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Disfunció diastòlica en la hipertensiói en la malaltia renal crònica
Update Societat Catalana de Nefrologia
8 de maig 2013
Acadèmia de Ciències Mèdiques.
Alfredo BardajiServei de Cardiologia
Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIIIIISPV. Universitat rovira Virgili
Recordando la fisiología cardíaca de 2 de carrera…
• 2/3 del ciclo cardíaco
• Es un proceso activo: requiere
energia!!
• Es un proceso pasivo: recoil
• Las anormalidades de la función
diastólica siempre preceden a las
de la función sistólica
Precarga
Contracción
Auricular
Relajación Activa
Rigidez miocárdica:
Grosor
Fibrosis
Geometría VI
Interacción VD-VI
Pericardio
Factores que afectan al llenado ventricular izquierdo
Rigidez de las Cámaras
NormalDisfunción
Diastólica
Disfunción
Sistólica
Anatomía-Geometría-Fisiopatología
Ganau A. JACC. 1992
Geometría Ventricular Izquierda
Bases hemodinámicas de los síntomas
debidos a IC con FSP
Capilares
pulmonares
Venas pulmonares
Ao
LV
LA
Aumento de la PTDVI
Aumento de la presión AI
Aumento de la PCP
Congestión pulmonar
PCP
3-12 mm Hg=normal
12-25=elevada
>25=edema pulmonar
0
5
10
15
20
25
30
0 50 100 150 200 250 300
Normal
Pre
sió
n (
mm
Hg)
Volumen (cc)
Curvas de Presión-Volumen VI
DV
}DP
IC-FSP
IC-FSD
Aurigemma GP. Circulation 2006
DV
DP
Bauml MA. Cleveland Clinic Journal of Medicine2010
Fisiopatología
Alteraciones sistémicas
Alteraciones en corazón
Alteraciones tisulares
Alteraciones celulares
Disfunción diastólica
Prevalencia
•50% de los pacientes con IC
•Incremento progresivo
•25-30% de individuos > 45 años tiene
patrón de disfunción diastólica
Morbilidad
•Hospitalización con incremento
relativo a Disfunción sistólica
•Gran probabilidad de reingreso
Steinberg. Circulation 2012
Patrón Típico:
Mujer-anciana-hipertensa
Pronóstico
Redfield. JAMA. 2003
No se ha modificado con el
tiempo.
Es similar al de la IC FSD
(una vez ajustados factores de
riesgo).
Mortalidad anual 5.2% (i-
Preserve)
Las 5 principales etiologías de IC-FSP
1. Hipertensión
2. Hipertensión
3. Hipertensión
4. Hipertensión
5. Hipertensión
6. Hipertensión
7. Hipertensión
8. Hipertensión
Cardiopatía hipertensiva
Diabetes
Enfermedad coronaria
Miocardiopatía restrictiva
Miocardiopatía hipertrófica
Enfermedad valvular
Patología de VD
Patología de pericardio
¿Cuándo empiezan los problemas?
Bardaji, Martinez-Vea. Am J Kidney Dis 1998
Poliquistosis:
normotensos
y FR normal
Aumento de masa cardíaca
Disfunción
diastólica
¿Cuándo se inicia la HVI?
¿Que aporta el Holter de TA?
Holter TA
TA 24 h sistólica
TA 24 h diastólica
Caída nocturna TA Sis
No Dippers
Poliquistosis
108,7+8,1
71,0+6,6
10,0
54%
Control
109,1+9,5
68,5+6,8
15,5
31%
Sig
ns
ns
0,009
0,09
0
30
60
90
120
Poliquistosis Control
Hombres Mujeres
Índice de MVI (g/m2)
Valero, Martinez-Vea, Bardaji. J Am Soc Nephrol 1999
Martinez-Vea, Bardaji. Am J Nephrol 2000
¿Que aporta el Holter de TA?
Tensión arterial
diastólica
Hipertrofia versus no hipertrofia
0
30
60
90
120
Poliquistosis Control
Índice de MVI (g/m2)
p=0,02
Martinez-Vea, Bardaji. Am J Kidney Dis 2004
0
50
100
150
200
Dec
uBip
e
3 m
in
6 m
in
9 m
in
12 m
in
15 m
in
1 pos
t
3 oi
st
6 pos
t
PQ Control
0
50
100
150
200
Decu
Bip
e
3 m
in
6 m
in
9 m
in
12m
in
15 m
in
1 p
ost
2 p
ost
3 p
ost
4 p
ost
5 p
ost
6 p
ost
Sis PQ Sis Cont Dias PQ Dias Cont
FC al ejercicio
TA al ejercicio
¿Cómo se comporta la TA al ejercicio?
Diagnóstico de IC-FSP
1
2
3
Flujo Doppler Mitral
Nagueh. JASE 2009
Velocidad Tisular
La combinación de Doppler mitral
y Doppler tisular
Relación E/E´
El Doppler puede estimar las presiones de llenado VI
E/e’ < 8 PCP es normal
E/e’ 8-15 PCO es indeterminada
E/e’ > 15 PCP está elevada
Nagueh SF. Circulation 1998
El volumen de la AI
La HgbA1C de la función VI diastólica
Lester . JACC 2008
Estrategias para el tratamiento
•Congestión: diuréticos, restricción Na
•Taquicardia: bajar FC
•HTA: control
•CI: prevenir isquemia
•FA: mentener RS
•Decondicionamiento: ejercicio
•Incompetencia cronotrópica: MCP
•Diabetes: adecuado control
•Obesidad: reducir peso
•Trastorno sueño: CPAP
•Hemocromatosis: sangría
•Constricción: Pericardiectomía
Estudios controlados
• CHARM – Preserved (2003). Candesartan.
