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Displasia de la Cadera en Desarrollo

Luisa Fernanda Delgado Montañez

Ortopedia y Traumatología Pediátrica

Barranquilla, Noviembre 24 de 2016

Conceptos

“Displasia”

Del griego antiguo "dys“ : dificultad y "plásso“: formar

Alteración en la forma, tamaño u organización

Acetabular

Femoral

Tejidos blandos circundantes

Acetábulo no congruente con la cabeza femoral

Esencial para el adecuado desarrollo de la cadera

Agenda

Desarrollo normal de la cadera

Clasificación

Anatomía patológica

Evaluación física

Epidemiología

Factores de riesgo

Imágenes diagnósticas

Tratamiento

Anatomía y desarrollo de la cadera

Acetábulo y cabeza femoral

Células primitivas

Semana 7

Caderas formadas

Semana 11

Al nacimiento

Epífisis femoral cartilaginosa

Cartílago de crecimiento medio de unión

Trocánter mayor

Cuello femoral

Centros de osificación:

4 y 6 meses

Cualquier noxa sobre estas estructuras

puede producir deformidad o

discrepancia

Tensión muscular, vasculatura y nutrición

Cartílago trirradiado

Ilion, pubis, isquion

Unión cartílagos de crecimiento

Concavidad depende del desarrollo de la cabeza

Forma acetabular

8 años.

Pronóstico

1/3 externo: cartílago acetabular

1/3 interno : pared interna no articular

Profundidad acetabular

Centros de osificación secundaria

Epifisis acetabular

Centro de osificación secundaria del ilion

Os acetabular – centro del pubis

Centro de osificación – centro isquion

Periferia Labrum

La mayoría de las DDC se deben a alteraciones acetabulares

Anatomía Patológica

Cambios secundarios

Contractura de tejidos blandos

Alteración en el crecimiento normal de la cabeza femoral y el acetábulo.

Acetábulo plano con anteversión femoral aumentada

Progresivamente

Pérdida de la congruencia coxofemoral

Deformidad de la cadera

Alteración progresiva de estructuras blandas.

Labrum

Evaluar con artrografía o RMN

Reducción cerrada

Labrum invertido

Necrosis avascular por aumento de la presión intraarticular.

Elongación crónica de ligamento redondo

Hipertrofia

Reducción

Pulvinar

Ligamento Transverso

Cápsula articular se contrae por acción del psoas iliaco

Historia Natural

Mejora la displasia

Subluxación

Luxación

Cadera estable pero displásica

Objetivos

Tratar lo mas pronto posible.

Con el tiempo cambia el pronóstico y las alternativas de

manejo son mas agresivas.

Tratamientos mas riesgosos y menos predecibles.

Clasificación

Displasia con o sin inestabilidad

Subluxación

Luxación “posterosuperior”

Reductible

Irreductible

Teratológica: asociada a malformaciones congénitas

Multifactorial

Factores intrauterinos

Factores genéticos

Factores ambientales

Epidemiología

1/1000: luxación

10/1000: subluxación o displasia.

60% cadera izquierda (apoyo sobre el promontorio)

20% cadera derecha

20% bilateral

80% mujeres. Laxitud ligamentaria

Factores de Riesgo

Madre primigestante ( doble de frecuencia por

constricción del útero)

Presentación podálica (17-32% de DDC)

60% primigestantes

Historia familiar ( 12-33%)

6 % hermano con DDC

12% madre

36% madre y hermano

Factores de Riesgo

Oligoamnios, malformaciones uterinas, tortícolis

congénita, pie equino varo

Periodo postnatal: posiciones forzadas en aducción y

extensión.

Ciertas poblaciones indígenas: altiplano cundi-boyacense.

Examen Físico

Laxitud ligamentaria

Deformidades en miembros inferiores

Evaluación neurológica y del tono muscular

Deformidades en la columna

Menores de 3 meses

Tejidos Blandos

Barlow

Ortolani

Click entrada

Niños mayores de 3 meses

Limitación abducción

Inestabilidad

Contracción de los aductores que intentan mantener las

caderas reducidas

Menor de 60 grados sospechar DDC

Mas probable si es unilateral.

30% de DDC tienen abducción normal.

Caderas luxadas:

Signo de Allis

Galleazzi

Asimetría pliegues inguinocrurales

Bilateral

Marcha anadeante

Hiperlordosis

Imágenes

Ecografía

Menores de 3 meses

Cadera; tejido cartilaginoso.

Detectar displasia y grados mínimos de inestabilidad de la

cadera.

Estática

Graf 1980

Inclinación del techo óseo ( Angulo alfa)

Inclinación del techo cartilaginoso ( ángulo beta)

Desventaja

Variabilidad inter e intraobservador

Ecografía Estática de Graf

Current Concepts Review

Ultrasonography in Developmental Dysplasia of the Hip

J Bone Joint Surg Am. 2000;82:1004.

