro,
cadera, rodilla y pies.
Erguida cómoda o de descanso: Requiere poco
esfuerzo muscular. La lordosis lumbar disminuye y
la cifosis dorsal se acentúa.
Erguida forzada militar de firmes: Fuerte
contracción de los músculos espinales, de los
extensores de la cadera y de los flexores plantares.
DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD
POSTURA FUNCIONAL O ACTITUD
Actitud en Decúbito:
La actitud que asume el paciente en el lecho
puede ser obligada o indiferente.
Obligada: Cuando una dolencia lo obliga a
adoptar una posición determinada para obtener
alivio.
Indiferente: Cuando libremente puede cambiar
de decúbito sin sentir molestias. Según la superficie
sobre la cual repose el cuerpo , puede ser dorsal,
ventral, y lateral izquierdo o derecho.
DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD
PRESENTACION PERSONAL
La limpieza o el descuido son datos importantes; permiten valorar el estado socioeconómico y emocional o
cultural del examinado.
DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD
GRADO DE COOPERACIÓN
Se refiere a la participación de la persona durante el examen, aspecto determinante en la clase y confiabilidad
de los datos.
DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD
EVIDENCIA DE ENFERMEDAD
Se refiere a si el examinado aparenta enfermedad aguda o crónica. Las facies, posiciones, constitución, olor y
expresiones del examinado ayudan a determinar este aspecto; p.e., un individuo flaco, pálido, con piel reseca, demacrado, facies de tristeza, sin expresión o expresión
cadavérica puede sugerir enfermedad crónica. Una persona con facies de dolor, disnea, palidez, cianosis,
anasarca, inconsciencia puede indicar enfermedad aguda.
DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD
FORMATO PARA VALORACIÓN DE LOS DOMINIOS DE
SALUD
INFORMACIÓN BASICA
Fecha de valoración: _________Nombre:__________________
Sexo: M: __ F: ___ Historia Clínica: ____Edad:___ E. Civil: _____
Nivel Educativo:
Primaria:_____Secundaria: ___Universitario: ___ Técnico: ___
Años Cursados: ____________________Otro:______________
Dirección:_________Teléfono:_______Ocupación actual: _____
Día de Ingreso ______Procedencia de Ingreso ______________
DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD
DOMINIO I. PROMOCIÓN DE LA SALUD
Entrevista:
¿Cómo ha sido su salud en general? ¿En el último año? Cuando se enferma, a quien consulta: ¿médico? ¿Enfermera? ¿Otro? ¿Cuál? ¿Qué hace para mantenerse sano? Fuma: Café: Alcohol: Drogas: ¿Conoce su estado actual? ¿Conoce los signos de alarma de su situación o enfermedad actual? ¿Cuales son? ¿Se siente capaz de mantener su hogar limpio y organizado? ¿Requiere ayuda para su mantenimiento?
DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD
DOMINIO I. PROMOCIÓN DE LA SALUD
Entrevista:
CONTROLES REALIZADOS Ha estado hospitalizado(a) para: Tratamiento Medico: Tratamiento Quirúrgico: Radioterapia: Otro: Antecedentes Patológicos: Antecedentes Traumáticos: Antecedentes Familiares:
CONTROLES FECHA ULTIMO
TRATAMIENTO
Medicina
Enfermería
Odontología
Nutrición
Citología
Autoex. de Mamas
Ex Próstata
DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD
DOMINIO I. PROMOCIÓN DE LA SALUD
EXAMEN FISICO:
Apariencia general-Constitución: Delgado: ____ Obeso: ___Normal: ____
Edad aparente acorde con edad Cronológica:
Conformación simétrica: ____ Asimétrica: ____ Estatura: ____ Alto: ____ Medio-Bajo: __
Postura Funcional: ____Disfuncional: ___Movimientos corporales voluntarios: ____ Tics: _____ Temblores: ______ Convulsiones: _____
Lenguaje adecuado a su nivel sociocultural: ______ Adecuado: _____ Inadecuado: ____
Presentación personal: ______ Adecuada: ______ Inadecuada: ______
Grado de cooperación al examen: ____Adecuada: ____Inadecuada: _____
DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD
DOMINIO I. PROMOCIÓN DE LA SALUD
EXAMEN FISICO:
Valoración de la Vivienda: Manejo de las basuras dentro de la vivienda: Bolsas:___ Canecas:____(con tapa o sin tapa) Cajas:____(con tapa o sin tapa) En el suelo ______ Animales domésticos:________________________ Vacunados : Si:____ No:_____ Donde habitan:______________________________________________________________ Plagas: Artrópodos: Si:____ No:_____ Roedores; Si:____ No:_____ Protección de Alimentos: Almacenamiento: Si:____ No:_____Conservación: Si:____ No:____ Utensilios: Si:____ No:_____ Protección/Artropodos: Buena:____ Mala:_____ Entorno ordenado: Si: ____ No: _____ Presencia de suciedad o desechos: Si: _____ No:_____
DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD
• Datos de Identificación:
Nombre: Rosa María
Edad: 40 años
Estado Civil: Unión libre
Educación: Analfabeta
Ocupación: Oficios domésticos
Procedencia: Buga
Residencia: Carrera 70 No. 11-45, Siloé
Fecha: Febrero 1 de 1990
Informante: La Paciente, digna de crédito
Historia No.: 11256396
• Causa de consulta: “Dolores de cabeza desde hace ocho días”.
