dolor clasificacion y fisiologia jonathan

Tema : Dolor Clasificación

Hospital de Instituto Oncológico Nacional.

Dr. Jonathan ortega Calderón.Residente de primer año de

Medicina Interna.

DOLOR NEUROPATICO :

El dolor neuropático es aquel que es consecuencia directa de una lesión o enfermedad del sistema somatosensorial.

Se diferencia del somático en que éste último es producido por activación de los nociceptores ante estímulos específicos.

Con frecuencia se acompaña de depresión y discapacidad, afectando la calidad de vida de los pacientes.

Respuesta sistémica frente al dolor

Mecanismos del dolor neuropático

PeriféricoSensibilización periférica .

Descargas ectópicas

Inflamación del nervio

Sobre actividad de canales de canales de Na ,

desensibilacion de los canales de potasio.

Disminución del umbral de exitacion acción de los

nociceptores

MECANISMOS CENTRALES

Activaciónpatológica de las

neuronas nociceptivas

centrales.

La liberación de glutamato (acitivacion de receptores NMDA), de sustancia P, de

óxido nítrico (potenciaban la hiperalgesia y la alodinia en ratas)

Modificaciones de la citoarquitecturaneuronal (neuroplasticidad).

El daño a los aferentes primarios en los nervios periféricos puede inducir severos cambios anatómicos en el asta dorsal de la médula espinal SENSIBILIZACION CENTRAL

Nos puede describir :

DOLOR NEUROPÁTICO

Debido a lesión de las vías nerviosas periféricas o centrales del dolor.

Ej. Neuropatía diabética, herpes Zoster

Característica Dolor nociceptivo Dolor neuropático

Mecanismo Estimulación de receptores periféricos del dolor

Injuria del sistema nervioso central periférico

Características clínicas

Somático: localizado o difuso, persistente o intermitente

HiperalgesiaAlodiniaParestesias o disestesias

Respuestas a analgésicos

Usualmente responde a analgésicos convencionales

Respuesta pobre a analgésicos, requiere adyuvantes

Evolución Agudo o crónico A menudo crónico

Ejemplo Dolor de origen inflamatorio o por daño del tejido: OA; AR

AlgodistrofiaNeuralgias

DOLOR

El dolor neuropático puede ser:

Espontáneo Estímulo independiente

Evocado Estímulo dependiente Hiperalgesia,

alodinia e hiperpatia

Sensaciones lancinates intermitentes parestesias y

disestesias.

PASO 1: ANAMNESIS DESCRIPTORES VERBALES SOSPECHOSOS DE

DOLOR NEUROPÁTICO: DOLOR URENTE, OPRESIVO, PUNZANTE, TIRANTE O DE DIFÍCIL DESCRIPCIÓN

EL USO DE ESCALAS PUEDE AYUDAR A DIFERENCIAR DOLOR

NEUROPÁTICO DE DOLOR NOCICEPTIVO

PASO 2: EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA DOLOR EVOCADO: HIPERALGESIA/ALODINIA

PASO 3: DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO DE LA LESIÓN

LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (NEUROFISIOLOGÍA, NEUROIMAGEN) PUEDEN AYUDAR AL DIAGNÓSTICO

PASO 4: DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DE LA LESIÓNLAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (ANALÍTICA, NEUROIMAGEN, BIOPSIA) PUEDEN AYUDAR AL

DIAGNÓSTICO

DOLOR NEUROPÁTICO CONFIRMADO

TRATAMIENTO SEGÚN ETIOLOGÍATRATAMIENTO SEGÚN LOS

MECANISMOS FISIOPATOGÉNICOS

DOLOR NONICEPTIVO

.

El dolor que está causado por la

presencia de un estímulo doloroso

sobre los nociceptores se denomina dolor

nociceptivo

El dolor nociceptivo en su forma aguda tiene una

importante función biológica (o evolutiva), ya que advierte al

organismo de un daño inminente y le informa de un daño o lesión en un tejido.

Dependiendo del lugar de origen, se

distingue entre dolor somático y dolor visceral

RECEPTOR Estructura especializada en

transformar

ENERGIA FISICA ó QUIMICA (estímulo)

en

ENERGIA ELECTROQUIMICA (pot receptor)

TRANSDUCCION

Es superficial cuando la lesión causante del dolor se localiza en la piel, o en el tejido celular subcutáneo (debajo de la piel), y profundo en el caso de los dolores del sistema osteomúsculo-articular.

• EL DOLOR SOMÁTICO

Es aquel que tiene su origen en órganos internos como las vísceras de las cavidades craneana, torácica o abdominal.

• EL DOLOR VISCERAL

Tipos receptores según estímulo:

Nociceptores de tipo mecánico

Modo de acción: Se activan con la presión intensa sobre la piel, deformación tisular o cambios de la osmolaridad.