S. Wientroub and F. Grill

Pericondrio y periostio IIliaco

Techo acetabular cartilaginoso

Labrum Acetabular

Cápsula Articular

Ilion

Porcion Osea del Acetabulo

Linea vertical paralela y lateral al

iliaco osificado

Linea en el eje del techo del acetabulo

cartilaginoso.

Linea en el eje del acetabulo oseo

Angulo alfa mide cobertura

del techo acetabular oseo

de la cabeza femoral

Angulo beta mide el techo

cartilaginoso acetabular

Dinámica

1993

Valora estabilidad de la cadera en los planos coronal y

transverso

Método más sensible para la determinación de la estabilidad y

la displasia de las caderas.

Mayores de 6 semanas con factores de riesgo o hallazgos

clínicos de DDC

Ventaja: no radiación

Desventaja

Experticia del examinador.

Ecografía dimámica de Harcke:

Valorar la estabilidad en plano coronal y transverso.

Current Concepts Review

Ultrasonography in Developmental Dysplasia of the Hip

J Bone Joint Surg Am. 2000;82:1004. S. Wientroub and F. Grill

Cabeza femoral desplazada

lateralmente

No hay contacto con

el isquion

Tejido Graso ecogénico.

Porcentaje de cubrimiento de la cabeza femoral por el

acetábulo

Mayor de 58% normal

Menor de 33% anormal

Seguimiento

Caderas luxadas

Arnés de Pavlik en menores de 6 meses

Pacientes con displasia con retardo en la aparición del núcleo

de osificación.

Radiografías

Mayores de 4 meses

Tamización

Normalidad no excluye diagnóstico

AP en neutro con flexión fisiológica

Índice acetabular

Medida mas difundida

Poco valor como dato aislado.

Describir morfología de los acetábulos

Esclerosis subcondral

6 meses:

Concavidad acetabular

Acetábulos planos o convexos

Gota de lágrima

6 meses

Completamente a los 2 años

Marcador pronóstico:

Caderas displásicas se retrasa su aparición o es en forma de V.

Luxación

Muesca acetabular o neoacetabulo.

Índice de Smith menor de 0.9 se asocia a normalización

de los parámetros radiográficos en los controles

subsiguientes

Mayores de 5 años:

Medir el CE

Ausencia de núcleo de osificación:

DDC

Posterior a tratamiento

Necrosis avascular

Guia de Manejo Displasia del Desarrollo de la Cadera HIUSJ

Guia de Manejo Displasia del Desarrollo de la Cadera HIUSJ

Estudios complementarios

Tomografía Evaluar relación de cabeza femoral y acetábulo posterior a RC y espica de yeso.

Evaluación morfológica de la displasia residual

Tipo de deficiencia acetabular

Cubrimiento femoral para elegir la osteotomía

Resonancia

Evalúa tejido cartilaginoso y morfología del acetábulo en diferentes

planos

Detecta en manera temprana la NA

Artrografía

Mayor utilización previo al advenimiento de TAC y

Resonancia

Importancia intra-operatoria

Bajo costo, seguro, rápido, mínimamente invasivo

Weber M-A et al. Modern Radiological Postoperative… Fortschr

Röntgenstr 2015; 187: 525–542

Artrografía

Anatomía del cartílago acetabular y femoral

Test dinámico para evaluar la estabilidad y la calidad de la reducción

Importante para tomar decisiones

Reducciones abiertas o Cerradas

J Am Acad Orthop Surg 2014;22:472-481

Artrografía

Displasia de la cadera en desarrollo – Luxación de cadera

Detección de tejidos blandos interpuestos

Deformidad labrum

Hipertrofia ligamento redondo

Ligamento acetabular transverso

Esfericidad de cabeza femoral

Estabilidad articular

Artrografía

Artrografía Proyección anteroposterior con la cadera en posición neutra.

Proyección anteroposterior con las caderas en abducción, extensión y rotación interna

Relación articular

Corrección de anteversión

Proyección anteroposterior con las caderas en 90º de flexión, abducción maxima y rotación externa

Cadera en posición de reducción.

Proyección lateral

Subluxación posterior o anterior

Artrografía Forma y el tamaño de la cabeza femoral

Borde cartilaginoso del acetábulo

Zona orbicular

Área que rodea la capsula articular

Fibras circulares gruesas

Zona radiolúcida que abarca el cuello femoral y divide a la mitad el medio radiopaco

Artrografía Ligamento transverso

Depresión en los bordes inferior e interno del medio radiopaco.

Ligamento redondo

No se observa en la cadera normal

Sitio de origen, dos "prolongaciones" del medio de contraste.

