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Dirección General de Salud de las PersonasEstrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de
Tuberculosis
CONTROL DE LA TUBERCULOSIS MULTIDROGORRESISTENTE EN EL PERÙ
Dr. César Antonio Bonilla Asalde
BASES METODOLOGICAS E IMPACTO EN EL CONTROL DE LA TB MDR
“Fitness” del agente etiologico
Fenómeno de mutación genética de M.TB
Bacteriológicas
Clínicas
Epidemiológicas
Operacionales
Identificación de probables casos y presentación clínica.
Métodos diagnósticos y terapéuticos.
Epidemiología de TB MDR
Estrategias de intervención
Principios de control
Microorganismo
Individuo
Comunidad
Control
Identificación de áreas de alto riesgo
PUNTO DE EQUILIBRIO O RUPTURA DE BALANCE
DOTS Prevenció
n
DOTS PLUS Tratamiento
Estrategias de Control
M.TB Resistente
M. TB Sensible
TUBERCULOSIS MULTIDROGORRESISTENTE
TBP FP
• Marcador de pobreza.
• Ligado a factores culturales y socioeconómicos.
• No aplicación de medidas sanitarias.
TB MDR
•Amenaza a DOTS.
• Estrategia de control mas compleja.
ENFOQUE DE RIESGOIMPACTO
EPIDEMIOLOGICOINTERVENCION
INTEGRACION DE ESTRATEGIAS DE CONTROL
Fracasos
Terapéuticos
DOTS
1. Compromiso político.
2. Detección de casos.
3. Terapéutica normalizada.
4. Abastecimiento de insumos.
5. Registro y notificación de casos.
DOTS PLUS
1. Compromiso Institucional.
2. Inversión.
3. Coordinación.
4. Apoyo de Laboratorio.
5. Estrategia terapéutica.
6. Sistema de información y gestión de datos.
7. Supervisión y monitoreo de pacientes.
GENESIS
Error humanoMalos
tratamientos
Quimioterapia
inadecuada
• Tratamiento inadecuado• Paciente No informado• No DOT
Logística deficiente
RESISTENCIA ADQUIRIDARESISTENCIA PRIMARIA
Responsabilidad Medica
Responsabilidad del Sistema de salud y PCT
ESTRATEGIA DE INTERVENCION
DOTS
DOTS
PLUS
Prevención
Tratamiento
TUBERCULOSIS MULTIDROGORRESISTENTE
TENDENCIAS EPIDEMIOLOGICAS DE UN ESCENARIO CON BUEN CONTROL DE TUBERCULOSIS
Blower SM, Gerberding JL. Understanding, predicting and controlling the emergence of drug resistant tuberculosis: a theoretical framework. J Mol Med 1998;76:624-636
UN MODELO TEORICO DE DINAMICA DE TRANSMISION DE TUBERCULOSIS
SENSIBLE Y RESISTENTE
Blower SM, Gerberding JL. Understanding, predicting and controlling the emergence of drug resistant tuberculosis: a theoretical framework. J Mol Med 1998;76:624-636
ENFOQUE DE TB MDR DENTRO DE PLANES DE UN PROGRAMA DE
CONTROL
Eficiencia en la aplicación de la estrategia DOTS.
Estrategia de control de tuberculosis, integrada al sistema de salud.
Población con acceso a los servicios de salud.
Alianzas estratégicas.
Participación de la comunidad.
ENFOQUE DE TB MDR DENTRO DE PLANES DE UN PROGRAMA DE
CONTROL
Arsenal terapéutico adecuado.
Pruebas diagnosticas rápidas a bajo costo y accesibles.
Soporte organizacional :
• DOT que evite irregularidad y abandono.
• Monitoreo y seguimiento clinico permanente.
• Manejo de RAFA.
• Intervenciones complementarias.
ESTRATEGIA PARA EL MANEJO CLINICO DE LA TB MDR
Dos grandes áreas de acción :
Evitar la génesis = Prevención : DOTS. Vacunación, Quimioprofilaxis ( ? ).
