disfunción diastólica en los ancianos (2)
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Margarita Santa María
R3 Geriatría
Universidad Nacional de Colombia
Falla cardiaca y envejecimiento 5 millones de personas en EU.
550 000 nuevos casos cada año.
<50 años tiene una prevalencia < 1%.
10% en mayores de 80 años.
Más del 75% de las admisiones por falla cardiaca ocurren en personas mayores de 65 años de edad.
Media de edad de las admisiones por falla cardiaca es de 75 años.
Rich MW. Med Clin N Am 90 (2006) 863–885
Falla cardiaca y envejecimiento Impacto en la calidad de vida y en la discapacidad
en los ancianos.
Gasto del 5.4% en el total del gasto en salud.
Más de 250 000 muertes cada año.
88% de las muertes son en personas mayores de 65 años.
Rich MW. Med Clin N Am 90 (2006) 863–885
Fisiopatología
Gasto cardíaco
Frecuencia cardíaca.
Disminución respuesta adrenérgica
Cambios degenerativos en el nodo sinoartrial
Precarga
Alteración en la relajación miocárdica
Disminución en la distensibilidad
Poscarga
Aumento en la rigidez de los vasos.
Reducción de la vasodilatación mediada por 2 adrenérgicos
Contractilidad
Capacidad reducida de generar ATP
Respuesta contráctil disminuida 1 adrenérgica
Rich MW. Med Clin N Am 90 (2006) 863–885
Fisiopatología
Isquemia
Taquicardia
Enfermedad Sistémica
Ejercicio físico.
Factores Estresores
Fisiopatología Composición miocárdica:
- Fibrosis + colágeno.
- Degeneración microcítica.
- Amiloidosis.
Estructura cardiaca:
- Masa incrementada.
- Aumento de espesor de pared ventricular.
- Disminución de VI y aumento del tamaño de AI
- Aumento del diámetro aórtico.
Válvulas:
- Engrosamiento y calcificación de valvas.
- Calcificación del anillo mitral.
Pericardio:
- Distensibilidad disminuida.
Definición FCFEPSociedad Americana de Falla Cardíaca:
• Signos y síntomas de falla cardíaca con fracción de eyección preservada o relativamente preservada.
Sociedad Europea de Cardiología:
1. Signos y síntomas de falla cardíaca.
2. Función sistólica normal o cercana a lo normal: FE >50% en ausencia de dilatación ventricular.
3, Evidencia de presiones de llenado elevadas:
- Presión capilar pulmonar de >12 mmHg.
- Presión de fin de diástole del VI >16 mmHg.
- Péptido natriurético tipo B > 200
Kaila K et al, Heart Fail Rev. 2011 Agosto 15
Síntomas en los ancianos
Cardiovascular
• Falla cardiaca
• Angina
• Fibrilación auricular
• Enfermedad Valvular.
Pulmonar
• EPOC
• Infección
• TEP.
• Enfermedad restrictiva.
Disnea o fatigaMusculo esquelética
• Desacondicionamiento.
• Osteodegenerativa.
Hematológico
• Anemia
Neurológico
• Neurodegenerativo
Kaila K et al, Heart Fail Rev. 2011 Agosto 15
Para tener en cuenta: Se pierde 10% pico de volumen O2 por década.
Disminución de la masa muscular.
FEVI1 seg. Disminuye 5% por década después de los 25 años.
Causas de la disnea en los ancianos:
53% Evidencia de enfermedad pulmonar.
18% Cardiacas.
16% No pulmonares no cardiacas (obesidad y desacondicionamiento.
12No identificable.
Betik AC, Hepple RT (2008) Determinants of VO2 max decline with aging: an integrated perspective. Appl Physiol Nutr Metab 33:130–140
Ware JH, Dockery DW, Louis TA, Xu XP, Ferris BG Jr, Speizer FE (1990) Longitudinal and cross-sectional estimates of pulmonary function decline in never-smoking adults. Am J Epidemiol132:685–700
Criterio por ecocardiografía
Función sistólica normal, con una estructura cardiaca anormal.