• Problema actual: Refiere cefalea pulsátil, localizada en región temporal. Presenta episodios de cefalea frecuente, moderada desde hace dos años, localizada en región temporal sin irradiación, ocasionalmente acompañada de vomito que calma con reposo y analgésicos ordenados por el medico. Actualmente presenta cefalea de iguales características; no la incapacita para el trabajo, ni la asocia con estado de angustia. En ocasiones se automedica mejoral; niega convulsiones, trauma y perdida de conocimiento.
DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD
• ENTREVISTA
Manejo de la salud: Controles realizados
Toma de conciencia de la salud
Perfil del paciente: Trabaja como aseadora de una empresa de teléfonos y gana $ 48.000; vive con su esposo de 62 años de edad, jubilado de obras publicas y un hijo de 24 años que trabaja en una tienda del barrio. La casa es propia, tiene dos piezas y cocina, tiene agua intradomiciliaria, el piso es de cemento. No utiliza buen recipiente para recolectar basuras. El barrio donde vive es Siloé; tiene buen centro de salud. La alimentación cambia poco y se puede describir así: Desayuno: Aguade panela o café con leche con arepa o pan. Almuerzo: Sancocho, arroz, ocasionalmente huevo y carne, consume carne una vez por semana. Comida: Frijoles, arroz y plátano frito. El esposo refiere que la señora se levanta a las 04:30 para dejar el almuerzo y el desayuno listos y la casa arreglada. Sale a las 6:30 para el trabajo y regresa a las 16:00, y arregla ropa ajena porque el dinero que gana no les alcanza para su sostenimiento.
Antecedentes: Ginecológicos: Menarca 12 años, ciclos regulares de 28 días, 4 x 4 ppd. Niega flujo. Ultima citología hace 8 meses, negativa. Planifica con DIU con control en ISS. FUR 28 de enero 1990. Obstétricos: G3 P3. Patológicos: Enfermedades crónicas. HTA hace un año; le ordenaron drogas que la paciente no recuerda. Resto de antecedentes patológicos negativos. Antecedentes Familiares: El padre falleció a los 70 años de edad por derrame cerebral (ACV). Dos hijos murieron a la edad de 8 y 15 meses, respectativamente, de infección gastrointestinal. Resto de familiares no recuerda.
DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD
• EXAMEN FISICO
Apariencia General
Edad Aparente
Simetría corporal
Proporciones esqueléticas
Tipo constitucional
Postura funcional y actitud
Lenguaje
Presentación personal
Grado de cooperación con el examen
REGISTRO. Paciente obesa, baja, pálida, bien conformada, no aparenta enfermedad
alguna, pero si parece tener mas edad de la que tiene; colaboradora.
REGISTRO. Mujer delgada, con facies de dolor, pálida, habla despacio y bajo, permanece acostada o en posición decúbito dorsal o supino, aparenta la edad que tiene, participa en el examen, lleva continuamente sus manos al abdomen en señal de dolor, vestidos limpios y organizados, sugiere enfermedad aguda.
DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD
• Datos de Identificación:
Nombre: Patrocinio Delgado Misse
Edad:58 años
Estado Civil: Unión libre
Educación: Primaria
Ocupación: Desempleado
Procedencia: Policlínico de Atalaya
Residencia: Calle 50 12-10 Camilo Daza
Fecha: Mayo 7 de 2012
Informante: El paciente, digno de crédito
Historia No.: 5764517
• Causa de consulta: “Estoy muy amarillo”.
• Problema actual: Paciente masculino de 58 años refiere que 7 días antes de dirigirse a los servicios de salud empezó a presentar tono ictérico en piel y escleras acompañado de un leve dolor el hipocondrio derecho por lo cual se dirigió al Policlínico de atalaya donde lo remitieron al Hospital Universitario Erasmo Meoz donde se le han prestado los servicios necesarios . Antecedentes niega, estado afebril y calmado.
DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD
• ENTREVISTA
El paciente refiere que su estado de salud en general ha sido bueno ya que en los últimos meses no ha presentado molestia alguna diferente a la que tiene en el momento. Refiere no visitar con frecuencia el médico por considerarlo innecesario, esta prefiere visitar una farmacia para que le manden algo para su molestia.
No fuma, no bebe ni consume algún tipo de droga psicoactiva, dice ser consumidor activo de café llegando a tomar cuatro tazas al día. Refiere intentar llevar una dieta balanceada con los ingresos económicos que tiene, practica ejercicio jugando fútbol una vez por semana y andar bicicleta para ir al trabajo.
No conoce los síntomas ni signos de su estado actual, “solo sé que estoy amarillo y por eso vine” refiere. Se siente capaz de mantenerse y no necesita ayuda para realizar sus necesidades básicas, considera que si estuviera en su casa sería capaz de organizarla y mantenerla limpia. No se ha hecho controles de medicina, nunca ha asistido al odontólogo, ni nutricionista.
Descripción del día típico El paciente se levanta a las 4:30 am todos los días, se baña y se alista para su trabajo,
consume dos tazas de café con un pan y sale a su trabajo alrededor de las 5.30, llega a su trabajo a las 7:00 am, hora en la que comienza su jornada laboral, trabaja hasta las 12.00 m compra un almuerzo, lo consume y descansa hasta la 1.30 donde retoma su trabajo hasta las 5:00 pm, Regresa a su casa y llega tipo 7:00 pm a la misma, consume su cena y se acuesta a ver televisión hasta quedarse dormido a eso de las 9:30 pm.
Antecedentes: No manifiesta ningún antecedente ya que su salud en general ha sido buena, simplemente un golpe en el pie derecho con un madero, lo cual fue operado.
DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD
• EXAMEN FISICO
El paciente es de constitución delgado, edad aparente acorde con la cronológica, conformación simétrica de 1.72 m de estatura postura funcional. Simetría en miembros inferiores y superiores proporcionales a su cuerpo, no presenta fasciculaciones ni movimientos involuntarios, no ha tenido convulsiones, lenguaje adecuado a su nivel sociocultural, presentación personal inadecuada mal vestido y con mal olor, alerta, orientado en persona, lugar y tiempo, se muestra muy colaborador en el examen.
Valoración de la vivienda
El manejo de las basuras dentro de la vivienda es en bolsas plásticas, todo lo que considere inútil es eliminado, y posteriormente recogido por el camión de la basura, posee un perro vacunado que habita en el patio, hay plaga de artrópodos, por lo que utiliza insecticidas, libre de roedores, el almacenamiento de los alimentos es adecuado, su conservación es buena, el almacenamiento de los utensilios es óptimo, refiere hacer lo posible por mantener ordenado su hogar y los alrededores del mismo.
DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD
LISTA DE CHEQUEO:
En el listado de parámetros presentado a continuación, señale con un “Si” cuando usted realiza totalmente y sin dificultad lo descrito en cada paso, y con un “No” cuando olvida total o parcialmente, realiza lo descrito con dificultad o
necesita ayuda.
LISTA DE CHEQUEO
PARAMETROS SI NO 1. Se presenta al entrevistado.
2. Explica el procedimiento de la anamnesis.
3. Orienta la entrevista utilizando preguntas que ayudan a obtener la información pertinente.
4. Proporciona un ambiente adecuado.
5. Realiza la anamnesis de acuerdo con la situación de salud del examinado.
6. Toma los datos de identificación:
a. Fecha
b. Nombre
c. Numero de Historia
d. Edad
e. Sexo
f. Estado civil
g. Ocupación
h. Procedencia
i. Dirección actual
j. Fuente de información y confiabilidad.
7. Toma la causa de consulta teniendo en cuenta lo requisitos.
8. Recolecta el problema actual teniendo en cuenta:
Ampliación de la causa de consulta.
Recuento cronológico del problema.
Estado actual del problema.
Resumen de datos positivos y negativos relevantes.
OBSERVACIONES
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD
LISTA DE CHEQUEO
PARAMETROS SI NO
9. Recolecta el perfil del paciente:
a. Estilo de vida.
b. Día típico
10. Recolecta antecedentes personales:
a. Antecedentes ginecológicos y obstétricos.
b. Historia del niño si procede.
c. Antecedentes patológicos.
11. Recolecta antecedentes familiares:
a. Estado de salud o causa de muerte de los miembros de la familia del paciente.
b. Enfermedades heredofamiliares.
12. Registra los datos obtenidos.
13. Utiliza terminología adecuada al dar los informes orales o escritos.
OBSERVACIONES
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