Manejo de casos ya producidos : DOTS PLUS Detección precoz. Confirmar MDR por test de sensibilidad.
Administrar retratamientos.
.
Región
CuradosFallecido
sFracas
osAbandono
sTransferido
s
Nº % Nº % Nº % Nº % Nº %
Korea 20 56 1 3 11 31 0 0 4 11
Perú 13 54 4 17 6 25 0 0 0 0
Hong Kong 41 59 6 9 3 4 5 7 14 20
Ivanovo Oblast 1 6 4 22 8 44 3 17 1 6
Republica Dominicana 5 26 1 5 3 16 4 21 1 5
Italia 6 35 0 0 8 47 2 12 0 0
Total 86 47 16 9 39 21 14 7 20 11
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO DE CASOS NUEVOS CON ESQUEMAS DE CORTA DURACÒN DE
ACUERDO A LA MDR INICIAL
Espinal M, et al . JAMA 2000
The WHO/IUATLD 1997 *The WHO/IUATLD 2000 **
VIGILANCIA DE RESISTENCIA A MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN PERU
Resistencia
1995-1996* 1999**
% %
Resistencia Primaria 15,4 17,8
MDR Primaria 2,5 3,0
Resistencia Adquirida 36,0 23,5
MDR Adquirida 15,7 12,3
FENOMENO DE AMPLIFICACION DE LA RESISTENCIA POR EL DOTS
Quy HT, et al . Int J Tuberc Lung Dis 2003
• N=2901
•De 40 casos de fracaso 17 eran MDR al ingreso.
•15 presentaron MDR adquirida.
•De 39 casos de recaída y 143 controles ninguno presento MDR primaria.
CONDICION DE EGRESO DEL ESTUDIO DE COHORTE DE TRATAMIENTO: ESQUEMA 2
REFORZADO (3HRZES/5H2R2E2S2)PARA FRACASOS A ESQUEMA I PERÙ. SEGUNDO SEMESTRE 1998
Condición de Egreso Nº %
Total de casos ingresados 174100
1. Curados* 8046,0
2. Abandonos 1307,5
3. Transferencias sin confirmar 000,0
4. Fracasos 6939,7
5. Fallecidos 1206,9
*Curados c/confirmación BK(-) al alta 7796,3
*Asintomáticos s/confirmación BK 303,7
MINSA: Tuberculosis en el Perú. Informe 1999.
COHORTE DE RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO PARA TB MDR FRACASO AL ESQUEMA UNO
01 ENERO 2001 AL 30 DE DICIEMBRE 2003
40.9
20.4
9.5
27.7
1.5
Curados
Abandonos
Fallecidos
Fracasos
TSC
• Tasa de curación en
40%
• Aprox. 3% de fracasos
a esquema primario TB
MDR
•Capacitación
•Supervisión y
asistencia técnica
•Nueva norma técnica
para manejo de TB
MDR
A partir del 2005 se
espera eficacia de
esquema de Tto. para
TB MDR superior a
75%.
Disminución
progresiva de TB MDR
en el próximo
quinquenio
Fuente: DGSP-Informes operacionales de la ESNPyCTB
RESULTADOS
(Proyección)
ACTIVIDADES
SITUACION ACTUAL
DESARROLLO DE ESTRATEGIAS CLINICAS EN EL TRATAMIENTO DE TB
MDR
Régimen Empírico(Estandarizado)
Régimen basado en
Prueba de Sensibilidad
(Individualizado)
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1 2 3 42001 2002 2003 2004
INGRESO POR AÑOS A RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO 2,001 – 2,004
773
9831017
1235
Fuente: DGSP-Informes operacionales de la ESNPyCTB
Mejora de la oportunidad de ingreso a tratamiento
ANALISIS DE COHORTE DE RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO 2,000 – 2,0004
INGRESOS POR EDADAgosto 2,004
Fuente: Base de datos Unidad Tecnica TB-MDR
Elaboración: Unidad Tecnica TB-MDR
Evaluación del médico tratante hasta la interconsulta con el médico consultor
Evaluación del médico consultor hasta la entrega del expediente a la DISA
De la presentación del expediente de la DISA al CERI
De la Evaluación del CERI hasta el inicio del tratamiento Estandarizado
Desde la Evaluación del expediente en el CERI a su presentación al CERN
De la Evaluación del CERN al inicio del tratamiento Empírico
CONTROLANDO EL TIEMPO DE LOS PROCESOS
Tiempo Ideal 72 Hs2 semanas
Tiempo Ideal 5 días
Tiempo Ideal 72 Hs
Tiempo Ideal 5 días
Tiempo Ideal 5 días
Tiempo Ideal 5 días
Meta: Tiempo para el inicio del tratamiento desde la Evaluación del medico tratante, 3 semanas 5 días.