FEVI: > 45 – 50%
Predictores
Hipertrofia ventricular
Dilatación de la aurícula
izquierda.
Kaila K et al, Heart Fail Rev. 2011 Agosto 15
Criterio por ecocardiografía ¿Qué es normal???
Framingham:
- 61% para mujeres.
- 55% Hombres.
- El hallazgo de hipertrofia del ventrículo izquierdo en corazones no dilatados es frecuentemente un hallazgo normal, los puntos de corte para FEVI preservada deben ser mas altos de 50% particularmente en mujeres.
- Otras medidas más sensibles por ecocardiograma puede ser la tensión del miocardio.
Kaila K et al, Heart Fail Rev. 2011 Agosto 15
BNPBNP: No se encontró diferencia entre los pacientes con falla cardiaca y FEVI reducida, con los pacientes con Falla cardiaca y FEVI preservada.
NT proBNP:En menores de 50 años: 450 pg/ml.Mayores de 75 años: 1800 pg/ml.
BNP >22,4 pg/mL tuvo un 74,7% sensibilidad 60,8% de especificidad, para disfunción diastólica en ausencia de falla cardiaca.
Kaila K et al, Heart Fail Rev. 2011 Agosto 15
Características comparativas
Barnes MM et al. Pharmacotherapy 2011;31(3):312–331
Epidemiología de la FCFEP
Incremento progresivo en las ultimas décadas: en estudio de 15 años:
- 5 primeros años: 38%
- 5 años medios: 47%.
- 5 últimos años: 54%.
Cardiovascular Health Study:
- Prevalencia del 8,8% entre ancianos que viven en la comunidad.
- 55% FEVI normal >55%.
- 25% Disfunción leve 45-55%
Kitzman DW, et al. Am J Cardiol. 2001: 87:413–419
Kaila K et al, Heart Fail Rev. 2011 Agosto 15
Epidemiología Condiciones
comórbidas:
- Hipertensión.
- Diabetes Mellitus. 35-45% de los pacientes con FCFEP. HR 1,77.
- Fibrilación auricular.
Demencia: 9% de los casos de pacientes con demencia tiene falla cardiaca.
ERC: Mayor riesgo con la FEVI disminuida.
EPOC
Kaila K et al, Heart Fail Rev. 2011 Agosto 15
Kaila K et al, Heart Fail Rev. 2011 Agosto 15
Kaila K et al, Heart Fail Rev. 2011 Agosto 15
Epidemiología Mortalidad:
- FCFEP: 300 000 muertes al año.
- FCFEP: 26 – 43% a 5 años.
- FCFER: 26 – 46” a 5 años.
- Mortalidad no esta dada por daño de bomba sino por causas no cardiacas.
- Framingham mortalidad por Enfermedad cardiovascular es mayor FCFER.
- Igual número de hospitalizaciones.
Kaila K et al, Heart Fail Rev. 2011 Agosto 15
Barnes MM et al. Pharmacotherapy 2011;31(3):312–331
Prevención: Edad.
HTA.
Enfermedad Coronaria.
Mujeres.
Fibrilación auricular. Enfermedad Valvular.
Diabetes mellitus.
Factores que precipitan las exacerbaciones:
- Retención de líquidos.
- HTA no controlada.
- Fibrilación auricular.
- No adherencia a los tratamientos.
- ERC.
Barnes MM et al. Pharmacotherapy 2011;31(3):312–331
Tratamiento
IECAS –ARA II
Angiotensina II
Deposito de colágeno
intersticial
Fibrosis
Engrosamiento del miocardio
Disminución de
distensibilidad
Barnes MM et al. Pharmacotherapy 2011;31(3):312–331
IECAS – ARA 2 Perindopril in Elderly
People With Chronic Heart Failure PEP CHF, 2006
- Hospitalización no planeada en Placebo: 12,4% y con Perindopril 8%.
- Mejoró disnea en la caminata de los 6 minutos.
CHARM – Preserved.