• SENIORS (2005). Nebivolol.
• DIG-PEF (2006). Digoxina.
• PEP – CHF (2006). Perindopril.
• I-PRESERVE (2008). Irbesartan.
• TOPCAT – Spironolactona
• RELAX – sildenafil
CHARM-Preservado:
0 1 2 3 años3.5
0
10
20
30
Placebo
Candesartan
5
15
25
HR 0.89 (95% CI 0.77-1.03), p=0.118
Ajustada HR 0.86, p=0.051
%
366 (24.3%)
333 (22.0%)
Yusuf et al, Lancet 2003
Objetivo primarioMuerte CV u hospitalización por IC
64% HTA
I-PRESERVE
Months from Randomization
Cu
mu
lati
ve In
cid
en
ce o
f P
rim
ary
Eve
nts
(%
)
40 -
0 -
10 -
20 -
30 -
0 6 12 18 24 36 4230 48 6054
HR (95% CI) = 0.95 (0.86-1.05)Log-rank p=0.35
Irbesartan
Massie NEJM 2008
Objetivo Primario:
Muerte u hospitalización CV
88% HTA
Insuficiencia Renal Crónica
I II III IV V
0
20
40
60
80
10070-80% HVI
McMahon LP. J Am Soc Nephrol 2004
¿Cuándo empiezan los problemas?
Microalbuminuria con función renal normal
Edad 26 años
Creatinina 83 umol/l
TA 116/66 mm Hg
19%
61 mg/d
8 mg/d
Microalbuminuria
La microalbuminuria
no se relaciona con:
Edad
Sexo
Índice de MC
Glucemia
Colesterol
TGC
PA sistólica
PA diastólica
Actividad Renina plasmática
Aldosterona
Niveles de ECA
Masa ventricular
Tendencia
Martinez-Vea, Bardaji. Scand J Urol Nephrol 1998
Mecanismos de Disfunción Diastólica en IRC
Hipertrofia ventricular izquierda
Fibrosis miocárdica
Precarga
•Expansión volumen
Intravascular
•Anemia
•Fístula AV
Remodelado Excéntrico
Postcarga
•Resistencia arterial
•Alt Compliance
Grandes vasos
Remodelado Excéntrico
No depen. carga
•Fibrosis septo y VD
•Estrés oxidativo
•Inflamación
•Anemia
•Hiperparatiroidismo
Pecoits-Filho R. Seminars in Dialysis 2012
HVI y disfunción diastólica en la IRC
Bardaji, Martinez-Vea. Clin Nephrol 2001
0
30
60
90
120
150
2,53+1,09
180+48
96+17
1,17+0,57
197+45
121+23
1,02+0,62
230+89
127+21
E/A ratio
TD onda E (ms)
TRIV (ms)
26
83
13,2
48
130
12,4
64
841
10,1
Edad (a.)
Creat. (umol/l)
Hb (g/dl)
Índice
Masa
cardíaca
Normo TA HTA Diálisis
Consecuencia clínicas Disfunción diastólica
en IRT
El inestable equilibrio del paciente renal por culpa de su corazón
Insuficiencia
CardíacaHipotensión
arterial
Tratamiento de la DD en la IRT
Normas Generales
•Control de la TA
•Control de FC, especialmente en FA
•Reducir sobrecarga de volumen
•Revasc. Coronaria si isquemia
Normas Específicas
•Niveles de Hb en rango recomendado
•Control hiperfosforemia
•Trat hiperparatiroidismo
•Restricción fluidos interdiálisis
•Monitorización del peso seco
•IECAs
•Diálisis mas prolongadas
•Diálisis peritoneal?
Insuficiencia renal terminal y Anemia
Martinez-Vea, Bardaji. Am J Kidney Dis 1992
80
120
160
200
Control EPO
Hemoglobina (g/dl)
Hematocrito (%)6,7
20
10,8
34
Índice de masa cardíaca
181
153
Factores determinantes de la regresión de la HVI
tras la corrección de la anemia
Martinez-Vea A, Marcas, L, Bardají A. Clinical Nephrology 2012
76 pacientes
HB<11 g/l
Creatinina > 1,7 mg/dl
Ferritina > 200 ng/dl
Tratamiento con EPO
Objetivo Hb 12-13 g/dl
Control Ecocardiográfico basal y
a los 6 meses
51% respondedores
Conclusiones
La disfunción diastólica es muy frecuente en HTA y
casi constante en IR avanzada
La insuficiencia Cardiaca con Función Sistólica Preservada
(disfunción diastólica) tiene graves consecuencias
No existe ningún tratamiento específico para la disfunción
en la hipertensión, mas allá del control estricto de la TA y del
manejo optimo global de los pacientes en IRT
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