2 semanas
Tiempo Real 3 semanas
Tiempo Real 4 semanas
Tiempo Real 4 semanas
Tiempo Real 3 semanas
Tiempo Real 4 semanas
Tiempo Real 8 semanas
Logro: Tiempo para el inicio del tratamiento desde la Evaluación del medico tratante, 13 semanas.
Real: Tiempo para el inicio del tratamiento desde la Evaluación del medico tratante, 25 semanas.
3 semanas
1 semana
2 semanas
1 semana
6 meses2 meses
TIEMPOS DE DEMORA PARA LA PRUEBA DE SENSIBILIDAD (Días)
1 Entre la solicitud y la recolecciòn del esputo 0 0
2 Entre la recolecciòn y la recepciòn por el laboratorio local 0 0
3 Entre la recepciòn y la realizaciòn de la baciloscopia 0 0
4 Entre la realizaciòn y el resultado de la baciloscopìa 1 1
5 Entre el resultado BK y el envio para cultivo 3 3
6 Entre el envio para cultivo y la fecha recepciòn por Laboratorio de la DISA 1 1
7
Entre la fecha recepciòn por Laboratorio de la DISA (LD) y la fecha de siembra 15 3
8 Entre la fecha de siembra y la primera lectura 14 14
9 Entre la primera lectura y la emisiòn de resultado cultivo 42 42
11
Entre la fecha de envio de cultivo para Pba.sensibilidad y la fecha de recepciòn en INS 8 3
12
Entre la fecha de inicio del proceso de Prueba sensibilidad (PS) y el resultado de la PS en el INS 79 42
13
Entre la fecha de resultado PS y la fecha de recepciòn del resultado PS en DISA 14 1
14 Entre la fecha recepciòn PS en DISA y la recepciòn del resultado PS en el CS 20 3
15
Entre la fecha de recepciòn del resultado PS en el CS y la fecha de inicio de tto. 55 3
TOTAL (DIAS) 252 116Tiempo de Demora actual
Meta
Descentralizar Laboratorios de
PS
Intervención
Incrementar número de consultores
Utilizar correo
electrónico
Establecer días fijos de entrega de resultados
MEDIDAS DE INTERVENCIÒN PARA DISMINUIR TIEMPOS DE DEMORA PARA EL INICIO DE TRATAMIENTO
1. Descentralizar prueba de sensibilidad convencional de primera linea a laboratorios regionales:
15 de enero 2005 Laboratorio Referencial Lima Ciudad
01 de Febrero 2005
• Laboratorio Referencial Lima Norte.
• Laboratorio Referencial Arequipa
• Laboratorio referencial Lambayeque
30 de Mayo 2005• Laboratorio Referencial Lima Este
• Laboratorio Referencial Lima Sur.
• Laboratorio Referencial Callao30 de Junio 2005
MEDIDAS DE INTERVENCIÒN PARA DISMINUIR TIEMPOS DE DEMORA PARA EL INICIO DE TRATAMIENTO
2. Implementar prueba de sensibilidad rapida (Griess) en Laboratorios de Hospitales de las DISAs que han comenzado a realizar Pruebas de sensibilidad convencional de primera linea
Lo que permitirá en 3 semanas tener resultado de sensibilidad, acortando sustancialmente el tiempo para el ingreso de pacientes.
