discapacidad intelectual y urgencias psiquiátricas alicia rodríguez de la nuez psiquiatra uib...
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Discapacidad intelectual Discapacidad intelectual y urgencias psiquiátricasy urgencias psiquiátricas
Alicia Rodríguez de la NuezAlicia Rodríguez de la Nuez
PsiquiatraPsiquiatra
UIB Hospital Universitario Insular de GCUIB Hospital Universitario Insular de GC
Conceptos básicosConceptos básicos Del concepto de Retraso Mental al de Persona Del concepto de Retraso Mental al de Persona
con Discapacidad Intelectualcon Discapacidad Intelectual
Componentes de la inteligenciaComponentes de la inteligencia
Superficialidad del concepto de CISuperficialidad del concepto de CI
Repercusión en la personalidadRepercusión en la personalidad
Capacidades adaptativasCapacidades adaptativas
Conceptos básicos: definicionesConceptos básicos: definiciones Mental Retardation: Definition, Classificaton and Mental Retardation: Definition, Classificaton and
Systems of Supports (AAMR)Systems of Supports (AAMR) 9ª ed. 9ª ed. Cambio de paradigma Cambio de paradigma
10ª ed. 10ª ed. “Discapacidad caracterizada por “Discapacidad caracterizada por limitaciones significativas:limitaciones significativas:
• Tanto en el Tanto en el funcionamiento intelectualfuncionamiento intelectual• Como en la Como en la conducta adaptativaconducta adaptativa expresada en habilidades expresada en habilidades
adaptativas, conceptuales, sociales y prácticasadaptativas, conceptuales, sociales y prácticas• Se origina Se origina antes de los 18 añosantes de los 18 años””
Énfasis en los apoyosÉnfasis en los apoyos
Persona con Discapacidad Intelectual (PCDI)Persona con Discapacidad Intelectual (PCDI)
FUNCIONAMIENTO
INTELECTUAL
I. Capacidades intelectuales
II. Conducta adaptativa• Conceptual• Práctica• Social
III. Participación,interacción y roles sociales
IV. Salud• Física• Mental• Etiología
V. Contexto social• Ambiente• Cultura• Oportunidades
Apoyos• Intermitente• Limitado• Extenso• Completo
Conceptos básicos: causas de la Conceptos básicos: causas de la discapacidad intelectualdiscapacidad intelectual
Trastornos metabólicosTrastornos metabólicos
Trastornos genéticos no metabólicosTrastornos genéticos no metabólicos Trastornos neurocutáneosTrastornos neurocutáneos CromosomopatíasCromosomopatías Alteración en los genesAlteración en los genes
Trastornos adquiridosTrastornos adquiridos Infecciones intraúteroInfecciones intraútero Sustancias tóxicasSustancias tóxicas Problemas tardíos embarazoProblemas tardíos embarazo Enfermedades adquiridas infantilesEnfermedades adquiridas infantiles TraumatismoTraumatismo Pobreza y malnutriciónPobreza y malnutrición Enfermedad mental de la madreEnfermedad mental de la madre
Causas desconocidasCausas desconocidas
Epidemiología. Prevalencia de Epidemiología. Prevalencia de PCDIPCDI
Prevalencia: 1,5 – 4%Prevalencia: 1,5 – 4%
Diferencias entre paísesDiferencias entre países
2,4% institucionalizados en España 2,4% institucionalizados en España (IMSERSO, 1989)(IMSERSO, 1989)
Epidemiología. Problemas salud Epidemiología. Problemas salud mental en PCDImental en PCDI
Prevalencia: 10-50% (20-35%)Prevalencia: 10-50% (20-35%)
3-4 veces más frecte. que población gral.3-4 veces más frecte. que población gral.
Morbilidad oculta (efecto eclipse)Morbilidad oculta (efecto eclipse)
Variabilidad intensa de cuadros psiquiátricosVariabilidad intensa de cuadros psiquiátricos
Prevalencia y sintomatología también variable Prevalencia y sintomatología también variable según grado de discapacidad intelectualsegún grado de discapacidad intelectual
Epidemiología. Situación atención Epidemiología. Situación atención psiquiátrica PCDIpsiquiátrica PCDI
24% institucionalizados en hosp. 24% institucionalizados en hosp. psiquiátricos (Defensor del Pueblo, 1992)psiquiátricos (Defensor del Pueblo, 1992)
Situación tras la reforma psiquiátricaSituación tras la reforma psiquiátrica
Diferencias entre CC.AA.Diferencias entre CC.AA.
