diarrea diapos
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Fisiología del Sistema Gastrointestinal
Las principales funciones del sistema digestivo son:
Digerir alimentosAbsorber las moléculas nutritivas hacia el torrente sanguíneo
Motilidad
Secreción
digestiónAbsorción
Fisiología del Sistema Gastrointestinal
Secreciones gastrointestinalesSecreciones gastrointestinales••Saliva Saliva 1L1L••Jugo GJugo Gáástricostrico 2L2L••BilisBilis 1L1L••Jugo PancreJugo Pancreááticotico 2L2L••Jugo Gastrointestinal 1LJugo Gastrointestinal 1L
7 L
Dieta 2L
9 L
AbsorciAbsorcióónnYeyunoYeyuno 33--5 L5 LIleonIleon 22--4 L4 LColon Colon 11--2 L2 L
HecesHeces100100--200 ml200 ml
Fisiología del aparato digestivo
La absorción de agua se asocia de forma activa y pasiva a la absorción de Na+ y nutrientes
Intestino delgado
Intestino delgadoNa/K
ATPasaGlu gluNa
Na/GluActivo
Na/ClPasivo
Fisiología del aparato digestivo
Los mecanismos que se han descrito para explicar la absorción de Na+ en el intestino delgado son:
Directamente como ión por difusión electrogénicaUnida al ión cloroMediante el intercambio con el ión hidrogenoUnido a sustancias orgánicas como glucosa o ciertos aminoácidos
Fisiología del aparato digestivo
Movimiento de agua a través del epitelio es secundario al movimiento de electrolitos (Na+), manteniéndose el equilibrio electroquímico de los compartimentos
H2O
Na
Fisiología del aparato digestivo
Control intracelular de la secreción:
Cambio de lapermeabilidad
•Nucleótidos cíclicos enterocitarios •(AMPc y GMPc).
•Sistema endógeno de producciónde prostaglandinas (PGs).
•Calcio intracelular.
Fisiología del aparato digestivo
Agentes que aumentan la absorción intestinal e inhiben la secreción:
Nutrientes: Glucosa, Aminoácidos, PéptidosÁcidos grasos volátiles (colon)
Neurotransmisores o neuromodulares:Neuropéptido YNoradrenalinaDopaminaSomatostatinaEncefalinas
Fisiología del aparato digestivo
Agentes que disminuyen la absorción y estimulan la secreción:
Toxinas bacterianasToxina del Vibrión coléricoToxinas de Escherichia coli
Contenidos del lumen intestinalÁcidos biliaresAcidos grasos de cadena larga (colon)
Neurotransmisores o neuromoduladores•Acetilcolina
•Prostaglandinas• Leucotrienos• Serotonina•.Histamina
Fisiología del aparato digestivo
En el íleon terminal el Na+ se cotransporta junto a las sales biliaresEn el colon el Na+ se absorbe a través de canales específicos Existe un cotransporte Na+-Cl- que permite la entrada de estos iones a la célula intercambiándolos por H+ y HCO3-
También existen mecanismos de absorción para Ca+ regulados mediante vit D , H. paratiroidea, calcitonina, y proteínas cotranportadoras de Ca+
El desplazamiento de potasio en todas las regiones del intestino es pasivo, en respuesta a los gradientes electroquímicos
Fisiología del aparato digestivo
Epitelio relativamente impermeable
Canal de absorción de Na+ (activo)
Eficiente mecanismo de absorción H2O (2º)
Mecanismo secretor activo de K+
Cationes divalentes (Mg+2 y Ca+2) están en altas concentracionesCapacidad absortiva máxima del colon: 4-5 Lt.
Colon
Definición
Alteración de la función intestinal, caracterizada por la evacuación de más de 200 gr.(>10g/kg/24h) de heces por día, de consistencialíquida o semiformada y por una mayor frecuencia de las deposiciones
Definición ClínicaDeposiciones de consistencia disminuidaAumento de la frecuencia (generalmente ≥ 3 veces/día)
Puede asociarse a evidencias de lesión estructural intestinal (sangre, pus, dolor abdominal constante)
Clasificación
Diarrea aguda: duración menor a 14 días (su duración habitual es de 4-5 días)Diarrea prolongada: duración mayor de 14 días y menor de un mesDiarrea crónica: duración mayor de un mes
Fisiopatología de la diarrea
¿Qué necesitamos para no tener diarrea ?
