doble antiagregaciÓ en el tractament de la …estable mèdic asa percutani: bms dapt 1 percutani:...
Post on 06-Jun-2020
3 Views
Preview:
TRANSCRIPT
DOBLE ANTIAGREGACIÓ EN EL TRACTAMENT DE LA CARDIOPATIA ISQUÉMICA: QUAN? COM? FINS QUAN?
Doble antiagregació a la cardiopatia isquèmica... suficient amb 6 mesos?
Dr. JA Gómez Hospital
Director. Unitat de Cardiologia Intervencionista.Àrea de Malalties del Cor.
Hospital Universitari de Bellvitge - IDIBELLUniversitat de Barcelona
L’Hospitalet. Barcelona. Spain
7 de març de 2016
Conflicts of Interest
• Honoraria for Lectures:– Daichi Sankyo, Eli Lilly, Astra Zeneca, Boston Scientific, Terumo, Hexacath
• Advisori Board:– Cardinal Health, St Jude, Izasa, Medtronic
CARDIOPATIA ISQUEMICA ESTABLE
Guidelines in Stable Coronary Artery Disease
Recommendation Class LOE
Aspirin 75 mg daily in all patients without specific contraindications (ie active GI bleeding, aspirin allergy or previous intolerance) I A
Clopidogrel as an alternative antiplatelet agent in patients with stable angina who cannot take aspirin eg Aspirin allergic IIb B
Fox K et al for the Task Force. Eur Heart J 2006; 27: 1341.Montalescot G et al for the Task Force. Eur Heart J 2013; 34: 2949.
Ciru
rgia
ICP
Trac
t Mèd
icCI
est
able
GUIDELINES SCAD undergoing PCI and Stent Implantation
Windecker S et al for the Task Force on Myocardial Revascularization. Eur Heart J 2014; 35(37): 2541.
Ciru
rgia
ICP
Trac
t Mèd
icCI
est
able
DAPT after Coronary Artery Bypass Graft: MetanàlisiAll cause Death
Cardiovascular Mortality, Myocardial Infarction and Stroke
Major Bleeding
Verma et al. BMC Surgery 2015; 15: 112.
Favours DAPT Favours SAPT
Favours DAPT Favours SAPT
Favours DAPT Favours SAPT
Ciru
rgia
ICP
Trac
t Mèd
icCI
est
able
Summary: SCAD
Patologia Presentació Estratègia Tractament Durada
CardiopatiaIsquèmica
Estable
Mèdic ASA
Percutani: BMS DAPT 1 mes
Percutani: DES DAPT 3-6 mesos
Cirurgia ASA
Síndrome Coronària Aguda
Mèdic
Percutani: BMS
Percutani: DES
Cirurgia
NSTEMI
CURE
TRITON TIMI 38
PLATO
ACCOAST
GUIDELINES NSTEMI
Roffi M et al for the Task Force for the management of ACS. Eur Heart J 2016; 37: 267.
Yusuf S et al. CURE Invest. N Engl J Med 2001; 345: 494.
Designed to compare: SAPT vs DAPTNot designed to determine DAPT durationOther considerations:
- Coronary Angio: 43,7%- PCI: 21,2%
- POBA: 18,7% of PCI- CABG: 16,5%
CURE TRIAL
Metha SR et al for the PCI-CURE Investigators. Lancet 2001; 358 (9281): 527.
PCI-CURE
Designed to compare: DAPT 1 m vs DAPT 12 m- All stent were BMS- POBA 18,7%
Resum estudis globals
TRITON TIMI 38
Wiviott SD et al. N Engl J Med 2007;357:2001-2015
n= 13.608
PLATO
Vallentin et al. PLATO Investigators. N Engl J Med 2009; 361(11): 1045.
n= 18.624
Not designed to determine DAPT durationAll patients are on DAPT for 6-15 months.Net clinical benefit depends on the type of Stent
STEMI
American Guidelines STEMI
TRITON TIMI 38
Subestudi de l’estudi PLATO
Subestudi de l’estudi TRITON-TIMI 38
O’Gara et al. ACCF/AHA STEMI Guideline. J Am Coll Cardiol 2013; 61 (4): e78.
European Guidelines STEMI
Stent et al. Task Force Guidelines for the management of STEMI. Eur Heart J 2012; 33: 2569.
ESTUDIS PENDENTS
3000 patients with SCA (STEMI o NSTEMI)
R
6 Months DAPTn= 1500
12 Months DAPTN= 1500
18 months of follow-up after randomizationPrimary End Point: Death, MI, Stent thrombosis, Stroke, PLATO
Major Bleeding
DAPT= ASA + Clopidogrel
SMART-DATE (NCT01701453)
PI: Gwon H-C. Samsung Medical Center
1100 patients with STEMI + DES (PPCI)
R
6 Months DAPTn= 550
12 Months DAPTN= 550
18 months of follow-up after randomizationPrimary End Point: Death, MI, Any Revascularization, Stroke, TIMI
Major Bleeding
DAPT= ASA + Prasugrel or Ticagrelor
PI: Khedi E, van der Ent M. Maasstad Hospital
DAPT-STEMI (NCT01459627)
Resultats en 2016 Resultats en 2017
www.clinicaltrials.gov
Trial FRISC II RITA 3 ICTUSAño 1999 2002 2007n 2457 1810 1200Estrategia RI SI RI SI RI SIn 1222 1235 895 915 604 596Revasc H 71 9 44 10 76 405y M+IAM 19.9 24.5 16.6 20.0 18.1 22.3OR 0.73 (0.60-
0.89)0.44 (0.25-
0.76) NS
Muerte CV, IAMMuerte CV, IAM
Fox KA et al. J Am Coll Cardiol 2010; 55:2435.