Artrografía

Congruencia articular

Necesidad de reducción abierta

6mm

Tratamiento

80 % de caderas inestables al nacimiento se estabilizan

espontáneamente entre las 4 y 6 semanas de vida.

Caderas subluxadas al nacimiento se pueden observar 3

semanas.

Si persiste la subluxación al examen físico o en ecografías

esta indicado tratamiento

Si la cadera esta luxada desde el nacimiento

Tratamiento precoz

Tratamiento 0-6 meses

Displasia 1950, Arnold Pavlik,

Czechoslovakia

Displasia de cadera

1912 pacientes

85% buenos resultados caderas

luxadas

2.8% necrosis avascular

Mayores de 10 meses ??

Soporte familiar

Abducción permite

Estirar los aductores

Estabilizar la cabeza femoral

Éxito del 95%

Mayores de 10 meses 85%

Usar 22-23 horas al día por 3 meses y hasta la normalización radiográfica

de las caderas.

Contraindicado:

Imbalance muscular: mielomeningocele, artrogriposis

Laxitud ligamentaria

Sindrome Ehlers-Danlos

Arnés de Pavlik

Correas anteriores : flexión

Correas posteriores : previene aducción

Complicaciones:

0-3%: luxación

NA <1%

Excesiva tensión de las correas posterior del arnés

Neuropraxia del nervio crural por excesiva flexión

del arnés.

Flexión de 90-100 ° con abducción no forzada.

Tratamiento 0-6 meses

Subluxación - Luxación: caderas reductibles.

Arnés de Pavlik 24 h al día por 3 semanas, control clínico

cada semana.

No se debe retirar nunca porque se pierde la reducción.

3 semanas

Ecografía estática sin quitar el arnés

Retirar el arnés y manejo quirúrgico según hallazgos

Arnés de Pavlik

Problemas Soluciones

Retardo desarrollo acetabular: tejidos

blandos, enfermedad neuromuscular

Prolongar uso de arnés. Artrografía bajo

anestesia

Falla de reducción→Interposición tejidos, laxitud ligamentaria

Ecografía semanal, ortesis de abducción

fijo

Luxación inferior de cadera Disminuir la flexión 90-100°

Neuropatía femoral Disminuir la flexión 90-100°

Necrosis avascular Disminuir abducción

Pobre adaptación del arnés Evaluación cuidadosa, cambio de talla

Pobre cumplimiento Educación padres relacionado con DDC,

Luxación y uso de Arnés

Seguimiento Arnés de Pavlik

Mal pronóstico

Porcentaje de cubrimiento menor del 20% por ecografía

Bilateralidad

No reducción al EF

No apoyo de padres

Mayores de 7 meses…

Cadera persiste reducida

Continuar 6 semanas

Controles cada 2 semanas para reajustar las correas

Ecografía dinámica sin el arnés para comprobar la estabilidad

Zona segura

Angulo entre la abducción pasiva con las caderas con flexión

de 90 grados

Angulo de aducción en el cual se luxa la cadera.

Interposición

Diagnóstico tardío

Obstáculos extraarticulares

Aductor longus

Iliopsoas

Obstáculos intraarticulares

Aspecto anteromedial de la cápsula articular

Ligamento redondo

Ligamento transverso acetabular

Neolimbus Labrum hipertrofico

Ortesis de Abducción

Alternativa al Arnés de Pavlik

Niños mayores de 9 -10 meses

Requieren posición de abducción

Displasia acetabular

Subluxación

Mantiene abducción

Ortesis de Abducción

Permite caminar

Mejor aceptado por niños mayores

18 meses de edad

Nocturno

Seguimiento radiológico

Indica la continuidad

Tracción cutánea

Tracción seguida de reducción

cerrada o abierta

Niños mayores

Luxación de cadera

Arnés de pavlik fallido

Disminuye las contracturas

musculares

Maniobras seguras y gentiles de

reducción cerrada

Apropiado escenario

Permitiría realizarla en casa

Guia de Manejo Displasia del Desarrollo de la Cadera HIUSJ

Guia de Manejo Displasia del Desarrollo de la Cadera HIUSJ

Guia de Manejo Displasia del Desarrollo de la Cadera HIUSJ

Guia de Manejo Displasia del Desarrollo de la Cadera HIUSJ

Metas de tratamiento

Niños con Displasia -- Luxación de cadera

Diagnóstico oportuno

Reducción segura y efectiva de la cadera

Minimizar inconvenientes al niño y su familia

Disminuir costos evitando hospitalizaciones

prolongadas

Disminuir riesgos evitando procedimiento bajo

anestesia o aplicación de espica de yeso

“La capacidad de tomar decisiones inteligentes

con respecto al tratamiento de la Displasia de

la Cadera en Desarrollo requiere un

conocimiento profundo de los factores

responsables del crecimiento y desarrollo de la

cadera, la anatomía patológica y su historia

natural”