Atención psiquiátrica actualAtención psiquiátrica actual
Factores de PCDI que contribuyen a los trastornos Factores de PCDI que contribuyen a los trastornos mentales y al comportamiento desafiantementales y al comportamiento desafiante
BiológicosBiológicos
PsicológicosPsicológicosSocialesSociales
Alto riesgo
* Salvador Carulla L, Novell Alsina R. 2002
• Fortalezas y debilidades cognitivas• Otras alteracionesneurocognitivas• Refuerzo de conductasinadaptadas• Alteraciones en el desarrollodel lenguaje• Baja autoestima• Falta de apoyo emocional• Acontecimientos vitalesadversos• Secuelas psicológicas(imagen corporal, déficitmovilidad)
Del desarrollo• Problemas de relación familiares• Cuidadores con dobles menajes• Cuidadores tensos• Maltrato• Ausencia de oportunidades• Experiencias vitales negativas• No participación actividades cotidianas• Ambiente culpabilizador• Descuido necesidades personales• Presión laboral• Dificultades acceso• Discriminación doble
• Síndromes genéticos• Alteraciones de la funcióncerebral• Enfermedades somáticas• Propensión enf. físicas• Epilepsia grave• Alteraciones sensitivas yfísicas
Que tienes y que no tienes cuando Que tienes y que no tienes cuando eres PCDI*eres PCDI*
* Almudena Martorell
TienesTienes No tienesNo tienes Problemas de saludProblemas de salud AbusosAbusos Cambios en tu vida sobre los que no Cambios en tu vida sobre los que no ejerces ningún controlejerces ningún control Historia de repetidos fracasos Historia de repetidos fracasos escolaresescolares Personas alrededor con actitudes Personas alrededor con actitudes negativasnegativas Separación de la gente que conoces Separación de la gente que conoces y quieresy quieres Familia tensaFamilia tensa La gente te señalaLa gente te señala Sentimientos de ser diferenteSentimientos de ser diferente Dificultades para procesar lo que Dificultades para procesar lo que sucede a tu alrededorsucede a tu alrededor
Integración en la comunidadIntegración en la comunidad Familia fuerte en la que apoyarteFamilia fuerte en la que apoyarte Novio, marido/mujer, compañero/aNovio, marido/mujer, compañero/a AmigosAmigos Compartir casa con la gente que Compartir casa con la gente que hayas elegidohayas elegido Vivir en un ambiente tranquiloVivir en un ambiente tranquilo Abanico de actividades Abanico de actividades interesantes para hacerinteresantes para hacer DineroDinero Libertad para decidir sobre tu vidaLibertad para decidir sobre tu vida OportunidadesOportunidades
Interacción entre diagnósticosInteracción entre diagnósticos
Patología médica desatendida Patología médica desatendida ≠ psicopatología≠ psicopatología
Aislamiento socialAislamiento social
Menor atención psiquiátrica
Mayor psicopatología
Abordaje en urgencias: antes de acudir, Abordaje en urgencias: antes de acudir, recomendaciones para los que consultanrecomendaciones para los que consultan
Llevar informes médicos / psicológicos / Llevar informes médicos / psicológicos / socialessociales
Informar del plan de trabajo si existeInformar del plan de trabajo si existe
Acompañar por cuidadores principales Acompañar por cuidadores principales para informar al médico y tranquilizar al para informar al médico y tranquilizar al pacientepaciente
Abordaje en urgencias: la consulta Abordaje en urgencias: la consulta de urgencias para una PCDIde urgencias para una PCDI
Lugar Lugar inhóspitoinhóspito:: DespersonalizadoDespersonalizado Sin intimidadSin intimidad MasificadoMasificado Abundante en estímulosAbundante en estímulos IncómodoIncómodo Con escasa información sobre lo que sucedeCon escasa información sobre lo que sucede
Estancia del paciente frecuentemente involuntariaEstancia del paciente frecuentemente involuntaria
Sufrimiento del paciente y del acompañanteSufrimiento del paciente y del acompañante
Expectativa de inmediatez vs EsperaExpectativa de inmediatez vs Espera
Tras triage inicial Tras triage inicial atención psiquiátrica diferida atención psiquiátrica diferida
¡¡ALTO ESTRÉS!!