Son receptores con un umbral de activación elevado. Neurofisiología: Terminaciones

nerviosas libres que pertenecen a fibras mielinizadas de pequeño diámetro

Nociceptores de tipo térmico

Modo de acción: Se activan a cambios térmicos extremos, superiores a 45ºC o inferiores a 5ºC.

Neurofisiología: Formados por fibras mielinizadas de pequeño diámetro y también por fibras no mielinizadas.

Nociceptores mixtos o de tipo polimodal.

Modo de acción: Grupo más numeroso.

Se activan ante estímulos intensos, de tipo mecánico, térmico o químico, que causen destrucción tisular.

Neurofisiología: Compuestos por fibras no mielinizadas con velocidad de conducción lenta.

Las fibras A-delta, de tipo mielínico.Con un diámetro de 1-6 mm y una

velocidad de conducción de entre 4 y 36 metros por segundo.

Ellas serán las responsables de la percepción inmediata del dolor después del estímulo lesivo, ese denominado Primer Dolor.

Las fibras C, son amielínicas :

Con un diámetro de 0,2-1,5 mm y una velocidad de conducción mucho más lenta (entre 0,4 y 2 metros por segundo).

Sensaciones mal localizadas y que son responsables del carácter urente y persistente del dolor después de un cuadro agudo (Segundo dolor).

Tipos de dolor nociceptivo.

El dolor nociceptivo de tipo inflamatorio

Es causado por heridas, fracturas, desgarros musculares, presiones fuertes (que ocasionan daños a nivel del tejido), quemaduras, frío intenso y prolongado, así como lesiones químicas.

El dolor nociceptivo de tipo muscular

Se percibe como un calambre, cansancio o en algunos casos, como ardor localizado.

Por lesiones directas del músculo como traumatismos o ruptura de fibras musculares, por fatiga debida a ejercicio excesivo o por escaso aporte de sangre (isquemia).

El dolor nociceptivo de tipo visceral

Es difuso y pobremente localizado. Se refiere a otros lugares diferentes al sitio

de origen y se acompaña de reflejos motores y vegetativos como náuseas y vómito.

Son ejemplos de este tipo de dolor, la perforación de una úlcera gástrica ,pancreatitis aguda.

TRATAMIENTO DEL DOLOR

Escala analgésica de la OMS

Opioides débiles Opioides potentes

Codeína.DextropropoxifenoTramadol.Nalbufina.

Morfina.Petidina.Fentanil.Buprenorfina.Oxicodona.

FÁRMACOS COADYUVANTES

ANTIDEPRESIVOS - Subdividen en tricíclicos,

heterocíclicos e inhibidores de la recaptación de la serotonina

- Eficacia en el tratamiento del dolor neuropático

- Las dosis son mucho más bajas que las necesarias para evaluar el componente antidepresivo

Tto del dolor agudo y moderadamente para el Tto de dolor crónico de carácter neuropático (neuralgias postherpéticos)

Bloquear receptores dopaminérgicos D1 y D2

Dos grupos principales:- Fenotiacinas: clorpromacina,

promacina, levomepromacina, perfenacina.

- Butirofenonas: haloperidol, droperidol.

NEUROLÉPTICOS

ANSIOLÍTICOS:

Tto del dolor crónico, especialmente las benzodiacepinas

Su papel se limita a reducir la ansiedad y la agitación y no tienen acción analgésica directa.

ANTICONVULSIVANTES

El dolor de características neuropáticas, tan frecuentemente rebelde a los analgésicos de tipo AINES y opioides

Carbamacepina, clonacepán, gabapentina, topiramato, pregabalina.

Bloquear o interferir la hiperexcitabilidad y la descarga excesiva de focos irritativos.

CARBAMACEPINA: dolor neuropático lancinante (neuralgia del trigémino esencial o del glosofaríngeo)así como otros tipos de dolor neuropáticoDosis inicial 200-400 mg/día

aumentando hasta instaurar la analgesia, con 200 mg/6-8 h.

GABAPENTINA: aumenta niveles de GABA en el SNC y disminuyendo los de glutamato. Dosis eficaz es de 900 mg-3600 mg/día repartidos en tres dosis

CORTICOSTEROIDESPotente efecto

antiinflamatorio

Empleados tanto en el dolor oncológico como en el no oncológico.

Dolor neoplásico óseo, visceral o neuropático, en compresiones medulares y en las metástasis cerebrales.

SIMPATICOLÍTICOS

Reducen la activación excesiva de las vías noradrenérgicas.

La clonidina es un agonista de los α2 – adrenoceptores que produce una reducción del tono noradrenérgico.

Se utiliza para aliviar cuadros dolorosos resistentes a los analgésicos tradicionales.