A Rutine Invasive strategy reduces long term rates of cardiovascular death or MI and the largest absolute effect is seen in higher-risk patients.
Publicacions que comparen la durada de la DAPT
Ordenem: CLASSIFICACIO ESTUDIS
Temps Mínim Estudi Any Short DAPT Long DAPT
ESCURÇAR
3 mesos RESET 2012 3 12
OPTIMIZE 2013 3 12
6 mesos EXCELLENT 2012 6 12
ISAR-SAFE 2014 6 12
SECURITY 2014 6 12
PRODIGY 2012 6 24
ITALIC 2014 6 24
ALLARGAR
12 mesos ARTIC-Interr 2014 12 24
DAPT 2014 12 30
OPTIDUAL 2016 12 33
DES-LATE 2013 12 36
Resum resultats
Binder R, Lüscher T. Eur Heart J 2015; 36: 1207.
Giustino G et al. J Am Coll Cardiol 2015; 65(13): 1298.
Giustino G et al. J Am Coll Cardiol 2015; 65(13): 1298.
All-Cause Mortality
Cardiovascular Mortality
Myocardial Infarction
Stroke
Efficacy end Points
Giustino G et al. J Am Coll Cardiol 2015; 65(13): 1298.
Stent Thrombosis
Clinically significant Bleeding
Safety End Points
Elmariah S et al. Lancet 2015; 385:792.
All-Cause Death
CardioVascular Death
Non-Cardiac Death
Elmariah S et al. Lancet 2015; 385:792.
RESUM METANÀLISI
Mehran R, Giustino G, Baber U. J Am Coll Cardiol 2015; 65: 1103.
Estudi Short Long n Device Comentaris Data
REDUCE 3 12 1500 COMBO Stent 2016
SMART-DATE 6 12 3000 SCA: STEMI + NSTEMI 2016
DAPT-STEMI 6 12 1100 IAM 2017
GLOBAL LEADERS 1 12-24 16000 DAPT 1m Ticagrelor monoterapia 23m 2017
TWILIGHT 0 12 9000 Monoterapia Tica vs ASA+Tica 2017
SMART-CHOICE 0 3 5100 3m monoterapia P2Y12 vs 3m DAPT 2018
STAMP-DES 6 24 1393 ZES 3m DAPT+ Monoterapia Clopi 2018
ISAR-DAPT 3 6 906 COROFLEX ISAR No IAM 2019
BioFreedom 1 6-12 3020 BIOFREEDOM VS BIOMATRIX 2020
TICO-Study 3 12 3056 SCA. Ticagrelor 2020
HOST-IDEA 3 12 2132 ORSIRO 2022
Nous Estudis pendents
www.clinicaltrials.gov
Gwon HC et al. Circulation 2012;125:505-13
Palmerini T, Stone GW. Eur Heart J 2016; 37: 353.
Anàlisi de Subgrups
Major Bleeding
Cardiovascular Mortality, Myocardial Infarction, Stroke
ACS: CABG & DAPT
Verma et al. BMC Surgery 2015; 15: 112.
Summary
Patologia Presentació Estratègia Tractament Durada: mesos
CardiopatiaIsquèmica
Estable
Mèdic ASA
Percutani: BMS DAPT 1
Percutani: DES DAPT 3-6
Cirurgia ASA
Síndrome Coronària Aguda
Mèdic DAPT 12
Percutani: BMS DAPT 6
Percutani: DES 1 G DAPT 12 o més
Percutani: DES 2 G DAPT 6
Cirurgia ASA
Gilard M, Morice MC. J Am Coll Cardiol 2015; 20: 2222.
Clinically driven TLRCardiac death, MI, Stent Thrombosis
LEADERS-FREE
All patients are on DAPT for 1 month.Not designed to determine:
• DAPT duration
Urban P et al. N Engl J Med 2015; 373 (21): 2038.
Conclusions:
• En la cardiopatia isquèmica crònica estable, hi ha evidència suficient que després d'implantar un DES actual (segona generació): 3-6 mesos de DAPT.
• Les guies que recomanen la durada de la DAPT en la SCA es basen en estudis que no l’avalúen.
• Hi ha evidència que en la SCA, després d’implantar un DES de segona generació, 6 mesos de DAPT son suficients.
• Hem d’esperar els resultats de nous estudis aleatorizatsper donar una resposta més clara.
Conclusions II: Causes per ALLARGAR la DAPT(en pacients amb baix risc de sagnat)
• Del pacient:– Repetició d’esdeveniments en pacient en DAPT: restenosi, trombosi– Pacients amb càrrega ateromatosa important: malaltia multivas
amb revascularització incompleta.– Diabetes Mellitus (?).– IAM previ (?).
• Del procediment:– Alt risc de trombosi del stent: múltiples stent, tècniques complexes
de bifurcació, tronc comú.– DES de primera generació (per sort ja no s’implanten).– BVS (?).
top related