Absorción Adecuada
Secreción Adecuada
Motilidad Adecuada
Indemnidad de la Mucosa
Fisiopatología de la diarrea osmótica
Presencia luminal de sustancias con capacidad osmótica (malabsortivas)
Diluye los iones inorgánicos en el lumen (Na+ y K+)
H2O luminal
•Disminuye la osmolaridad intraluminal
intracelular
extracelular
GAP osmótico fecal : 290 - 2 (Na+ + K+) fecal
Aumentado > 100 (Na fecal < 60)
Fisiopatología de la diarrea osmótica
Causas:Exógenos
Laxantes (Mg+2, lactulosa, PEG)Antiácidos (Mg+2 )Alimentos (sorbitol, manitol, etc)Medicamentos (colchicina, colestiramina, neomicina)
EndógenosEnfermedades malabsortivas (congénitas o adquiridas)
HIDRATOS DE CARBONO (osmoles activos)
Ayuno : cede la diarreaDiarreas acuosas (lientéricas o esteatorreicas)
Fisiopatología de la diarrea osmótica
Características:Cesa con el ayuno o cuando se suspende la ingesta del soluto no absorbibleVolumen de las heces es generalmente < 1lt díaGAP fecal = > 175 mosmol/kgpH fecal < 5tendencia a la hipernatremia
Fisiopatología de la diarrea secretora
Se produce por una inhibición de la absorción o por un estímulo de la secreción intestinal de líquidos y electrolitos
AMPc
Na Cl
Cl- HCO3
estímulo
Fisiopatología de la diarrea secretora
Mecanismos de secreción:Estímulo secretor al enterocito (secretagogo)
Luminal (enterotoxina)Local Sistémica
↑ AMPc intracelular del enterocitoAbertura de canales de cloroSecreción de H20 hacia el lumenInhibición de la absorción
Estímulo a las celulas enterocromafinesQuimiosensiblesMecanosensibles
Secreción de sustancias neuroendocrinas.Hormonas
Enterocito
Secreción
CélulaEnterocromafin
Sistema Nervioso Entérico
Abertura de canales de Cl
↑ GMPc↑ Ca+2
Fisiopatología de la diarrea secretora
Fisiopatología de la diarrea secretora
Causas según mecanismo fisiopatológico:Mediados por ↑ AMP cíclico (la mayoría)
Enterotoxinas bacterianasÁcidos orgánicos (OH)ProstaglandinasMedicamentosVIP
Mediado por sustancias neuroendocrinasSerotonina, glucagón, secretina, CCK, laxantes, etc.
DesconocidosAdenoma velloso, medicamentos, enf. congénita
Fisiopatología de la diarrea secretora
Según el tipo de agente clínico:Exógenas
Laxantes (fenolftaleínas, antraquinonas, etc)Medicamentos (Diuréticos, colinérgicos,etc)Toxicos (Arsénico, OH, mariscos, café, hongos)Toxinas ingeridas (staphylococcus aureus, etc)Alergia intestinal sin inflamación
EndógenasEnterotoxinas bacterianas (V cholerae, E Coli )Laxantes endógenos (acidos-hidroxilados)Tumores productores de hormonasCongénitas
Acción Secretora de la
Toxina Colérica
Tomado de N Engl J Med 1996; 334:1106-1115, Apr 25, 1996.
Review Articles
Fisiopatología de la diarrea secretora
Características clínicas diarrea secretora:Heces voluminosas >1 L díaGAP fecal < 50 mosmol/kgDiarrea persistente tras un ayuno de 48 –72 hrs.