Abordaje en urgencias: recomendaciones Abordaje en urgencias: recomendaciones básicas para los profesionalesbásicas para los profesionales
El objetivo es resolver la crisis y derivar al El objetivo es resolver la crisis y derivar al dispositivo oportunodispositivo oportuno
El diagnóstico definitivo se hará en El diagnóstico definitivo se hará en internamiento o de forma ambulatoriainternamiento o de forma ambulatoria
Si se necesita prescripción o reajuste Si se necesita prescripción o reajuste farmacológico, acompañar de recomendacionesfarmacológico, acompañar de recomendaciones
Evitar en todo caso sobremedicar y la Evitar en todo caso sobremedicar y la polifarmaciapolifarmacia
Abordaje en urgencias: no olvidar Abordaje en urgencias: no olvidar cribaje médicocribaje médico
Evaluar antecedentes orgánicos y su estado Evaluar antecedentes orgánicos y su estado actualactual
Preguntar por tratamiento farmacológico Preguntar por tratamiento farmacológico habitual (efectos secundarios, abstinencia)habitual (efectos secundarios, abstinencia)
Explorar constantes y estado generalExplorar constantes y estado general
Parámetros analíticos (glucemia, estado de Parámetros analíticos (glucemia, estado de hidratación)hidratación)
Abordaje psiquiátrico. Motivos de consulta más Abordaje psiquiátrico. Motivos de consulta más frecuentes en urgencias psiquiátricas para los PCDIfrecuentes en urgencias psiquiátricas para los PCDI
1.1. AgitaciónAgitación2.2. Auto- o heteroagresividadAuto- o heteroagresividad3.3. Trastornos de conductaTrastornos de conducta4.4. Ideas autolíticas. DepresiónIdeas autolíticas. Depresión5.5. Gesto autolíticoGesto autolítico6.6. Síntomas psicóticosSíntomas psicóticos7.7. EstereotipiasEstereotipias8.8. Ansiedad, inquietudAnsiedad, inquietud9.9. OtrosOtros
Abordaje psiquiátrico: consejos prácticos Abordaje psiquiátrico: consejos prácticos
para el ambiente de la entrevistapara el ambiente de la entrevista Buscar la comodidad del usuarioBuscar la comodidad del usuario
Buscar un sitio tranquilo y sin interrupcionesBuscar un sitio tranquilo y sin interrupciones
Pedir ayuda de familiares / cuidadoresPedir ayuda de familiares / cuidadores
Dejar al paciente sus objetos de confianzaDejar al paciente sus objetos de confianza
Actitud respetuosa y cordial, respetar espacio personalActitud respetuosa y cordial, respetar espacio personal
Sensibilidad a mensajes no verbales que puedan Sensibilidad a mensajes no verbales que puedan recordarle experiencias traumáticasrecordarle experiencias traumáticas
Mostrar interés por lo que el paciente lo muestraMostrar interés por lo que el paciente lo muestra
Abordaje psiquiátrico: consejos prácticos Abordaje psiquiátrico: consejos prácticos
para la comunicación en la entrevistapara la comunicación en la entrevista Evitar preguntas directas (respuestas parcas)Evitar preguntas directas (respuestas parcas)
Darle tiempoDarle tiempo
Explicar los procedimientosExplicar los procedimientos
Usar una comunicación efectivaUsar una comunicación efectiva Palabras sencillasPalabras sencillas Usar gestos y dibujosUsar gestos y dibujos Hablar pausado y sin gritarHablar pausado y sin gritar No apabullar con discursosNo apabullar con discursos Reflexionar en voz alta sobre posibles temoresReflexionar en voz alta sobre posibles temores
Abordaje psiquiátrico: tipos de PCDI ante la Abordaje psiquiátrico: tipos de PCDI ante la evaluación psiquiátricaevaluación psiquiátrica
Habilidad verbalHabilidad verbal
AltaAlta BajaBaja
Cociente Cociente intelectualintelectual
>35>35
<35<35
A
C D
B
son los que están más integrados, con menos psicopatología
Las personas situadas en la horquilla son las más difíciles de evaluar
aportan poca información en entrevista, necesitan un “intérprete”. Evaluación conductual
los que más difieren de una exploración psíquica convencional
A
B
D
Abordaje psiquiátrico: problemas en la Abordaje psiquiátrico: problemas en la evaluación psiquiátrica de las PCDIevaluación psiquiátrica de las PCDI