- Candesartan en dosis iniciales de 4 – 8mg hasta un objetivo dosis de 32 mg.
- Reducción en las hospitalizaciones por falla cardiaca.
- No impacto en la mortalidad.
Barnes MM et al. Pharmacotherapy 2011;31(3):312–331
IECAS- ARA 2 I- PRESERVED
- Pacientes mayores de 60 años.
- FEVI > 45%.
- Disnea NYHA II-IV.
- Exclusión de enfermedades coronarias, HTA no controlada, anemia o ERC.
- Ibesartan.
- Muerte por todas las causas:
Ibesartan: 36%
Placebo 37%
Discontinuación de la droga??
Dosis suboóptimas??
Otros medicamentos???
Barnes MM et al. Pharmacotherapy 2011;31(3):312–331
IECA – ARA 2 Muestran mejoría sintomática.
Incrementan la capacidad de ejercicio.
Incrementan la calidad de vida.
Reducen masa ventricular izquierda.
SAFC: Primera línea en el tratamiento de la HTA en la FCFEP.
Útil en la enfermedad coronaria ateroesclerótica y en DM.
Barnes MM et al. Pharmacotherapy 2011;31(3):312–331
Antagonistas de los receptores de Aldosterona. Disminuyen el fibrosis
cardiaca en el envejecimiento, previniendo el empeoramiento de la disfunción diastólica en los ancianos.
Resultados de un estudio con 28 pacientes fue una reducción de la razón E:A ecocardiográficamente, en un tiempo de 4 meses.
Roongsritong C et al. Clin Cardiol 2005;28: 484-7
Antagonistas de los receptores de Aldosterona. Eplerenona: Atenúa el incremento del procolageno
tipoIII.
Disminuyen rigidez del miocardio, e incrementan la relajación, independiente de la reducción de la presión sanguínea.
Mejoran la función sistólica, disminuye el espesor de la pared ventricular, con reducción en la formación de colágeno.
Importantes en el manejo de la HTA en conjunto con los ARA 2.
Barnes MM et al. Pharmacotherapy 2011;31(3):312–331
bloqueadores.Incremento en la
Frecuencia cardiaca
Incremento en la demanda de oxígeno
Disminución de la perfusión coronaria.
Aumento de la enfermedad coronaria.
Barnes MM et al. Pharmacotherapy 2011;31(3):312–331
bloqueadores. La estimulación
constante adrenérgica causa remodelación que puede ser prevenida con el uso de los beta bloqueadores.
En FEVI reducida.
Estudios con pocos pacientes.
Atenolol y Nebivolol.
SENIORS:
- Nebivolol.
- FEVI>35%.
- Pacientes de 70 años o más.
- Reducción de la FC.
- Incremento en la FEVI.
- HR 0,86 para mortalidad.
Barnes MM et al. Pharmacotherapy 2011;31(3):312–331
Calcio antagonistas. Los no dihidropiridínicos aumentan el llenado
diastólico.
Promueven la relajación.
Reversión de la isquemia subclínica con verapamilo.
Alteración del metabolismo intracelular del calcio.
Estudios con pocos pacientes.
SEFC: Mejoran los síntomas y la capacidad de ejercicio.
Incompetencia cronotrópica.
Barnes MM et al. Pharmacotherapy 2011;31(3):312–331
Digoxina Incrementa la demanda de energía en
la sístole.
Sobrecarga de calcio en la diástole.
Contribuye a la disfunción diastólica.
Solo hay un estudio en el cual disminuye las hospitalizaciones por falla cardiaca.
No esta indicada en ninguna de las guías.
Barnes MM et al. Pharmacotherapy 2011;31(3):312–331
Diuréticos: Útiles para reducir la congestión
pulmonar y el edema periférico.
Estudio de diuréticos solos, diuréticos mas ramiripril y diuréticos mas ibesartan.
No se cambia el valor de NT pro BNP.
Uso en alivio sintomático agudo.
Estudio ALLHAT
Barnes MM et al. Pharmacotherapy 2011;31(3):312–331
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