Fisiopatología de la diarrea Inflamatoria
Se caracteriza por la exudación de moco sangre y proteínas procedentes de una mucosa intestinal inflamada
Daño del enterocito
Respuesta inflamatoria
humoral
celular
fagocítica
Fisiopatología de la diarrea Inflamatoria
↑ secreción intestinal ↑ motilidadDaño al epitelio (enterocitos)
Alteración de la permeabilidadIntestino delgado
Atrofia vellositaria e hiperplasia de las criptasMenor cantidad de disacaridasasMenor cantidad de proteasas epiteliales ↓transportadores de absorción de NaClMantiene la capacidad de secretar Cl- y HCO3-
ColonCriptas regenerativas irregulares e hiperplásticas
Fisiopatología de la diarrea Inflamatoria
Causas:Infecciosas
Invasoras (bacterias, virus, parásitos)Producción de citotoxinas (bacterias, virus)
Inflamatorias (autoinmunes)TóxicasVascularesIdiopáticas
Fisiopatología de la diarrea Motora
Se produce por alteraciones en la motilidad intestinal
Peristaltismointestinal
Tiempo decontacto
Epitelio - contenido
Excesivo aporteH2O Colon
Saturación de la absorcióndiarrea
Fisiopatología de la diarrea Motora Aumento de la Actividad
Motilidad
Sobrecrecimientobacteriano
Diarrea
Fisiopatología de la diarrea Motora Disminución de la Actividad
Motilidad
Fisiopatología de la diarrea Motora
Causas:Hiperperistaltismo:
Sd de intestino irritable, DM, hipertiroidismo, carcinoma medular de tiroides, malabsorción de ácidos biliares
Hipoperistaltismo:Esclerodermia, DM, pseudoobstrucción intestinal
Tratamiento de la Diarrea
Objetivos:Evitar (o tratar) la deshidrataciónMantener el estado nutricionalFomentar la recuperación espontánea del intestino
Terapia de Rehidratación Oral
La base fisiológica de la hidratación oral es el transporte acoplado de sodio y nutrientes (glucosa, galactosa, aminoácidos, dipéptidos y tripéptidos) a través de la membrana del borde en cepillo del enterocito, gracias a proteínas cotransportadoras.
Ocurre por varios mecanismos:% Relativo para Alanina
T. activo Na+ dependiente 75%T. facilitado Na+ independ. 20%Difusión pasiva < 5%
AminoácidosLUMENLUMENINTESTINALINTESTINAL
ENTEROCITOENTEROCITO
SANGRE SANGRE PORTALPORTAL
NaNa++
NaNa++ KK++Aminoácidos
NaNa++
AminoAminoáácidoscidos
Aminoácidos
AminoAminoáácidoscidos
KK++
AminoAminoáácidoscidos
Transporte instestinal de aminoácidos
Aminoácidos y Maltodextrinas: sustratos orgánicos de las SHO
Los aminoácidos neutros, los dipéptidos y tripéptidos son sustratos que comparten la misma base fisiológica de la glucosa: transporte acoplado de Na+ y sustratoLos Aa estudiados: glicina, alanina y glutaminaLas maltodextrinas, polímetros de glucosa, producen baja osmolaridad antes de su desdoblamientoSon digeridas por la sacarasa-isomaltasa y la glucoamilasa
Soluciones con cereales
Tradicionalmente, se han utilizado bebidas basadas en arroz para suministrar a los niños con diarreaArroz: 70% de almidón, 7.1% de proteínasLa hidrólisis del almidón:
amilosa y amilopectina Maltodextrinas GLUCOSA
Soluciones con cereales
La hidrólisis de las proteínas:
Proteínas Dipéptidos(glicil-glicina)
Aminoácidos
Estos favorecen la absorción de Na+ y aguaAdemás, contiene una molécula de 1,5 kDa que inhibe la secreción de cloruro a nivel de las criptas de Lieberkum
Soluciones con cereales
Además, ayuda en la reabsorción de una parte de los elementos secretados por el intestino disminuyendo el gasto fecal
Los estudios permitieron concluir:En adultos con diarrea colérica, el gasto fecal se redujo en un 35%En niños con cólera, la reducción fue de un 32%En niños con diarrea no cólerica, fue solo de un18%
Soluciones electrolíticas de baja osmolaridad
La solución estándar (331 mOsm/l), posee concentración elevada de Na+, que en el manejo de la diarrea no secretora, existe el riesgo de producir hipernatremia
SHO-R contienen 60 mmol/l de Na+ y osmolaridad total de 200 a 240 mOsm/l
Disminuyen de manera significativa el gasto fecal y duración de la diarrea
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