Atribuibles al sujeto / informadorAtribuibles al sujeto / informador
Atribuibles al entrevistadorAtribuibles al entrevistador
Atribuibles al método de evaluaciónAtribuibles al método de evaluación
Atribuibles al sistema diagnósticoAtribuibles al sistema diagnóstico
Abordaje psiquiátrico: contenido de Abordaje psiquiátrico: contenido de la evaluación psiquiátrica urgentela evaluación psiquiátrica urgente
1.1. Función cognitivaFunción cognitiva
2.2. Función adaptativa (nivel de dependencia)Función adaptativa (nivel de dependencia)
3.3. ComunicaciónComunicación
4.4. Funcionamiento social (contacto visual, Funcionamiento social (contacto visual, expresión facial, sociabilidad)expresión facial, sociabilidad)
5.5. Circunstancias residencialesCircunstancias residenciales
6.6. Actividad diariaActividad diaria
Evaluar si su medio y cuidadores entienden lo que Evaluar si su medio y cuidadores entienden lo que le está pasandole está pasando
Diagnóstico de Diagnóstico de patología dualpatología dual(se hará si se da (se hará si se da alguna de estas dosalguna de estas dos circunstancias) circunstancias)
1. Cambio en las conductas durante al menos 1. Cambio en las conductas durante al menos una semanauna semana con con disminución de su nivel de funcionamientodisminución de su nivel de funcionamiento en en dos de las siguientes áreas:dos de las siguientes áreas:
• AutocuidadoAutocuidado• Interés en el trabajo o la escuelaInterés en el trabajo o la escuela• Interés en juegos / ocioInterés en juegos / ocio• Desenvolvimiento socialDesenvolvimiento social• IniciativaIniciativa• Autonomía (necesidad de mayor supervisión)Autonomía (necesidad de mayor supervisión)
oo2. 2. Síntomas psicóticosSíntomas psicóticos un mínimo de un mínimo de 3 días 3 días (difíciles de (difíciles de
identificar si CI < 50)identificar si CI < 50)• DeliriosDelirios• AlucinacionesAlucinaciones• CatatoníaCatatonía• OtrosOtros
Diagnóstico: Diagnóstico: particularidadesparticularidades de algunos de algunos trastornos psiquiátricos en PCDItrastornos psiquiátricos en PCDI
TicsTics Diferenciar de estereotipiasDiferenciar de estereotipias Descartar Gilles de la TouretteDescartar Gilles de la Tourette
HiperactividadHiperactividad Sobre todo en población infantilSobre todo en población infantil Se asocia a daño cerebral constatadoSe asocia a daño cerebral constatado Dificulta aprendizaje e integraciónDificulta aprendizaje e integración Peor respuesta al metilfenidatoPeor respuesta al metilfenidato
Diagnóstico: Diagnóstico: particularidadesparticularidades de algunos de algunos trastornos psiquiátricos en PCDItrastornos psiquiátricos en PCDI
DepresiónDepresión Más frecuente cuanto mayor es el CIMás frecuente cuanto mayor es el CI Polimorfa: inhibición, irritabilidad, agresividad, somatización,…Polimorfa: inhibición, irritabilidad, agresividad, somatización,… Valorar en R.M. grave el cambio en apetito, sueño o conductaValorar en R.M. grave el cambio en apetito, sueño o conducta
AnsiedadAnsiedad Más frecuente cuanto mayor es el CIMás frecuente cuanto mayor es el CI Puede manifestarse como fobias, somatizaciones, miedos, Puede manifestarse como fobias, somatizaciones, miedos,
síntomas obsesivo-compulsivos,…síntomas obsesivo-compulsivos,… Descartar estrés postraumático (maltratos, abusos)Descartar estrés postraumático (maltratos, abusos)
Trastornos de personalidadTrastornos de personalidad
Abuso de sustanciasAbuso de sustancias
Diagnóstico: Diagnóstico: particularidadesparticularidades de algunos de algunos trastornos psiquiátricos en PCDItrastornos psiquiátricos en PCDI
Trastorno bipolarTrastorno bipolar Antecedentes familiaresAntecedentes familiares Componente estacional, hormonalComponente estacional, hormonal Ciclación rápidaCiclación rápida