Se estima que el Hospital Nacional 2 de Mayo y el Hospital Sergio Bernales iniciarían en Junio del presente año.
MEDIDAS DE INTERVENCIÒN PARA DISMINUIR TIEMPOS DE DEMORA PARA EL INICIO DE TRATAMIENTO
3. Incrementar el numero de medicos consultores intermedios que evalùan los casos de TB MDR para inicio de tratamiento individualizado
DISA Hasta Agosto 2004
Setiembre 2004
Marzo 2005
Lima Norte 4 9 12
Lima Sur 2 4 6
Lima Este 2 4 6
Lima Ciudad 2 3 6
Callao 2 5 7
Arequipa 2 2 3
La Libertad 3 3 4
Lambayeque 1 2 3
Ica 1 1 2
Ancash 2 2 3
Piura 0 2 3
Junin 0 2 3
TOTAL 21 40 58
PIURA
LAMBAYEQUE
LIMA ESTE
AREQUIPA
4. Atencion de pacientes con TB MDR procedentes de regiones donde no se ha implementado DOTS plus TUMBES, SULLANA
TACNA, MOQUEGUA, MADRE DE DIOS, PUNO, CUZCO
LORETO, UCAYALI
AYACUCHO, APURIMAC I Y II
CAJAMARCA I, II (CHOTA), III (CUTERVO),JAEN, BAGUA y SAN
MARTIN, AMAZONAS
JUNIN
ICA
HUANUCO, HUANCAVELICA, CERRO DE PASCO
MEDIDAS DE INTERVENCIÒN PARA DISMINUIR TIEMPOS DE DEMORA PARA EL INICIO DE TRATAMIENTO
CALLAO
LIMA CIUDAD
LIMA NORTE
LIMA SUR
ANCASH
LA LIBERTAD
Aceleramiento de los procesos en el Tiempo de Demora se lograra con:
• Capacitación.
• Supervisión y monitoreo.
• UT TB MDR vigilante y analítica.
• Descentralización de pruebas de sensibilidad.
• Apoyo técnico y utilización de medios de difusión.
Esquema Estandarizado
Antiguo
(K-Cx-Eth-Z-E)
Fracaso a Esquema
Esquema
Individualizado
10-20% de Casos
(Sensibles a Z y/o E)
Esquema diseñado: Incluye
Cs si es resistente a uno de ellos
60-70 % de Casos(Resistentes a Z y E)Esquema diseñado:Se incluye Cs-PAS
10-20% de Casos(Resistentes a K y/o Cx y/o Eth)
Esquema diseñado:Se incluye Cm y/o Mx y/o Am/Cl y/o Cl
MODELO DE TRATAMIENTO ESTANDARIZADO
MODELO DE TRATAMIENTO
INDIVIDUALIZADO
Prueba de Sensibilidad
Esquema
Individualizado
60-70% de Casos
(Sensibles a Z y/o E)
Esquema diseñado:
Se retira Cs y/o PAS
10-20% de Casos(Resistentes a Z y E)
Esquema diseñado:Se retira Z y E
10-20% de Casos(Resistentes a K y/o Cx y/o Eth)
Esquema diseñado: IncluirCm y/o Mx y/o Am/Cl y/o Cl
FORMA PARTE DE ESQUEMAS DE TRATAMIENTO QUE PROPORCIONA SES
(Am/Cl y Cl no tienen aprobaciòn por GLC)
Esquema Estandarizado Nuevo
(K-Cx-Cs-Eth-PAS-Z-E)
529 Esquemas MINSA
971 Esquemas
FG
MODELO DE TRATAMIENTO DE TB MDR: ESTANDARIZADO SEGUIDO
DE INDIVIDUALIZADO
Programación
1500 Esquemas Estandarizados
Programación
1036 Esquemas Individualizados
423 Esquemas (80%)
777 Esquemas (80%)
311 Esquemas
MINSA
725 Esquemas
FG
MUCHAS GRACIAS
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