Esquizofrenia (4% PCDI)Esquizofrenia (4% PCDI) ““Psicosis injertada”Psicosis injertada” Cuadros son más indiferenciados y enmascaradosCuadros son más indiferenciados y enmascarados Delirios compensatorios y puerilesDelirios compensatorios y pueriles Por aquiescencia puede haber una no convicción delirantePor aquiescencia puede haber una no convicción delirante Pero no confundir:Pero no confundir:
• Alucinaciones auditivas con pensamientos primitivosAlucinaciones auditivas con pensamientos primitivos• Delirios megaloides con fantasías desiderativasDelirios megaloides con fantasías desiderativas• Pensamiento fragmentado psicótico por el que se produce en momentos de Pensamiento fragmentado psicótico por el que se produce en momentos de
estrésestrés• Ideas de perjuicio con realidadesIdeas de perjuicio con realidades
Actuación terapéutica.Actuación terapéutica.Agitación / agresividad. Pauta generalAgitación / agresividad. Pauta general
1.1. Manejo de la situación inmediataManejo de la situación inmediata Asegurar la integridad del paciente, cuidadores y evaluadoresAsegurar la integridad del paciente, cuidadores y evaluadores Usar la contención: verbal Usar la contención: verbal farmacológica farmacológica física física
2.2. Valoración orgánicaValoración orgánica
3.3. Cambiar / iniciar medicación. Valorar efectos Cambiar / iniciar medicación. Valorar efectos secundariossecundarios
4.4. Tratar desorden psiquiátricoTratar desorden psiquiátrico Derivación a dispositivo adecuadoDerivación a dispositivo adecuado Dar pautas de manejoDar pautas de manejo Psicoterapia de apoyoPsicoterapia de apoyo Fomentar la integraciónFomentar la integración Aproximación conductista si procedeAproximación conductista si procede Tratamiento farmacológico basal si procedeTratamiento farmacológico basal si procede
Actuación terapéutica.Actuación terapéutica.Agitación / agresividad. Pauta según causaAgitación / agresividad. Pauta según causa
Causa Actuación
Problemas de salud
• Dolor / herida Identificar y tratar
• Enfermedad médica Identificar y tratar
• Efectos secundarios Revisar medicación
• Trastornos dentales Revisión odontológica
Apoyos / expectativas / comunicación
• Apoyos o expectativas inadecuados Ident. necesidades, potenciar soporte
• Dificultad expresión necesidades Enseñar estrategias alternativas
Eventos emocionales (duelo, decepción, adaptación, acoso, etc.)
Identificar estresores, anticiparlos y dar soporte
Trastornos psiquiátricos(manía, esquizofrenia, depresión, trastorno
mental orgánico)
Identificarlos y tratarlos
Trastornos de conductaTrastornos de conducta
Tipos:Tipos: Agresividad verbal / chillidosAgresividad verbal / chillidos Agresividad física / autolesionesAgresividad física / autolesiones Conducta sexual inapropiadaConducta sexual inapropiada Conducta oposicionista / rabietasConducta oposicionista / rabietas Conducta demandanteConducta demandante Hábitos atípicos / excéntricos / repetitivosHábitos atípicos / excéntricos / repetitivos Retraimiento o falta de atenciónRetraimiento o falta de atención
DiagnósticoDiagnóstico La conducta como síntoma.La conducta como síntoma. Alteración no siempre causada por tr. psiquiátricoAlteración no siempre causada por tr. psiquiátrico Es necesario comprenderla en su contextoEs necesario comprenderla en su contexto
Trastornos de conductaTrastornos de conducta
CausasCausas Trastorno médico subyacenteTrastorno médico subyacente Forma de expresión del sujetoForma de expresión del sujeto Fenotipo comportamentalFenotipo comportamental Trastorno psiquiátrico subyacenteTrastorno psiquiátrico subyacente
EvaluaciónEvaluación IndependienteIndependiente ExhaustivaExhaustiva EstandarizadaEstandarizada
Programa de intervenciónPrograma de intervención
Discapacidad intelectual Discapacidad intelectual y urgencias psiquiátricasy urgencias psiquiátricas
Alicia Rodríguez de la NuezAlicia Rodríguez de la NuezPsiquiatraPsiquiatra
UIB Hospital Univ. Insular de GCUIB Hospital Univ. Insular de GC
G R A C I A S
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